CELSIA TOLIMA

CÓDIGO: SCL-F-002

VERSIÓN: 1
Solicitud para Servicio de Energía Eléctrica
PÁGINA: 1 de 1

DATOS DEL SOLICITANTE FECHA 25

Día 11
Mes 2020
Año

Nombre: arnulf veradiaz Cédula: 1121959047

E-Mail: arnulfvaradiaz@gmail.com Teléfono: 3115444402
Propietario Representante legal Arrendatario Poseedor

DATOS DEL INGENIERO / TÉCNICO ELECTRICISTA

Nombre: fernado satoque Cédula: 111233

Teléfono: 3558889999 Matrícula profesional: 11111777
CARACTERISITICAS DEL SERVICIO
VOLTAJE
RED x 1*120V RED 2*120/208V
MONOFÁSICA 2*120/240V TRIFÁSICA 3*120/208V
DATOS DEL PREDIO
Dirección: carrera 48 sur numero 23-05 Barrio: montecarlos
Municipio: meta Número catastral: 44444
Estrato: 2 Área: Urbana / Rural 8
Uso del servicio: Residencial XX Comercial Industrial Oficial
Código de factura vecino cercano____________________
DDDDDDD

AUTORIZACIÓN PARA EL USO DE DATOS PERSONALES AUTORIZACIÓN ENVÍO DE FACTURA DIGITAL

Yo____________________________________, Identificado como aparece El propietario/solicitante, autoriza el envío periódico de la factura de

al pie de mi firma: ¡. me adhiero al Contrato de Condiciones Uniformes, ¡¡ venta de energía al correo electrónico registrado en el presente
Otorgo mi consentimiento expreso para que CELSIA traslade la información formato. En caso de cambio o actualización del correo electrónico,
crediticia a un banco de datos en caso de incumplimiento del Contrato, ¡¡¡. el propietario/solicitante deberá informarlo a CELSIA
Autorizo a Celsia, a utilizar los datos que me pertenecen y reposan en su AUTORIZA: SI ____
X NO ____
base de datos con fines comerciales asociados a la prestación del servicio
(Ley 1581 de 2012 y el Decreto Reglamentario No. 1377 de 2013)

Requisitos
1. Certificado de estrato en original no mayor a sesenta (60) días o certificación electrónica, expedidos por planeación
municipal o quien haga sus veces, incluir el número predial catastral o código catastral.
2. Presentación cédula de ciudadanía para persona natural o certificado de existencia y representación legal para
persona jurídica.
3. Declaración de cumplimiento instalaciones eléctricas RETIE Para cargas menores a 7 kVA, emitida por el ingeniero o
técnico electricista.
4. Protocolo de calibración del medidor, no mayor a doce (12) meses.

5. Certificado de conformidad del medidor.

Observación:

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Firma Solicitante______________________________
JOSE ARNULFO LOZAN O Éste formulario NO TIENE NINGUN COSTO.

REPRESENTANTE LEGAL