SISTEMA INTEGRADO DE GESTION

SS&T-F14

DECLARACIÓN JURADA Rev.: 01

Grupo de Riesgo para COVID-19
Fecha:
Revisado por : Coordinador SIG Aprobado por: RED
11.05.20

DECLARACIÓN JURADA

Yo …………………………………………………………….……… identificado con DNI N° ………………………… en calidad de

trabajador de la empresa PROTECCIÓN Y RESGUARDO S.A., con RUC N° 20100717124, por medio de la
presente declaro bajo juramento lo siguiente que me encuentro dentro del Grupo de Riesgo para
COVID-19 por las siguientes consideraciones médicas:

 Persona mayor de sesenta y cinco (65) años.

 Hipertensión arterial.

 Enfermedades cardiovasculares.

 Cáncer.

 Diabetes mellitus.

 Asma.

 Enfermedad pulmonar crónica.

 Insuficiencia renal crónica

 Enfermedad o tratamiento inmunosupresor.

 Obesidad con IMC de 40 a más

 Otros…………………………………………………………

Por medio de la presente asumo de manera voluntaria la responsabilidad para iniciar y/o retomar mis
labores, de acuerdo a lo dispuesto en el Decreto Supremo N° 083-2020-PCM.

Lima, de de 2020

………………………………………………………… …………………………
APELLIDOS Y NOMBRES DNI HUELLA DIGITAL

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