Departamento de Emergencias

Manejo de la Toxicidad de Bloqueadores de Canales de Calcio, Beta Bloqueadores y

Digoxina
Resumen
Aunque es relativamente infrecuente, una sobredosis de bloqueadores de canales de
calcio, beta bloqueadores o digoxina tiene una morbilidad y mortalidad significativas, y su
manejo puede ser complejo. La toxicidad de la digoxina puede presentarse como una
sobredosis aguda o como toxicidad crónica mientras un paciente está en dosis
terapéuticas, lo que tiene implicaciones para el diagnóstico y el manejo. Si bien la
presentación clínica específica del paciente puede depender de factores como el momento
de la exposición y el tipo de agente ingerido, el diagnóstico diferencial del paciente
bradicárdico e hipotensivo es estrecho, y se debe considerar la toxicidad de estos agentes.
Esta revisión proporciona una descripción basada en evidencia del manejo en el
departamento de emergencias de una sobredosis de bloqueadores de canales de calcio,
sobredosis de beta bloqueadores y toxicidad de la digoxina.

Presentación de Casos
Caso 1 Un hombre de 44 años con antecedentes de fibrilación auricular y trastorno
depresivo mayor llega al servicio de urgencias (ED, por sus siglas en inglés) a través de los
servicios médicos de emergencia después de colapsar en su casa. Sus signos vitales
iniciales son: presión arterial, 92/40 mm Hg; frecuencia cardíaca, 41 latidos por minuto;
frecuencia respiratoria, 14 respiraciones por minuto; y glucosa en sangre capilar, 112
mg/dL. El paciente es llevado a la sala de reanimación, donde se inicia una reanimación
con líquidos. Los proveedores de servicios médicos de emergencia informaron que
encontraron un frasco de pastillas vacío cerca del lugar donde encontraron al paciente,
pero no lo trajeron consigo. Después de enviar a la policía a la casa del paciente para
recuperar el frasco, obtiene una historia del paciente. Él dice que ha dejado de tomar
cualquier antidepresivo y que ha estado tomando metoprolol para controlar la frecuencia
cardíaca de su fibrilación auricular. Después de completar su evaluación primaria y
administrar un litro de solución salina normal, encuentra que la puntuación de GCS del
paciente es de 8, su frecuencia cardíaca es de 38 latidos por minuto y su presión arterial es
de 84/32 mm Hg. Cuando la enfermera le informa que ya no puede sentir un pulso
carotídeo, comienza a preguntarse: ¿Podría tratarse de una sobredosis? ¿Qué
medicamentos pueden causar un paro cardíaco bradicárdico?... Y qué tan fiable fue este
paciente al informar su historial médico.
En ese momento, una mujer de 83 años con debilidad generalizada y antecedentes de
insuficiencia cardíaca es llevada al ED por su hija. Sus signos vitales muestran una
bradicardia sinusal de 33 latidos por minuto y una presión arterial de 94/52 mm Hg.
Descubre que recientemente comenzó a tomar un inhibidor de la enzima convertidora de
angiotensina (ACE) y que su depuración de creatinina basal ha disminuido
significativamente. También se entera de que está tomando digoxina para la insuficiencia
cardíaca, por lo que ordena un nivel de digoxina. Mientras espera los resultados, piensa si
la presentación clínica de esta paciente es una indicación aguda para el tratamiento con
anticuerpos anti-digoxina y, en caso afirmativo, cuáles son las indicaciones. También
comienza a preguntarse cuál podría ser el factor precipitante de la toxicidad por digoxina
en esta paciente.
Más tarde, una mujer de 32 años es llevada al ED por los servicios médicos de emergencia
después de que su novio la encontrara inclinada en una silla. Él afirma que estaban
discutiendo la noche anterior y que ella estaba muy angustiada. El novio proporciona una
historia médica significativa de migrañas y sabe que ella está tomando verapamilo para lo
mismo. Su glucosa en sangre capilar es normal y tiene una frecuencia cardíaca de 28
latidos por minuto y una presión arterial de 74/36 mm Hg. Considera cuál sería el mejor
paso inicial en el manejo de esta paciente. ¿Existe un papel para la descontaminación
gastrointestinal? ¿Y qué hay de la hemodiálisis?

