Galactosemia

Se define como un error congénito del metabolismo de la galactosa. Hay tres formas:
- Deficiencia de Gal-1P uridiltransferasa (Gal-T): galactosemia clásica
- Deficiencia de Galactoquinasa (Gal-K)
- Deficiencia de UDP-Gal 4-epimerasa (Gal-E)
La principal manifestación clínica es un aumento de galactosa y/o galactosa-1P en sangre.

Signos clínicos: retraso mental, fallo multiorgánico (cataratas, trastornos gastrointestinales, toxicidad
hepatorenal), muerte.
El tratamiento precoz es efectivo. La frecuencia es de 1/40000 nacidos vivos. Las tres enzimas tienen
un patrón de herencia autosómico recesivo.

Metabolismo normal de la galactosa

Habitualmente la fuente más importante de galactosa es la lactosa de la leche, la cual es hidrolizada a
glucosa y galactosa en el intestino por una -galactosidasa (lactasa) localizada en el borde en cepillo de la
mucosa intestinal. Una vez liberada en el intestino la galactosa es absorbida a través del entericito
mediante un transportador activo Na-dependiente que es común para la glucosa. Trasladad por el torrente
sanguíneo, es transformada en glucosa principalmente por el hígado, aunque también el cerebro y los
hematíes poseen las enzimas necesarias para su utilización.
El 80% de la galactosa ingerida se utiliza como fuente energética en la vía de la glucólisis, y el 20%
para la síntesis de glicoproteínas y glicolípidos que resultan fundamentales para la acción de muchas
proteínas y hormonas y para la estabilidad de las membranas celulares.
Junto a la galactosa de origen exógeno, existe también una producción endógena de galactosa, que
resulta de gran importancia tanto en situaciones de salud como de enfermedad.
En circunstancias normales, la conversión de galactosa en glucosa tiene lugar a través de la “vía
Leloir”. La -D-galactosa es fosforilada mediante la enzima galactoquinasa (Gal-K) a galactosa 1-P la
cual, mediante la acción de la galactosa 1-P uridiltransferasa (Gal-T) y utilizando la UDP-Glucosa como
sustrato, es transformada en glucosa 1-P y UDP-Galactosa. Esta última, por la acción de la UDP-
Galactosa 4-epimerasa (Gal-E) es transformada en UDP-Glucosa, con la que se mantiene en equilibrio.
De este modo, por cada molécula de galactosa que entre en esta vía metabólica, se produce una glucosa
1-P.
Existen además, tres vías accesorias en el metabolismo de la galactosa. La “vía de la pirofosforilasa” es
capaz mediante unas pirofosforilasas, UDP-Gal pirofosforilasa y UDP-Glc pirofosforilasa, de incorporar
la galactosa de la galactosa 1-P a la UDP-Galactosa, que a su vez es convertida en UDP-Glucosa que
produce glucógeno y a partir del cual se genera glucosa 1-P, con lo que este mecanismo sería capaz de
oxidar cerca del 1% de la galactosa en la deficiencia de Gal-T. Pero además, esta vía permite sintetizar
UDP-Galactosa (a partir de la glucosa 1-P que no proceda del metabolismo normal de la galactosa) que
puede ser incorporada a las glicoproteínas y glicolípidos o puede ser convertida en galactosa 1-P y ésta,
en galactosa por una fosfatasa. De este modo se asegura una síntesis endógena de galactosa, que puede
ser utilizada en la síntesis de glucoconjugados.

Las otras dos vías

alternativas sólo adquieren
importancia cuando se produce
un acúmulo de galactosa a causa
de un déficit enzimático de la
vía clásica. Mediante una
aldosa reductasa puede
ser reducida a galactitol que en
parte es excretado por el
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riñón y en parte se acumula en algunos tejidos donde juega un papel importante en la patogenia de la
enfermedad; o puede ser oxidada mediante la galactosa deshidrogenasa a galactonato, capaz de ser
utilizado para la producción de energía a través de la vía de las pentosas.

