MEDICINA III
DOCTOR: AQUIZE
Rote2 Tema N°3
HEMORRAGIA DIGESTIVA #2
Siguiendo con los ejemplos:
El año pasado un cocalero tuvo un accidente con dinamita, cuyo
accidente afectó toda la región de la pelvis, perdió un brazo, estaba
tendido en el suelo; donde los policías no sabían cómo actuar por el
susto. La ambulancia tardó en llegar media hora, mientras el
paciente se desangraba; pero seguía vivo, y ahí nos preguntamos:
¿cuánto de sangre habrá perdido?, ¿cómo es que el cuerpo logra
estabilizar algo tan crítico? Por eso como médicos tenemos que
conocer el manejo desde un punto de vista más difícil. El libro
menciona:
ESTUDIO DEL PACIENTE. HEMORRAGIA DEL TUBO
DIGESTIVO – VALORACIÓN INICIAL (en el Harrison se debe
tomar en cuenta el tx y el abordaje del px ante las distintas
enfermedades cuando se quiere manejar algo rápido; sección en
color verde). Esta sección muestra cómo valorar todo tipo de
hemorragias; por lo tanto, se indica que se debe hacer un par de
cosas:
EVALUAR → HACER DX DIFERENCIAL - PREDECIR, o sea,
preguntarnos: ¿qué le va a pasar a este paciente?; tal como los
casos clínicos mostrados inicialmente en los que se pregunta: cuál
es la predicción en cuanto al riesgo de re-sangrado?
Hay formas de saber si la situación va a ser mejor o peor de lo que
parece; y para eso tenemos que tomar en cuenta 2 pilares
fundamentales:
❖ EL EXAMEN CLÍNICO – ANAMNESIS
❖ EL EXAMEN FÍSICO
Lo que en realidad significa que se debe realizar una buena historia
clínica, ya que esto nos permite realizar la evaluación inicial y
estimar la gravedad de la hemorragia mediante los SIGNOS
VITALES. Los signos vitales son la prioridad.
ANAMNESIS
Ver la FORMA DE PRESENTACIÓN, por ejemplo: hematemesis,
melena, hematoquecia o si es que hay una hepatopatía previa.
Sí se reconoce que hay una hepatopatía previa; ya es otro tipo de
manejo. No variceal, variceal, hemorragia digestiva baja.
Sabiendo que hay una HEPATOPATÍA PREVIA, o sea se sabe
que hay cirrosis; entonces se sabe que hay hipertensión portal y sí
hay hipertensión portal, también hay varices. (el manejo es
diferente)
Se puede abordar de forma inicial al paciente de manera similar en
todas; pero va a variar el manejo, por eso se debe hacer un buen
diagnóstico clínico etiológico.
Después se debe ver si es que no hay alguna INGESTA DE
TÓXICOS; medicación gastro lesiva, así como a AINES,
esteroides, medicación que interfiera la coagulación. Muchas
veces en la mayoría de los casos clínicos se tiene referencia de
medicamentos y no averiguan apropiadamente de qué se trata. Por
ejemplo, se escucha un nombre raro como Plavix y no saben para
qué está utilizando eso el paciente. El Plavix es un antiagregante
plaquetario. Y los nuevos anticoagulantes, siendo la Warfarina la
más antigua, están saliendo con otros nombres, son más costosos
como el Rivaroxaban; pero mucha gente ya puede tener acceso
con alrededor de 500 a 700 bolivianos por caja (tratamiento para
un mes), que puede ayudar en el tratamiento de trombosis de
manera correcta. Si uno no se interesa en averiguar; no sabrá que
se trata de un anticoagulante fuerte que puede afectar la
coagulación y por eso es que el paciente está sangrando.
También tomar en cuenta PATOLOGÍAS ASOCIADAS, mismas
que pueden Ayudar a evaluar el pronóstico. Insuficiencia
cardíaca, insuficiencia renal.
TRANSCRITA POR: P.L.
Al igual que esas imágenes son confusas; sucede también en la
hemorragia digestiva; hay confusión entre hemorragia digestiva alta
y hemorragia digestiva baja.
OJO: SE DEBE INTERROGAR SOBRE FALSAS MELENAS
Por ejemplo, un paciente puede decir que sus heces son negras;
pero luego indica haber comido betarraga. Entonces en ese caso no
hay motivo de alarma, aunque a veces los pacientes se alarman y
encuentran mala información; uno como médico debe estar bien
informado y saber que estas melenas falsas también se pueden
deber a medicación como jarabes de hierro, con complejo b, etc
EXAMEN FÍSICO
Los parámetros vitales son los que guían acerca de lo que está
pasando, tales como la frecuencia cardíaca, presión arterial, pulso,
frecuencia respiratoria y demás.
(relacionado a shock) las principales tendencias se encuentran
entre la presión arterial y la frecuencia cardíaca, porque ambas
delimitan el estado hemodinámico del cuerpo. Si no hay buena
hemodinamia del cuerpo, se alteran estas dos. Y secundariamente
el resto: FR, saturación de oxígeno y demás constantes vitales.
SON CONSTANTES VITALES:
Por ejemplo, el hecho de estar despiertos el cual está controlado
por el sistema reticular activador ascendente, mismo que funciona
de manera indemne en los pacientes y por eso es que EL
ESTADO DEL SENSORIO es una constante vital; ya que, si uno
está despierto, puede interactuar. En cambio, si un paciente se
está durmiendo, es una mala señal porque indica que algo
está alterando el sistema nervioso.
Otra constante vital es la DIURESIS. La vejiga se llena de orina y
lo normal es tener orina; no tenerla es grave.
Los SIGNOS DE PERFUSIÓN PERIFÉRICA, como el llenado
capilar con un valor no mayor a 2 segundos. Un llenado capilar
normal demuestra que hay una buena presión arterial.
Sí en un paciente se encuentra telangiectasia, ascitis, ictericia,
eso ya son indicadores de una hemorragia digestiva por
hipertensión portal.
EL TACTO RECTAL es importante e inclusive vital en estos casos,
ya que sin este no se puede asegurar el diagnóstico de hemorragia
digestiva, porque sería como diagnosticar neumonía sin escuchar
un pulmón. Por lo tanto, el tacto rectal es de rutina en estos
pacientes y tiene que estar en la historia clínica, en la parte
relacionada al aparato digestivo (no en abdomen).
Es diferente que un paciente cuente una cosa, a ver sus heces.
Aunque hoy en día ya hay cámaras y pueden sacar fotografías de
sus hematoquecias, de sus melenas; pero si no hay foto en donde
se pueda observar las heces, es imprescindible el tacto rectal.
LA VALORACIÓN DE LA VOLEMIA DEL PACIENTE.
Cuando hay pérdida del 10% de la volemia, el paciente se
encuentra asintomático. El promedio de sangre que tiene el
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 cuerpo humano es de 5 L a 6 L, con un 55% - 60% en plasma y
45% de elementos formes.
Cuando hay pérdida del 20%, hay hipotensión ortostática. El
paciente es propenso a desmayarse, como en el caso de la
señora en los casos clínicos del principio. Por eso se debe
controlar la presión.
Cuando hay 25% de pérdida, hay taquicardia en reposo (>100
lpm).
Cuando hay pérdida del 40%, la presión arterial sistólica es
menos de 100.
Así se pueden catalogar la mayoría de las hemorragias,
entendiendo que cuando alguien pierde el 40% de volumen, o sea
de 5 L se pierden alrededor de 2 L y algo; ahí ya hay presión arterial
sistólica menor a 100, taquicardia, hipotensión, probablemente
también hay oligoanuria y deterioro del estado de conciencia.