Introducción
La prevalencia de enfermedades cardiovasculares está en aumento, debido al
envejecimiento de la población, siendo los medicamentos cardiovasculares (especialmente
los bloqueadores de canales de calcio y los beta bloqueadores) algunos de los agentes
terapéuticos más recetados en el mercado. Como resultado del creciente uso y
disponibilidad de medicamentos cardiovasculares, ha habido un aumento en el número de
exposiciones tóxicas. El informe anual de 2011 de la Asociación Americana de Centros de
Control de Envenenamientos encontró que los medicamentos cardiovasculares
representaron 102,766 exposiciones (el 3.74% de todas las exposiciones reportadas) y casi
el 11% de las fatalidades. Esto representó un aumento de 4,795 exposiciones en
comparación con las tasas informadas en 2010. De entre los agentes cardiovasculares, los
bloqueadores de canales de calcio fueron los más implicados en exposiciones fatales, con
un total de 11,764 exposiciones reportadas y 26 muertes. La exposición a los beta
bloqueadores ocurrió en 23,902 casos, con 9 muertes. La exposición a la digoxina se
informó en 2,513 pacientes, con 27 muertes. (Cabe señalar que el número de exposiciones
a agentes cardiovasculares incluyó a 569 personas expuestas a glucósidos cardíacos de
origen vegetal).
Un estudio de 2007 en los Países Bajos con 1,286 pacientes mostró que, durante un
período de 4 años, la incidencia de pacientes con toxicidad por digoxina que requirieron
hospitalización fue del 0.04%, lo que es relativamente bajo en comparación con estudios
anteriores. La experiencia es similar en América del Norte, donde en la década de 1980 se
descubrió que no solo las recetas de digoxina estaban disminuyendo debido a la
producción de nuevos medicamentos, sino que la monitorización de seguridad había
mejorado, lo que llevó a menos exposiciones tóxicas. Este mismo hallazgo se reprodujo en
un estudio de 2008 de Haynes y otros, que analizó datos del Reino Unido y Estados
Unidos.
La identificación y el tratamiento de pacientes que muestran efectos tóxicos de estos
agentes pueden ser complejos debido a la llegada de nuevas modalidades de tratamiento
y controversias en otros casos. Los protocolos estándar de Soporte Avanzado de Vida
Cardiovascular (ACLS, por sus siglas en inglés) utilizados para la reanimación de pacientes
en paro cardíaco pueden ser insuficientes debido a los cambios fisiológicos complejos que
ocurren con la intoxicación por estos agentes, y a menudo se requieren tratamientos
especializados. Este número de la revista "Emergency Medicine Practice" presenta la
evidencia actual sobre el diagnóstico y el manejo de las toxicidades por bloqueadores de
canales de calcio, beta bloqueadores y digoxina, siguiendo las mejores prácticas
disponibles.
Evaluación Crítica de la Literatura
Se llevó a cabo una búsqueda de la literatura desde 1990 hasta 2013 en PubMed y Ovid
MEDLINE® utilizando los términos de búsqueda "toxicidad/intoxicación por beta
bloqueadores", "toxicidad/intoxicación por bloqueadores de canales de calcio",
"toxicidad/intoxicación por digitálicos" y "toxicidad/intoxicación por digoxina". También se
realizó una búsqueda en la Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas. A pesar de
encontrar más de 1000 documentos, solo se incluyeron 136 de calidad suficiente en esta
revisión. En un esfuerzo por proporcionar las recomendaciones más actualizadas, la
mayoría de los estudios realizados antes de 1990 se excluyeron. Se intentó utilizar
literatura que involucrara a pacientes humanos en lugar de modelos animales. La mayor
parte de la evidencia en la literatura de toxicología se basa en casos o revisiones
retrospectivas. Llevar a cabo estudios aleatorios de alta calidad en pacientes agudamente
envenenados es difícil, lo cual es importante recordar al revisar la literatura de toxicología.

Fisiopatología y Farmacocinética
Bloqueadores de Canales de Calcio
Desarrollados inicialmente en la década de 1960, los bloqueadores de canales de calcio
todavía se utilizan ampliamente en el tratamiento de la hipertensión, las arritmias
cardíacas y la angina de pecho. Estos agentes son la principal causa de exposiciones fatales
a medicamentos cardiovasculares. La disponibilidad de formulaciones de liberación
sostenida de estos fármacos ha aumentado la morbilidad y la mortalidad de las
sobredosis.

El calcio desempeña un papel crítico en la señalización intracelular, así como en la

contracción del miocito. El bloqueo de los canales de calcio interfiere con la cascada
intracelular que normalmente resulta en la liberación de calcio del retículo sarcoplásmico.
Esto interfiere con la formación del complejo actina-miosina. El resultado es una
disminución de la inotropía, la cronotropía y la relajación del músculo liso.

Los bloqueadores de canales de calcio comúnmente utilizados se dividen en 3 clases

principales: (1) dihidropiridinas (agente prototípico, nifedipina); (2) fenilalquilaminas
(agente prototípico, verapamilo); y (3) benzotiazepinas (agente prototípico, diltiazem).
Cada clase muestra una afinidad particular por los canales de calcio de tipo L en el miocito
cardíaco y el músculo liso vascular. Los agentes de la clase de las dihidropiridinas se unen a
los canales de calcio de tipo L en el músculo liso vascular, mientras que las
fenilalquilaminas se unen a los canales de calcio de tipo L en el músculo liso vascular y
cardíaco. En una situación de sobredosis, la selectividad del receptor se pierde
esencialmente.

Los bloqueadores de canales de calcio se absorben generalmente bien desde el tracto

gastrointestinal y experimentan un metabolismo de primer paso significativo. Son
metabolizados a través del sistema citocromo, por lo que existe un riesgo de interacciones
medicamentosas. Debido a que están altamente unidos a proteínas y tienen un gran
volumen de distribución, la hemodiálisis no es útil en el manejo de la sobredosis de
bloqueadores de canales de calcio.

Beta Bloqueadores
Desarrollados en la década de 1960, los antagonistas de los receptores beta-adrenérgicos
se han utilizado para varias afecciones médicas, incluyendo la hipertensión, la insuficiencia
cardíaca congestiva, la tirotoxicosis, la angina de pecho, los síndromes coronarios agudos y
el temblor esencial. Estos agentes se encuentran en varias formas, incluyendo tabletas,
formulaciones de liberación sostenida y en combinación con otros agentes. Aunque
existen varios subtipos del receptor beta, dos son de importancia clínica: (1) beta-1 y (2)
beta-2. Los receptores beta-1 se encuentran principalmente en los miocitos cardíacos y
están acoplados a proteínas G y a receptores de AMP cíclico. Su función es potenciar la
liberación de calcio del retículo sarcoplásmico, aumentando así la inotropía y la
cronotropía. Los receptores beta-2 se encuentran en los pulmones y el músculo liso
vascular. Su mecanismo de acción es menos comprendido, pero su activación resulta en la
relajación del músculo liso. Algunos agentes actúan sobre ambos tipos de receptores beta
(por ejemplo, propranolol), mientras que otros son más selectivos y se unen con mayor
afinidad a los receptores beta-1 (por ejemplo, metoprolol).

Existen otras propiedades que afectan a los efectos clínicos de los diferentes beta
bloqueadores. (Cabe señalar que no todas estas propiedades están presentes en todos los
agentes). La primera propiedad es la lipofilia. Cuanto más lipofílico es el agente, mayor
permeabilidad hay en el sistema nervioso central. El propranolol es un ejemplo clásico de
un agente que muestra esta característica. La lipofilia también aumenta la entrada del
medicamento en el sistema nervioso central, lo que puede aumentar los efectos
secundarios neurológicos, incluyendo convulsiones (en dosis terapéuticas) o disminución
del nivel de conciencia (en caso de sobredosis).

