Tutor (a): ________________________________________________________________________

FICHA DE EMERGENCIA DEL ESTUDIANTE

NOMBRE COMPLETO DEL ESTUDIANTE: ………………………………………………………………………………………….

GRADO Y SECCIÓN: ………………………………………………………………………… DNI: ………………………………………

DOMICILIO: ……………………………………………………………………………………………………………………………………..

TELEFONO DE CASA: …………………………… TELEFONO DE EMERGENCIA: ……………………………………………

HOSPITAL O CLÍNICA PARA DERIVACIÓN: …………………………………………………………………………………………

TIPO DE SEGURO: …………………………………… GRUPO SANGUINEO: …………………………………………………….

MEDICAMENTOS QUE LE OCASIONAN ALERGÍA: ……………………………………………………………………………..

DATOS DE LOS PADRES PADRE MADRE

APELLIDOS Y NOMBRES
DNI
DIRECCIÓN
TELÉFONO DE CASA
TELÉFONO (OTRO)
CELULAR
FIRMA

Personas autorizadas para recoger al niño en caso de eventual evacuación

DATOS DE LA PERSONA 1ERA PERSONA 2DA PERSONA

NOMBRE
PARENTESCO
DOCUMENTO DE IDENTIDAD
TELÉFONO
FIRMA

La Institución Educativa brindará el auxilio inmediato y realizará el procedimiento responsable

correspondiente con respecto a la salud del menor dentro de la institución.

En tal sentido, toda eventualidad futura a partir de la suscripción de la presente declaración jurada,
será el padre quien se encargará de asumir el 100% de los costos que eventualmente se susciten o
se originen por cualquier accidente que comprometa la salud de su menor, ya que el padre está
declarando de propio criterio y voluntad que su menor hijo sea atendido en el seguro
…………………………………………, información que ha sido proporcionada por el padre de familia.
El seguro que el padre de familia ha mencionado debe ir adjuntado como evidencia, autorizando a
nuestra institución educativa el uso de dicha póliza en caso de alguna eventualidad con su menor.

El padre es el único responsable de mantener la vigencia de la presente póliza para las futuras
atenciones de su menor hijo, desligando toda responsabilidad a la I.E. por la inactividad de la póliza.
En tal sentido, si ocurriera alguna eventualidad con el menor y la póliza fuera rechazada, nuestra I.E.
prestará los auxilios inmediatos al menor en los nosocomios más cercanos a la institución, y los
gastos que se realicen, serán asumidos en su totalidad por el padre de familia.

NOMBRE Y APELLIDOS DEL PADRE: ………………………………………………………… DNI: ……………………………….

FIRMA: …………………………………………………....

NOMBRE Y APELLIDOS DE LA MADRE: ………………………………………………………… DNI: ……………………………

FIRMA: …………………………………………………....

NOMBRE Y APELLIDOS DEL ALUMNO: ……………………………………………………. DNI: ……………………………….

*Por favor envié la copia del DNI del estudiante y/o ficha SIS o ESSALUD en caso de emergencia
dentro del colegio.

*Adicionalmente adjunte copia del DNI de las personas asignadas para recoger a su hijo(a) en caso
de desastre.