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  • Ficha Medica Pasantia Mexico Turquia 2023

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    FICHA MEDICA PASANTIA MEXICO TURQUIA 2023

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    FICHA MÉDICA

    INFORMACION PERSONAL

    APELLIDOS Y NOMBRES………………………………………………………………………..………………………

    FECHA DE NACIMIENTO: …………………EDAD:……………………GENERO………………………………

    NOMBRE DE LA MADRE:………………………................Ocupación……………………Teléfono…………

    NOMBRE DEL PADRE:…..……………………….................Ocupación………………… Teléfono………….

    DIRECCIÓN DOMICILIARIA:…………………………………………………………………………………………..

    EN CASO DE EMERGENCIA NOTIFICAR A:

    NOMBRE: …………………………………….PARENTESCO:………………….TELÉFONO:……………………..

    NOMBRE: …………………………………….PARENTESCO:………………….TELÉFONO:……………………..

    NOMBRE: …………………………………….PARENTESCO:………………….TELÉFONO:……………………...

    INFORMACION MÉDICA

    PESO:………………………….ESTATURA:…………………TIPO DE SANGRE:…………………………………...

    ALERGIAS: SI……NO……¿Cuál(es)?......................................................................................................................

    Enfermedad(es) importante(s) que padezca:……………………………………………………………………

    Actualmente, ¿Toma algún medicamento? SÍ….NO….

    ¿Cuál/Dosis?.................................................................................................................................................................

    Tiene alguna discapacidad: SI………NO………

    ¿Cuál(es)?:………………………………………………………………………………………………………………………

    ¿AUTORIZA MEDICAMENTO PARA CONTROL DE FIEBRE Y/O DOLOR? SI……… NO………

    INFORMACIÓN ADICIONAL MÉDICA DEL ESTUDIANTE

    ……………………………………………………………………………………………………………………………………….
    ………………………………………………………………………………………………………………………………………
    ………………………………………………………………………………………………………………………………………
    ………………………………………………………………………………………………………………………………………

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