La segunda propiedad importante que se observa en algunos beta bloqueadores (por

ejemplo, propranolol y acebutolol) es la actividad de estabilización de membrana (MSA) o
bloqueo de canales de sodio. Con dosis terapéuticas, hay poca o ninguna actividad de
MSA; sin embargo, en caso de sobredosis, se puede observar un ensanchamiento del
complejo QRS (similar al que se ve en la sobredosis de antidepresivos tricíclicos). La
inhibición de los canales rápidos de sodio miocárdico causa el ensanchamiento del QRS y
aumenta el potencial de otras arritmias. También se postula que la MSA contribuye a la
actividad de convulsiones y la depresión del sistema nervioso central que se observa con
algunos beta bloqueadores en caso de sobredosis.

Los co-ingestantes son un factor importante en el desarrollo de la inestabilidad

cardiovascular; sin embargo, la exposición a beta bloqueadores con MSA, incluso en
ausencia de co-ingestantes, se asoció con un aumento del riesgo de inestabilidad
cardiovascular en un estudio prospectivo de 2000. Varios estudios antiguos también han
informado de una mortalidad significativa en pacientes que sufrieron una sobredosis de
beta bloqueadores con propiedades de MSA. Aunque las poblaciones de estudio en estos
documentos eran pequeñas, demostraron la importancia de identificar correctamente
estos agentes y apreciar su potencial para complicaciones significativas.

Digoxina
La digoxina tiene una larga tradición en la medicina. William Withering escribió por
primera vez sobre los efectos sistémicos de la planta dedalera en 1785, observando su
"poder sobre el movimiento del corazón, en un grado aún no observado en ningún otro
medicamento". Posteriormente, la digitalis se convirtió en un tratamiento de primera línea
para las arritmias auriculares y la insuficiencia cardíaca congestiva.

La digoxina se absorbe en un 65% a 80% desde el tracto gastrointestinal, tiene un alto

volumen de distribución y se excreta principalmente a través de los riñones. Con una vida
media de 36 horas y un estrecho nivel terapéutico (0.64-1.2 nmol/mL o 0.5-0.9 ng/mL), la
terapia con digoxina tiene el potencial de causar efectos adversos graves.

La digoxina funciona bloqueando la bomba de sodio-potasio ATPasa, lo que resulta en un

aumento del sodio intracelular. Niveles más altos de sodio intracelular aumentan el
potencial de membrana en reposo, lo que provoca una disminución del transporte de
calcio/sodio a través de los canales. Como resultado, se produce un mayor nivel
intracelular de calcio. Debido al aumento del calcio intracelular, se libera más calcio del
retículo sarcoplásmico, lo que da como resultado un aumento de la contractilidad. La
digoxina también aumenta el tono vagal y puede manifestar efectos
parasimpaticomiméticos (como la bradicardia). A concentraciones tóxicas, hay un aumento
en la automaticidad en todas las células cardíacas, excepto en el nódulo sinoauricular,
debido al aumento del flujo de sodio hacia la célula, lo que aumenta la despolarización de
la fase 4. Junto con un potencial de membrana en reposo disminuido, esto aumenta el
riesgo de arritmias.

Las alteraciones en los electrolitos como la hipomagnesemia, la hipercalcemia, la

hipernatremia y la hipokalemia afectan a los niveles de digoxina. Además, se han descrito
varias interacciones medicamentosas. Los mecanismos propuestos de estas interacciones
incluyen: (1) reducción de la unión a proteínas de la digoxina, lo que resulta en un
aumento de la biodisponibilidad; (2) alteración de la función renal o de los niveles de
electrolitos; y (3) inactivación de las glicoproteínas P en el tracto gastrointestinal y
genitourinario, lo que resulta en una mayor absorción de digoxina y una menor excreción,
respectivamente. Los cambios en el estado de volumen y las alteraciones en los
electrolitos también se asocian con el potencial de inducir toxicidad por digoxina. Las
bacterias presentes en el intestino también metabolizan la digoxina a una forma inactiva.
El uso de antibióticos disminuye la flora intestinal, lo que resulta en un aumento en la
absorción de digoxina de forma sistémica, lo que potencialmente induce toxicidad.
También se pueden encontrar sustancias similares a la digoxina en varias plantas y en
sapos. Consulta la Tabla 1 para obtener una breve lista de plantas comunes que contienen
sustancias similares a la digoxina.
La digoxina tiene una larga tradición en la medicina. William Withering escribió por
primera vez sobre los efectos sistémicos de la planta dedalera en 1785, observando su
"poder sobre el movimiento del corazón, en un grado aún no observado en ningún otro
medicamento". Posteriormente, la digitalis se convirtió en un tratamiento de primera línea
para las arritmias auriculares y la insuficiencia cardíaca congestiva.

La digoxina se absorbe en un 65% a 80% desde el tracto gastrointestinal, tiene un alto

volumen de distribución y se excreta principalmente a través de los riñones. Con una vida
media de 36 horas y un estrecho nivel terapéutico (0.64-1.2 nmol/mL o 0.5-0.9 ng/mL), la
terapia con digoxina tiene el potencial de causar efectos adversos graves.

La digoxina funciona bloqueando la bomba de sodio-potasio ATPasa, lo que resulta en un

aumento del sodio intracelular. Niveles más altos de sodio intracelular aumentan el
potencial de membrana en reposo, lo que provoca una disminución del transporte de
calcio/sodio a través de los canales. Como resultado, se produce un mayor nivel
intracelular de calcio. Debido al aumento del calcio intracelular, se libera más calcio del
retículo sarcoplásmico, lo que da como resultado un aumento de la contractilidad. La
digoxina también aumenta el tono vagal y puede manifestar efectos
parasimpaticomiméticos (como la bradicardia). A concentraciones tóxicas, hay un aumento
en la automaticidad en todas las células cardíacas, excepto en el nódulo sinoauricular,
debido al aumento del flujo de sodio hacia la célula, lo que aumenta la despolarización de
la fase 4. Junto con un potencial de membrana en reposo disminuido, esto aumenta el
riesgo de arritmias.