La aldosa reductasa está localizada en el cristalino, células de Schwann de nervios periféricos y papilas
renales.
No parece existir regulación hormonal del metabolismo de la galactosa y sus niveles sanguíneos
dependen fundamentalmente de la ingesta, de la saturación de las enzimas hepáticas y de la capacidad de
excreción renal. Niveles elevados de glucemia tiene efecto hipogalactosemiante mediante la activación de
la galactosa-1-P-metiltransferasa hepática, y a través del suministro de UDP-Glucosa.

Manifestaciones clínicas de la galactosemia clásica

Se observan a partir del 7° día de vida, cuando el bebé comienza a ingerir leche con lactosa. Consisten
en:
- Trastornos gastrointestinales (vómitos, diarrea), vinculados al rechazo de la leche.
- Daño hepático: hepatomegalia, ictericia, cirrosis
- Hemólisis, por deficiencia en la síntesis de membrana de GR que los hace más lábiles y se destruyen: se
observan eritroblastos en sangre periférica (no confundir con eritroblastosis fetal).
Estas características pueden llevar a pensar en una infección generalizada, lo cual genera un gran
problema. Otras características clínicas son:
- Retraso de crecimiento
- Letargia, hipotonía
- Sangrado (los factores de coagulación disminuyen por el daño hepático)
- Cataratas: hay pocas enfermedades que dan cataratas congénitas, entre ellas deficiencia de deficiencia
de Gal-T, de Gal-K y Gal-E y toxoplasmosis congénita.
- Ascitis: debido a la disminución de las proteínas plasmáticas. Es un signo de mal pronóstico.
- Edema cerebral y encefalopatía (aumento de la presión intracraneana)
- Retraso mental irreversible (pero menos severo que en PKU)
- Pseudotumores cerebrales que pueden palparse
- Insuficiencia ovárica (hipogonadismo hipergonadotrófico)
- Osteoporosis (por escaso Ca+2 debido a restricción dietaria de alimentos con lactosa)
- Muerte por sepsis (inhibición de la actividad bactericida de los leucocitos. Habitualmente la
desencadena E. coli.

Características bioquímicas de la galactosemia clásica

-  Gal y Gal 1-P en sangre (para que esté aumentada la última debe estar afectada la Gal-T o Gal-E)
-  galactitol y galactonato (por activación de vías secundarias)
- Galactosuria intermitente (próxima a la ingesta de leche)
- Parámetros de función hepática alterados: Bb (ictericia),  transaminasas (GTP; GOP),  FAL,  aa
(Phe, Tyr, Met),  factores de coagulación y protrombina.
- Acidosis hiperclorémica: por afectación a nivel renal (falla tubular renal en mecanismos de
acidificación de orina).
- Albuminuria, aminoaciduria, fosfatiduria (por toxicidad renal)
- Ocasionalmente hipoglucemia (por toxicidad hepática)

Características clínicas de la deficiencia de Gal-K

- Cataratas, ceguera
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- Hígado y riñón normales
- Afectación neurológica tardía

Características bioquímicas de la deficiencia de Gal-K

-  Galactosa libre en sangre
-  Galactitol y galactonato
- Galactosuria

Características clínicas de deficiencia de Gal-E

1) Forma beningna
- Afecta eritrocitos y leucocitos; la epimerasa hepática es normal.
- Niveles de galactosa en sangre normales
- Galactosa-1P aumentada en eritrocitos
- Asintomática

2) Forma severa (muy poco frecuente)

- Afecta al hígado y otros tejidos
- Aumento de galactosa, galactosa-1P y UDP-Gal
- Clínicamente similar a la deficiencia de Gal-T
- Tratamiento: restricción dietaria de galactosa pero limitada (porque si la restricción es total no se puede
sintetizar UDP-Gal y por lo tanto tampoco cerebrósidos ni polisacáridos complejos)