PARÁMETROS HEMODINÁMICOS DE UN PACIENTE DE ALTO

RIESGO
Una hemorragia digestiva es LEVE cuando la presión arterial
sistólica es mayor a 100 y frecuencia cardíaca menor a 100.
Una hemorragia digestiva es GRAVE O SEVERO cuando la
presión arterial sistólica es menor a 100 y la frecuencia cardíaca
mayor a 100.

FENÓMENOS DE COMPENSACIÓN CARDIOVASCULAR Y

CHOQUE HIPOVOLÉMICO
Cuando estos fenómenos de compensación no logran
revertir el fenómeno de pérdida sanguínea, el paciente tendrá
un choque. Entonces, recordando el caso del paciente que se ha
electrocutado el año pasado ha hecho hipotensión, FC alta, ha
habido fenómenos plaquetarios para defender la no pérdida
sanguínea, ha entrado en shock y ese shock hipovolémico ha
hecho que muchos órganos se sacrifiquen para que todo el
cuerpo guarde un buen volumen para que el corazón siga
funcionando y no haya un paro cardiaco. Este fenómeno de
shock ha evitado que el paciente fallezca. Todos los pacientes
con hemorragia pasan por lo mismo → Evitar que exista shock
Por lo tanto, es prioritario, las maniobras para estabilizar el
sistema cardiovascular y asegurar la perfusión de órganos.
Entonces la endoscopía y cirugía no son la única opción
cuando hablamos de hemorragia digestiva, ya que lo primero
es sostener al paciente y ayudarlo mientras se determina si es
grave para que no se nos vaya por la hemorragia, además en ese
momento es complicado tener una endoscopia sobre todo en un
primer nivel.