Las alteraciones en los electrolitos como la hipomagnesemia, la hipercalcemia, la

hipernatremia y la hipokalemia afectan a los niveles de digoxina. Además, se han descrito
varias interacciones medicamentosas. Los mecanismos propuestos de estas interacciones
incluyen: (1) reducción de la unión a proteínas de la digoxina, lo que resulta en un
aumento de la biodisponibilidad; (2) alteración de la función renal o de los niveles de
electrolitos; y (3) inactivación de las glicoproteínas P en el tracto gastrointestinal y
genitourinario, lo que resulta en una mayor absorción de digoxina y una menor excreción,
respectivamente. Los cambios en el estado de volumen y las alteraciones en los
electrolitos también se asocian con el potencial de inducir toxicidad por digoxina. Las
bacterias presentes en el intestino también metabolizan la digoxina a una forma inactiva.
El uso de antibióticos disminuye la flora intestinal, lo que resulta en un aumento en la
absorción de digoxina de forma sistémica, lo que potencialmente induce toxicidad.
También se pueden encontrar sustancias similares a la digoxina en varias plantas y en
sapos. Consulta la Tabla 1 para obtener una breve lista de plantas comunes que contienen
sustancias similares a la digoxina.

Diagnóstico Diferencial
El diagnóstico diferencial del paciente bradicárdico e hipotensobradicárdico es corto.
Incluidos en la lista se encuentran los síndromes coronarios agudos (generalmente infartos
de miocardio inferiores con varios bloqueos), la hiperpotasemia, trastornos endocrinos
(específicamente el hipotiroidismo), la hipotermia y la intoxicación. Dentro del ámbito de
la toxicología, también se deben considerar la toxicidad por clonidina y la toxicidad
colinérgica. Para obtener más información sobre las bradiarritmias, consulta el número de
septiembre de 2013 de "Emergency Medicine Practice".

Atención Prehospitalaria
El enfoque en el entorno prehospitalario es el mismo que con cualquier otra intoxicación
aguda. La vía aérea, la respiración y la circulación deben evaluarse, atenderse y ser objeto
de evaluación frecuente. A pesar de que los pacientes pueden tener signos vitales
normales inicialmente, puede producirse una descompensación rápida durante el
transporte, y los equipos de servicios médicos de emergencia (EMS) deben anticipar esto.
Establecer un acceso intravenoso temprano es crucial, y todos los pacientes deben ser
colocados en un monitor cardíaco. Debe realizarse una prueba de glucosa en sangre en el
dedo a los pacientes con cualquier alteración en su nivel de conciencia, y los valores
anormales deben tratarse. Si el paciente está en paro cardíaco, se deben seguir los
algoritmos estándar de Soporte Avanzado de Vida Cardiovascular (ACLS, por sus siglas en
inglés). Los pacientes deben ser transportados rápidamente al centro de tratamiento más
cercano.

El personal de EMS debe intentar averiguar qué tipos de medicamentos están presentes
en la casa del paciente. El lugar debe ser inspeccionado en busca de cualquier evidencia de
píldoras o botellas de pastillas vacías, que deben llevarse al departamento de emergencias
(ED) para su posterior identificación. El equipo de EMS debe realizar un
electrocardiograma de 12 derivaciones (ECG) para transmitirlo al centro de recepción. Esto
es vital, ya que los síndromes coronarios agudos con elevación del segmento ST pueden
presentarse con bradicardia, bloqueos cardíacos e hipotensión.

Evaluación en el Departamento de Emergencias

Enfoque General para el Diagnóstico
Todos los pacientes deben tener evaluada su vía aérea, respiración y circulación, y, si es
necesario, atendida. Todos los pacientes deben tener al menos 2 líneas intravenosas de
gran calibre establecidas y deben ser colocados en monitoreo cardiorrespiratorio. Si no se
puede establecer un acceso intravenoso periférico, una línea intraósea es una medida
temporal razonable mientras se espera la colocación de una línea central. Todos los
pacientes deben someterse a un electrocardiograma (ECG) inmediatamente a su llegada. Si
es posible, es clave obtener una historia con un enfoque en el momento de la ingestión y
la cantidad ingerida. Busque posibles factores precipitantes (por ejemplo, gastroenteritis
que puede llevar a desequilibrios de volumen y electrolitos). Preste atención a otros
medicamentos que el paciente pueda estar tomando. Los pacientes deben ser
monitoreados de cerca y evaluados con frecuencia, ya que pueden producirse cambios
rápidos en su estado clínico.

Bloqueadores de Canales de Calcio y Beta Bloqueadores

Si el paciente está inicialmente estable, se debe obtener una historia, centrándose en las
siguientes preguntas: (1) ¿qué se ingirió?, (2) ¿cuánto se ingirió?, (3) ¿cuándo fue la
ingestión?, (4) ¿hay presencia de co-ingestantes? y (5) ¿cuál es la formulación del producto
ingerido (liberación regular frente a liberación sostenida)? En pacientes inestables, parte
de la evaluación inicial es excluir otras causas de shock, como trauma, hemorragia o sepsis.
Es posible que la historia deba obtenerse del equipo de paramédicos y/o familiares.

La mayoría de los pacientes con una ingestión tóxica de un bloqueador de canales de

calcio o un beta bloqueador presentan bradicardia e hipotensión. Diferenciar entre un
bloqueador de canales de calcio o un beta bloqueador puede resultar difícil desde el punto
de vista clínico. Aunque se ha informado que los beta bloqueadores pueden provocar
hipoglucemia y que la hiperglucemia es un marcador de la sobredosis de bloqueadores de
canales de calcio, estos hallazgos son raros y no deben utilizarse rutinariamente. Si bien la
hiperglucemia no debe utilizarse para diferenciar los tóxicos, puede tener valor pronóstico
en el caso de la toxicidad por bloqueadores de canales de calcio. Una revisión
retrospectiva de 40 pacientes realizada por Levine et al. encontró que los pacientes que
presentaban niveles séricos elevados de glucosa se correlacionaban con la gravedad de la
toxicidad. Los marcadores finales que se examinaron fueron la necesidad de vasopresores,
marcapasos cardíacos y muerte. Esta revisión encontró que, en los pacientes con al menos
un marcador final, hubo un aumento estadísticamente significativo en los niveles séricos
de glucosa en comparación con los pacientes sin marcadores finales. Aunque este estudio
fue bien realizado, no incluyó ningún bloqueador de canales de calcio del grupo de las
dihidropiridinas y no ha sido validado prospectivamente.