Genética
Existen más de 180 mutaciones, siendo la mayoría de ellas mutaciones sin sentido. Las tres más
importantes son:
- Q188R: Causante de la galactosemia clásica (Arg  Glu)
- N314D: Variante duarte. Es la más frecuente. (Asn  Asp) GN: 50%
- S134L: Variante negro o afroamericana (Leu  Ser) DD: 50% Clínicamente
DN: 75% sanos
Actividad transferasa GR Hígado e intestino GD: 25%
Clásica/Clásica 0% 0% AAG: 5%
Duarte/Duarte 50% 50%
Negro/Negro 0% 10%
Normal/Normal 100% 100%

Conversión Gal  Glu

- Individuos normales: 50% de conversión en 30min
- Galactosémicos: muy escasa pero discernible

Oxidación a CO2: se utiliza 13CO2, que se mide luego de la administración de un bolo de galactosa
marcada por vía endovenosa.
- Individuos normales: 21-35% en 5hs
- Galactosémicos: 0-8% en 5hs (galactonato  vía de las pentosas fosfato)

Patogenia
- Mecanismo de autointoxicación
La UDP-Gal es el sustrato activado para la incorporación de galactosa a distintas macromoléculas
(glicoproteínas, glicolípidos). Las macromoléculas glicosiladas sufren un recambio, liberándose residuos
de galactosa que pasan a formar parte del pool endógeno. La UDP-Gal se forma siempre, porque puede
sintetizarse a partir de glucosa por acción de Gal-E. Esta producción endógena de galactosa lleva a un
aumento en la producción de galactosa-1P. que es la responsable de las complicaciones neurológicas que
se observan en los galactosémicos tratados. Si se inhibiera la epimerasa el individuo no sería viable.

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- Cristalino (AR)
El galactitol es osmóticamente activo, por lo que promueve la entrada de agua al cristalino, lo cual se
acompaña además de un desbalance iónico. De un estado vacuolar temprano se pasa a uno tardío, y luego
se llega a la catarata nuclear (pérdida irreversible de la integridad osmótica). El sorbinil es un fármaco
que inhibe a la aldosa reductasa, frenando el efecto osmótico del galactitol y la subsiguiente aparición de
cataratas.
Además existe una inhibición de la glucosa-6P deshidrogenasa por el aumento de la galactosa-1P.

- Hígado
Como en la deficiencia de Gal-K no hay afección hepática, la responsable es la galactosa-1P (en la
deficiencia de Gal-T hay aumento de galactosa y galactosa-1P y en la deficiencia de Gal-K sólo de
galactosa).
 Glucógeno
 fosforilación de hexosas
Hipoglucemia
Inhibición de fosfoglucomutasa
Acumulación de galactonato

- Riñón
La toxicidad también es debida a la galactosa-1P, pues la deficiencia de Gal-K no da afección renal.
Podría haber un efecto asociado generado por el galactitol, porque la aldosa reductasa también está en las
papilas renales.

- SNC y nervios
La galactosa -1P es la desencadenante del retraso mental. El efecto osmótico del galactitol (AR en
células de Schwann de nervios periféricos) causa neuropatía periférica, edema, disminución de la
conducción nerviosa, disminución de serotonina o sus receptores y a veces desmielinización (largo
plazo).

- Gónadas: hipogonadismo hipergonadotrófico en mujeres

La FSH necesita ser galactosilada para funcionar. En los galactosémicos, los niveles elevados de
galactosa-1P inhiben a la UDP-Gal galactosil transferasa, por lo que estas proteínas van a estar
glicosiladas en menor proporción. El sustrato es UDP-Gal, no sirve la galactosa libre.

Diagnóstico
Para el diagnóstico existen dos estrategias:

1) Medida de metabolitos aumentados

- Galactosa en orina (diagnóstico presuntivo)
- Galactosa total en sangre entera (PN)
- Galactosa-1P en GR (monitoreo de tratamiento)
- UDP-Gal (investigación, deficiencia de Gal-E)
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2) Medida de las enzimas afectadas (en sangre entera con papel de filtro o en los GR para confirmación
diagnóstica)
- Gal-T (PN, Diagnóstico)
- Gal-K (PN, Diagnóstico)
- Gal-E (PN, Diagnóstico)

Todas estas enzimas se localizan en el GR.