Toxicidad por Digoxina

La toxicidad por digoxina puede deberse a una ingestión aguda o puede ser crónica
(ocurrir mientras se está en terapia). La toxicidad aguda puede presentarse inicialmente
como bradicardia, con o sin hipotensión. La toxicidad crónica puede ser difícil de
diagnosticar, ya que la presentación inicial puede ser vaga y las manifestaciones
extracardíacas pueden predominar. Los pacientes con una sobredosis aguda pueden
permanecer asintomáticos durante horas debido al tiempo necesario para que la digoxina
se distribuya en los tejidos. En la toxicidad crónica, esto no ocurre porque la digoxina ya se
encuentra en un estado estable. Es fundamental mantener un alto grado de sospecha,
especialmente en los pacientes de edad avanzada. La toxicidad crónica puede ocurrir
como resultado de alteraciones en los electrolitos (como la hipokalemia), alteraciones en
la excreción o absorción, o incluso el estado de volumen. El paciente puede presentar
síntomas vagos que pueden incluir pérdida de apetito (observada en el 28% de los
pacientes), dolor abdominal (observado en el 26%), náuseas (observadas en el 45%) y
manifestaciones neuropsiquiátricas (por ejemplo, delirio, confusión, convulsiones)
(observadas en el 4.8%). Cambios visuales clásicos que incluyen fotofobia, fotopsia,
disminución de la agudeza visual, escotomas y la clásica xantopsia (halos amarillos)
también se han descrito, pero son raros. Un artículo de revisión publicado en 1972
encontró que el 95% de los pacientes con digitalis presentaban alguna alteración visual. En
una revisión retrospectiva más reciente de 42 pacientes con toxicidad por digoxina, solo 1
paciente presentó alteraciones visuales. Es probable que la alta incidencia de alteraciones
visuales en estudios anteriores se deba a la variabilidad en las preparaciones de digitalis y
a la falta de monitoreo sérico disponible en esa época. La Tabla 2 presenta las
manifestaciones cardíacas y no cardíacas de la toxicidad por digoxina. La Tabla 3
proporciona una comparación de la toxicidad aguda versus crónica por digoxina. La Tabla 4
identifica posibles causas precipitantes de la toxicidad crónica por digoxina.

Estudios de Diagnóstico
Estudios de Laboratorio
Los pacientes con una sospecha de sobredosis cardiotoxica requieren un hemograma
completo, una química sanguínea con electrólitos extendidos (calcio, magnesio, fosfato),
glucosa, estudios de coagulación, lactato y un nivel de digoxina. Los niveles de lactato no
suelen elevarse rutinariamente con la ingestión de estos agentes y no son útiles como
pantalla inicial de gravedad (ya que más de la mitad de los pacientes tendrán un nivel de
lactato inicial <3 mmol/L), pero pueden desempeñar un papel en la diferenciación de otros
mecanismos de shock. Obtenga niveles séricos de salicilato, acetaminofén, osmolalidad y
etanol, especialmente en pacientes con alguna alteración en el estado mental, así como
beta-hCG en pacientes femeninas. Ya sea una gasometría arterial o venosa proporcionará
información útil sobre el estado ácido-base. Con la creciente capacidad de obtener
también electrólitos básicos o incluso niveles de hemoglobina con las gasometrías, son
herramientas de detección inicial muy útiles. Se debe realizar una tomografía
computarizada (TC) del cerebro en pacientes que están intubados o que tienen un nivel de
conciencia disminuido para excluir una etiología estructural de la depresión del sistema
nervioso central.

Las pruebas de detección de drogas en orina, o "paneles de tóxicos", tienen utilidad

limitada en el manejo agudo del paciente con sobredosis y no deben obtenerse
rutinariamente. Los niveles séricos de bloqueadores de canales de calcio o beta
bloqueadores no están disponibles rutinariamente, y no existe correlación entre la
concentración sérica y la toxicidad.
Estudios de Laboratorio para Toxicidad por Digoxina

Las pruebas de nivel de digoxina en suero están disponibles en la mayoría de las

instituciones, con un rango terapéutico de 0.8 a 2 ng/mL. En una sobredosis aguda, es más
beneficioso realizar pruebas de nivel de digoxina en suero 6 horas después del momento
de la ingestión para permitir la equilibración en los tejidos. Si la muestra se toma
demasiado pronto, puede estar falsamente elevada, ya que la digoxina tarda de 4 a 6 horas
en equilibrarse en los tejidos debido a su cinética. La concentración sérica de digoxina en
estado estable se puede utilizar para calcular la dosis del antídoto (consulte la sección de
Tratamiento, página 12). Otras fuentes de glucósidos cardíacos pueden aumentar las
concentraciones séricas de digoxina, pero estos niveles no se correlacionan con el grado
de toxicidad de estos agentes. Como con cualquier resultado de laboratorio, un nivel de
digoxina debe interpretarse en el contexto clínico del paciente. Es fundamental tener en
cuenta que los pacientes con niveles elevados no necesariamente presentarán signos de
toxicidad por digoxina y que los pacientes con niveles subterapéuticos pueden estar
intoxicados.

Una revisión de los niveles séricos de digoxina en el ensayo del Grupo de Investigación de
Digoxina (DIG) demostró que los niveles séricos de digoxina crecientes se asocian con un
aumento de la mortalidad. Sin embargo, el tratamiento con fragmentos de anticuerpos
específicos para la digoxina causará una elevación falsa en los niveles séricos de digoxina
después del tratamiento. La gestión del paciente debe basarse únicamente en el estado
clínico después del tratamiento con el antídoto.

Los pacientes con posible toxicidad por digoxina deben tener monitoreados y corregidos
sus niveles de potasio y magnesio. La hipokalemia tiene el potencial de exacerbar la
toxicidad por digoxina, incluso cuando la digoxina está en niveles terapéuticos. La
hipokalemia mejora los efectos cardíacos de la digoxina e induce disritmias a
concentraciones de digoxina más bajas. El potasio debe administrarse hasta que los
valores normales se alcancen en pacientes hipokalémicos con toxicidad crónica por
digoxina.

La hiperkalemia, por otro lado, puede ser un marcador de toxicidad aguda por digoxina. La
hiperkalemia ocurre como resultado del bloqueo de la bomba Na+/K+-ATPasa, pero
también puede ocurrir por el uso de diuréticos ahorradores de potasio, insuficiencia renal,
inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o suplementación de potasio.
Niveles elevados de potasio retardan la conducción de los impulsos eléctricos en el
sistema de conducción del corazón, lo que lleva a un alargamiento progresivo de los
intervalos PR, QRS y QT. En la sobredosis aguda de digitálicos, la hiperkalemia ha sido bien
descrita en la literatura como un marcador de morbimortalidad. Bismuth et al. informaron
que, en pacientes con sobredosis de digitoxina, un nivel de potasio sérico > 5.5 mEq/L se
asoció con una mortalidad del 100%. Un estudio retrospectivo reciente de pacientes que
presentaron toxicidad crónica por digoxina encontró que los pacientes tratados con
fragmentos de anticuerpos específicos para la digoxina tenían un riesgo significativo de
mortalidad si su potasio estaba por encima de 5.0 mEq/L (odds ratio de muerte, 36.7).

Electrocardiograma
Sobredosis de Bloqueadores de los Canales de Calcio y Beta Bloqueadores

El electrocardiograma (ECG) es esencial en la evaluación de un paciente con sospecha de

toxicidad cardiovascular. Aunque la bradicardia es un hallazgo común, es posible observar
una amplia variedad de arritmias y bloqueos. Consulta la Tabla 5 para obtener un resumen
de los hallazgos más comunes en el ECG para bloqueadores de los canales de calcio y beta
bloqueadores.

La presentación clínica de la sobredosis de bloqueadores de los canales de calcio varía

según el agente ingerido. El verapamilo y el diltiazem suelen provocar bradicardias graves y
bloqueos cardíacos variables.8,42-46 Los medicamentos de la clase de dihidropiridinas
(incluido el nifedipino) tienden a producir más hipotensión en lugar de anormalidades en
la conducción y pueden provocar una taquicardia refleja poco después de la
sobredosis.8,10,47

Los beta bloqueadores disminuyen la automaticidad cardíaca e interfieren en la velocidad

de conducción a través del nodo atrioventricular, lo que produce prolongación del
intervalo PR. Love et al realizaron un estudio prospectivo de cohorte que examinó los
hallazgos en el ECG en pacientes con toxicidad por beta bloqueadores. En este estudio de
12 pacientes con toxicidad, el bloqueo cardíaco de primer grado fue el hallazgo más
común. También se observó una prolongación del intervalo QRS, pero solo 7 de los 12
pacientes tenían tanto el bloqueo de primer grado como la prolongación del intervalo
QRS.48 El estudio también incluyó a 2 pacientes expuestos al acebutolol, quienes
demostraron una prolongación desproporcionada del intervalo QTc y una onda R en aVR >
3 mm. Ambos pacientes desarrollaron taquidisritmias ventriculares.48 Un informe de caso
publicado por Rennyson y Littmann también encontró un patrón de tipo Brugada en el
contexto de una intoxicación por propranolol.49 El ECG del paciente volvió a la línea de
base una vez que el propranolol se metabolizó.

Toxicidad por Digoxina

La toxicidad por digoxina puede producir una amplia variedad de arritmias como resultado
de retrasos en la conducción y un aumento de la automaticidad. A niveles terapéuticos de
suero, la digoxina puede producir un cambio característico en el ECG: la apariencia cóncava
del segmento ST.50 (Ver Figura 2.) Un artículo histórico de 1966 resumió las principales
manifestaciones del ECG encontradas en pacientes con toxicidad por digoxina;63 un
resumen se encuentra en la Tabla 6 (página 9). Las manifestaciones en el ECG pueden ir
desde un ritmo de unión (ver Figura 3, página 8) hasta taquicardia ventricular (ver Figura 4,
página 8). Una arritmia comúnmente vista en la toxicidad por digoxina es la taquicardia
atrial paroxística con bloqueo nodal atrioventricular. Una arritmia más rara, la taquicardia
ventricular bidireccional,50,64-66 a veces se considera patognomónica de la toxicidad por
digitoxina, pero también se encuentra en la toxicidad por aconitina. Se pueden ver
ejemplos de ambas en las Figuras 5 y 6 (página 8).

Tratamiento
Tratamiento para la Sobredosis de Bloqueadores de Canales de Calcio y Betabloqueantes
Aunque las sobredosis de bloqueadores de canales de calcio y betabloqueantes son poco
comunes, tienen una alta tasa de mortalidad y el tratamiento puede ser complicado, por lo
que se recomienda la consulta con un toxicólogo o un Centro de Toxicología. Un estudio
retrospectivo de 2012 realizado en Canadá encontró que en 103 pacientes con toxicidad
por bloqueadores de canales de calcio, los pacientes que presentaban signos similares
pero cuya atención seguía las recomendaciones del Centro de Control de
Envenenamientos de Quebec (QPCC) tenían una tasa de mortalidad del 0% en
comparación con una tasa de mortalidad del 10% en aquellos que no recibieron el manejo
recomendado por el QPCC. El grupo cuya atención no siguió las recomendaciones del
QPCC tuvo un tiempo significativamente más largo para la consulta inicial. Esto podría
significar que los pacientes empeoraron, volviéndolos irrecuperables.67
Los bloqueadores de canales de calcio y los betabloqueantes se tratarán juntos en esta
sección, ya que hay una considerable superposición en cómo se manejan estos dos
agentes. Se destacarán las diferencias clave.