Factores a considerar:

Metabolitos aumentados Enzimas deficientes

Deficiencias detectadas
Estabilidad de analitos
Necesidad de ingesta previa
de leche
Utilización de sangre de
cordón
Transfusiones
T-K-E T
K
E
>> << (FP en altas T°)
Sí No
No (Galactosa aumenta Sí
después de que se
independiza de la madre)
Se diluye la sangre. Influye, 10-120 días después de
pero es menor 72hs después. transfusión, ya que los GR del
donante tienen sus enzimas.

- Medida de galactosa total (Gal + Gal-1P)

La galactosa deshidrogenasa sólo actúa sobre la galactosa libre, por lo que se debe desfosforilar en un
paso previo a la galactosa-1P con fosfatasa alcalina.
1) Gal-1P  (ALP)  Galactosa + P
2) Galactosa + NAD+  Gal-DH  Galactonato + NADH + H+

Sistemas de detección:
Visible. Usa un derivado del NBT, que reacciona con el NADH para dar un derivado del azul de
formazán (550-570 nm). Baja sensibilidad.
UV. Se basa en la absorción del NADH a 340nm. Hay interferencia por las fibras del papel de filtro en
UV.
Fluorométrico: medida del NADH (360-450 nm)
Fluorométrico: reacción acoplada (resazurina/resorufina). Es muy sensible y no hay interferencias del
UV. Es el mejor método.
NADH + rezasurina  diaforasa  resofurina + NAD+

- Medida de galactosa-1P
Se preparan dos tubos, uno con ALP (Gal total) y uno sin ALP (Gal libre). La diferencia de los mismos
dará la galactosa-1P.

- Actividad de Gal-T
Se mide con el test de producción de glucosa-1P.

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 Si trabajamos con hemolizado de GR no agregamos las enzimas involucradas en la conversión de
glucosa-1P en 6-fosfogluconato, ya que suponemos que son aportadas por los GR. Debemos tener en
cuenta entonces que si el individuo es deficiente en alguna de estas enzimas tendremos un resultado
negativo, pero no por deficiencia de Gal-T, por lo que podemos agregarlas en la mezcla de reacción
igualmente.
El NADPH producido puede medirse en forma cualitativa o cuantitativa:
Cualitativa: Beutler y Baluda. Una vez que la reacción tuvo lugar, se toma una alícuota y se hace una
mancha en papel de filtro. El papel se coloca bajo una lámpara de Wood (UV) para ver la fluorescencia
del NADPH. Si vemos fluorescencia, hay transferasa en la muestra. Si no hay fluorescencia, hay
deficiencia de la transferasa. No detecta deficiencias parciales. Indica actividad enzimática pero no la
cuantifica.
Cuantitativa: Consiste en medir el NADPH en el UV (340nm) o fluorométricamente (360-450nm).

Tratamiento
- Restricción dietaria de galactosa
- Tiempo de inicio: antes de los 15 días de vida
- Para lactantes: leche desprovista de lactosa (leche de soja)
- Para niños: leche de soja, alimentos libres de galactosa (frutas, legumbres,
tomate), hidrolizados de caseína, suplementos de calcio, Vit K.
- Precaución: fármacos (Gal se utiliza como excipiente)
- Asegurar la integridad de la epimerasa, parta poder obtener UDP-Gal y
galactosidar proteínas
- Control y monitoreo: Gal-1P en GR
- Antibacterianos (para prevenir E. coli), fluidos EV (para que no se deshidrate),
plasma, Vit K, Calcio.
- Estado crítico: hidrolizado de caseína + TG de cadena media

Complicaciones tardías (producto de la autointoxicación por integridad de la epimerasa)

- Problemas psicológicos
- Ataxia cerebelar
- Temblores
- Defectos del habla
- Dismetría
- Encefalopatía: retraso mental
- Cambios en la sustancia blanca del cerebro
- Atrofia cerebelar
- Insuficiencia ovárica. Osteoporosis.

Método de pesquisa

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 Déficit Galactosa Gal-1P UDP-Gal
Quinasa +++ - -
Transferasa ++ ++ -
Epimerasa + + +

Algoritmo de PN

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