Descontaminación Gastrointestinal
Prevenir la absorción de bloqueadores de canales de calcio y betabloqueantes desde el
tracto gastrointestinal parece ser un método lógico para retrasar o prevenir la toxicidad
sistémica. Sin embargo, esto debe hacerse con precaución, prestando especial atención a
la protección de las vías respiratorias. No se debe inducir el vómito de ninguna manera. El
carbón activado se puede considerar si los pacientes llegan a la sala de emergencias
dentro de 1 a 2 horas después de la ingestión de un producto de liberación no sostenida.
En un estudio con voluntarios que involucró a 32 pacientes sanos, se descubrió que la
administración de carbón activado disminuyó la absorción en casi un 50% a las 2 horas de
la ingestión. El efecto se perdía si se administraba carbón activado 6 horas después de la
ingestión. La dosis de carbón activado es de 25 a 100 gramos. Actualmente no hay pruebas
suficientes para recomendar el uso de agentes catárticos en ninguna sobredosis. Una
declaración de posición de 2004 de la Academia Estadounidense de Toxicólogos Clínicos
afirmó que el uso rutinario de catárticos no tiene ningún papel en el tratamiento de
pacientes que han sufrido una sobredosis. La irrigación de todo el intestino debe
considerarse seriamente en pacientes que han ingerido una formulación de liberación
sostenida y están hemodinámicamente estables. El polietilenglicol, administrado por vía
oral a una dosis de 1500 a 2000 mL/h, debe administrarse hasta que el efluente rectal esté
claro. Sin embargo, en pacientes inestables, la irrigación de todo el intestino puede ser
perjudicial. Se informaron malos resultados en una serie de casos de 2 pacientes
hemodinámicamente inestables que recibieron irrigación de todo el intestino. Mientras
que el primer paciente tuvo una presentación tardía (3 horas después de la ingestión), el
otro paciente se presentó en los 15 minutos posteriores a la ingestión. Ambos pacientes
no fueron intubados antes de su colapso hemodinámico y ambos aspiraron el contenido
gastrointestinal. Esto demuestra que administrar irrigación de todo el intestino a un
paciente inestable con una vía aérea no asegurada puede dar lugar a resultados no
deseados.

Insulina/Glucosa
Los pacientes que se presentan con una hemodinámica estable son tratados de acuerdo
con el algoritmo de ACLS para el paciente bradicárdico. Para el paciente gravemente
envenenado con un bloqueador de canales de calcio o un betabloqueante, la terapia de
insulina euglucémica en dosis altas se ha convertido en un pilar del tratamiento. Varias
series de casos e informes que muestran un buen éxito con su uso han convertido a la
insulina/glucosa en una intervención de primera línea en el tratamiento del paciente con
toxicidad inestable por bloqueadores de canales de calcio o betabloqueantes. Otros
agentes (que se tratan en las secciones siguientes) deben ser utilizados en el paciente
estable.
La teoría más ampliamente aceptada sobre el mecanismo de acción de la terapia de
insulina en dosis altas es que la insulina respalda el corazón metabólicamente durante
estados de shock. Cuando los miocitos cardíacos están bajo estrés fisiológico, su
metabolismo cambia de ácidos grasos libres a glucosa. La insulina promueve aún más el
metabolismo de los carbohidratos al aumentar la captación de glucosa en el miocito,
aumentar la captación de lactato y proporcionar más sustrato para la energía. Varios
estudios han informado de un efecto positivo de la terapia de insulina en dosis altas en la
toxicidad por bloqueadores de canales de calcio y betabloqueantes.
Se administra una dosis inicial de 0.5 a 1 U/kg de insulina regular, seguida de una infusión
de 0.5 a 1 U/kg/h, titulada a una presión arterial media que garantice una perfusión de los
órganos terminales. Es importante que se administre glucosa concurrente. Con la dosis
inicial, se administran 25 g de dextrosa, seguidos de una infusión de 0.5 g/kg/h. Para un
adulto promedio de 80 kg, esto equivale a 800 mL/h de solución de dextrosa al 5%. Puede
ser necesario utilizar formulaciones más concentradas (del 10% o superior) para disminuir
la cantidad de volumen administrado. Si se requiere el uso de una concentración de
glucosa más alta, se recomienda la colocación de una línea central. La concentración del
10% de dextrosa equivaldría a 400 mL/h en el adulto promedio. Se sugiere complementar
con dextrosa a 0.5 g/kg/h y monitorear la glucosa con frecuencia.
Las posibles complicaciones de la terapia de insulina en dosis altas son la hipoglucemia y la
hipokalemia. Sin embargo, una revisión retrospectiva de 2013 de 46 pacientes que
recibieron terapia de insulina en dosis altas encontró que no se produjeron eventos de
hipoglucemia (13 pacientes en la revisión recibieron dosis insuficientes de insulina).
También es importante controlar los niveles de potasio y magnesio, ya que pueden
fluctuar. Aunque no existe un consenso basado en evidencia sobre el marco de tiempo
ideal para verificar los niveles de potasio en suero y glucosa, es razonable verificar la
glucosa en suero cada 30 minutos hasta que se estabilice y luego cada hora, y verificar los
niveles de potasio en suero cada hora hasta que el paciente esté estable y luego cada 2
horas.

Calcio
Aunque parece un agente de reversión natural (particularmente para la toxicidad por
bloqueadores de canales de calcio), las pruebas en favor del calcio son débiles. Existen
informes de casos que describen tanto la eficacia como la falta de eficacia al administrar
calcio para la toxicidad por bloqueadores de canales de calcio. La dosificación del calcio
tampoco está bien definida, y en un estudio donde las dosis variaban de 4.5 a 95.3 mEq,
no se encontró una relación dosis-efecto. Las recomendaciones de dosificación
comúnmente encontradas en la literatura son administrar de 10 a 20 mL de cloruro de
calcio al 10% o de 30 a 60 mL de gluconato de calcio al 10%. (Tenga en cuenta que el
cloruro de calcio contiene tres veces la cantidad de calcio ionizado, por lo que se requiere
menos). También se recomienda administrar el cloruro de calcio a través de una línea
central para evitar lesiones en caso de extravasación en el tejido. El gluconato de calcio se
puede administrar de manera segura a través de una línea intravenosa periférica. No
recomendamos más de una dosis de calcio, ya que su eficacia es incierta y demasiado
calcio puede ser perjudicial.

Atropina
Si bien la atropina se utiliza en el manejo de un paciente bradicárdico e hipotensivo, rara
vez es efectiva en la toxicidad por bloqueadores de canales de calcio o betabloqueantes.
Se llevaron a cabo dos estudios para examinar la utilidad de la atropina en la toxicidad por
bloqueadores de canales de calcio y betabloqueantes. Entre los dos estudios, un total de
17 pacientes recibieron atropina. Se encontró que tuvo un efecto positivo solo en 5
pacientes. De esos 5 pacientes, 2 estaban recibiendo isoproterenol y/o epinefrina de
manera concurrente, lo que plantea la pregunta de cuál de esos agentes mejoró realmente
la hemodinámica de los pacientes. Se puede usar una prueba de atropina dosificada a 0.5
a 1 mg cada 2 minutos, hasta un total de 3 mg.

Agentes vasoactivos
Los agentes vasoactivos se utilizan comúnmente en el manejo de la hipotensión que se
encuentra en la toxicidad por bloqueadores de canales de calcio o betabloqueantes. Se
han utilizado una amplia variedad de agentes, incluyendo epinefrina, norepinefrina,
vasopresina, dopamina y dobutamina, con éxito variable. Aunque esto puede no deberse a
un fallo directo del agente vasoactivo, demuestra que, incluso cuando se utilizan varios
agentes para tratar la intoxicación, la toxicidad puede ser demasiado grave. Aunque no se
han realizado comparaciones directas en humanos, un estudio reciente en animales
comparó la terapia con insulina con vasopresina y epinefrina, encontrando que la terapia
con insulina fue superior, produciendo una mejor presión arterial y respuesta de la
frecuencia cardíaca. La dosificación estándar de estos agentes puede no ser adecuada, y
puede requerirse dosis más altas (así como el uso de múltiples agentes) en el paciente
gravemente envenenado. En una revisión retrospectiva de 2013 de 48 pacientes que
recibieron tratamiento con vasopresores durante la intoxicación por bloqueadores de
canales de calcio, se evaluaron las complicaciones isquémicas. A pesar de utilizar
regímenes de dosificación más altos de lo sugerido para los vasopresores, se observó que
solo 2 de 33 pacientes presentaron complicaciones isquémicas como resultado del uso de
vasopresores. Los pacientes que reciben agentes vasoactivos deben tener un monitoreo
invasivo de la presión arterial. La elección de qué agente vasoactivo utilizar depende del
nivel de comodidad del proveedor, ya que no se ha demostrado que un solo agente sea
superior a otro en el tratamiento de la toxicidad por bloqueadores de canales de calcio o
betabloqueantes.

Glucagón
El glucagón se produce en el páncreas y desempeña un papel clave en la homeostasis de la
glucosa. Su papel como agente cronotrópico e inotrópico se ha estudiado desde la década
de 1960. El glucagón ejerce su efecto aumentando el monofosfato de adenosina cíclico
(cAMP). Durante la toxicidad por bloqueadores de canales de calcio o betabloqueantes, la
cantidad de cAMP disminuye, lo que provoca efectos inotrópicos y cronotrópicos
negativos. Se postula que el glucagón evita la producción normal de cAMP impulsada por
catecolaminas. Varios informes de casos indican su uso temprano en el tratamiento del
paciente intoxicado, con buenos resultados. En una revisión sistemática bien realizada de
30 estudios en modelos animales, se descubrió que el glucagón aumentaba la frecuencia
cardíaca con efectos mínimos sobre la presión arterial. La dosis inicial es de 3 a 5 mg por
vía intravenosa en 1 a 2 minutos. Si no se observa mejoría en el estado hemodinámico en
5 minutos, se puede utilizar una dosis de repetición de 4 a 10 mg. Debido a su corta vida
media, se recomienda una infusión de mantenimiento si se observa un efecto
hemodinámico con la dosis inicial. La tasa de mantenimiento es de 2 a 5 mg/h. Los efectos
adversos más comunes son náuseas y vómitos, y se sugiere que los pacientes reciban un
antiemético antes de la administración de glucagón. La terapia con glucagón ha sido
reemplazada en gran medida por la administración de insulina y glucosa.

Inhibidores de la fosfodiesterasa
Los inhibidores de la fosfodiesterasa (por ejemplo, amrinona, milrinona y enoximona)
funcionan previniendo la degradación de cAMP dentro de la célula. Hay algunos informes
de casos que describen la eficacia tanto en la toxicidad por bloqueadores de canales de
calcio como en la toxicidad por betabloqueantes. En dos de estos informes, un inhibidor
de la fosfodiesterasa se añadió al glucagón. Los efectos secundarios potenciales de los
inhibidores de la fosfodiesterasa son la hipotensión secundaria a la vasodilatación, lo que
puede ser perjudicial para el paciente que ya está hipotenso. Además, varios de los
inhibidores de la fosfodiesterasa tienen una vida media prolongada, lo que dificulta su
titulación. No se recomienda el uso rutinario de estos agentes.

Bicarbonato de sodio
El bicarbonato de sodio puede estar indicado si hay un ensanchamiento del complejo QRS,
lo que indica la presencia de bloqueo de los canales de sodio. En el contexto de un
complejo QRS amplio y toxicidad por bloqueadores de canales de calcio o
betabloqueantes, puede ser razonable probar con un bolo de bicarbonato de sodio. Si el
QRS se acorta, se puede considerar la infusión de bicarbonato de sodio; sin embargo, no se
utiliza rutinariamente en el tratamiento de la intoxicación por bloqueadores de canales de
calcio o betabloqueantes.

Marcapasos
Se puede considerar el marcapasos transtorácico o transvenoso si el paciente sigue siendo
refractario a otras terapias; sin embargo, su eficacia es incierta. El objetivo de la frecuencia
cardíaca debe ser de 50 a 60 latidos/min. Aunque la frecuencia cardíaca aumenta, la
inotropía no necesariamente aumenta, lo que hace que la eficacia del marcapasos sea
dudosa.