MAGNITUD DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA

Clasificación de la magnitud de pérdida sanguínea, del colegio
americano de cirujanos.
Esta es la clasificación de pérdida sanguínea que se utiliza en los
grandes sistemas de entrenamiento para paramédicos que tienen
que hacer ATLS (Soporte vital de trauma avanzado). Es mundial
y no ha cambiado desde su creación hace un siglo. Esto indica que
hacer en cada grado de perdida.
GRADO I LEVE
GRADO II MODERADA
GRADO III o GRAVE
GRADO IV o MASIVA
GRADO IV o MASIVA: Este está en 40%, está taquicárdico,
hipotenso, ha perdido más de 2L de sangre, está con shock
hipovolémico, está delicado, anúrico, no hay buen pulso, no hay
buena presión, su llenado capilar periférico es malo. Es el grado más
grave.
Los anteriores se presentan según sistema.
Las guías indican que se debe reanimar al paciente y para eso,
lo mejor es terapia intensiva; pero si no hay terapia intensiva primero
es importante reconocer a este paciente grave que está con shock
o hipotensión, donde hay evidencia de sangrado severo con caídas
del hematocrito de más del 10% → Sangrado activo persiste.
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MANEJO DE REANIMACIÓN
Entonces de acuerdo al Harrison y de acuerdo al artículo sobre el
manejo de estos pacientes se debe proceder:
1. POSICIÓN Y ADMINISTRACIÓN DE OXÍGENO
Primero hay que hacer posición y administración de oxígeno. Hay
tipos de dispositivos, cantidades de oxígeno y hay que saber
cómo, cuándo, por dónde y porqué dar; especialmente porque la
posición del paciente altera el estado del sistema nervioso central.
Por eso se debe poner al paciente en posición de
Trendelenburg y probablemente hay necesidad de intubación
porque podría estar haciendo una hipotensión grave. Si no se
elevan las piernas, no se lo pone en posición semi-sentado y
por lo menos a unos 45° la cabeza; reduce más la llegada de
sangre a la cabeza.

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 Después es útil para entubarlo, ponerlo en decúbito lateral a
esos pacientes que están con vómitos frecuentes para que
no se broncoaspiren.
Se brindará oxígeno por cánula nasal, la cual es mejor en casos
de sangrado digestivo; porque si se utiliza máscara, el paciente
podría vomitar en la máscara y broncoaspirarse. Por eso se evita
utilizar máscaras de manera innecesaria y mejor usar cánula, así
mismo saber cuál es la adecuada.
Se debe dar oxígeno según su saturación de oxígeno y si es
necesario se puede hacer una gasometría arterial.
Averiguar: ¿Hasta cuánto se puede dar por cánula nasal en
litros?, es importante saber esto ya que las cánulas tienen un flujo
específico y dar controlando con el oxímetro de pulso.
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2. EL ACCESO VENOSO
Normalmente se indica acceder por 2 vías periféricas de buen
calibre, eso es lo ideal.
Averiguar toda la información sobre branulas: el número de
branulas por colores, su utilidad, su flujo en cada calibre.
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Hoy en día es más accesible la vía central, ya que se puede
acceder a catéteres centrales porque son menos costosos
(hasta en 250bs); la cuestión es conocer la técnica.
Personal capacitado puede realizar todo esto. De los 3 casos
clínicos del principio, evaluar a cuál de esos pacientes le favorece
utilizar una sonda nasogástrica.
3. FLUIDOS - GLÓBULOS ROJOS
Eventualmente medicación inotrópica, especialmente cuando
utilizamos catéter central. Es necesario suministrar sangre y eso
no se lo hará por el catéter central; sino por una buena vía
periférica. Especialmente si uno desea que la sangre corra
rápido y se quiere salvar la vida del paciente, no porque se quiere
pasar la sangre porque tiene una anemia crónica; ya que la anemia
crónica es una cosa y la anemia aguda o severa es otra.
4. EXTRACCIÓN PARA MUESTRAS DE SANGRE
Hay que evitar dañar más a los pacientes, no está bien realizar
demasiados pinchazos. Es mejor sacar de una vez para
laboratorio: tubo para sangre, tubo para químicas, tubo para
coagulación (3 tubos diferentes). El tubo para coagulación tiene
anticoagulante EDTA, además hasta los colores de los tubos son
diferentes.
La muestra de sangre es importante para estos como ya hemos
mencionado: hemograma, coágulograma, grupo y factor RH;
por sobre todo incluso hacer creatinina y BUN.
La urea, especialmente en sangrado digestivo alto, es útil medirla
porque se eleva. Como se liberan proteínas derivadas de la
sangre al intestino, estás se absorben y se eleva la urea.
La creatinina es útil para ver la falla renal.
Hemograma → para ver los valores.
5. REPOSICIÓN DE VOLUMEN INTRAVASCULAR
Se transfunde → reposición de volumen intravascular. Este trata
de líquidos.
Hay que saber qué indicar, ya que no se utiliza cualquier tipo de
sueros; se utilizan 2: SUERO FISIOLÓGICO O LACTATO DE
RINGER, en los libros lo van a encontrar como solución
Hartmann, misma que es conocida así a nivel mundial y es la más
utilizada PARA REANIMAR.
De no haber la solución Hartmann, mínimamente se debería usar
la solución fisiológica. No se puede reanimar con ringer normal o
dextrosa.
Los expansores son las gelatinas. Hay gelatinas en nuestro
medio; pero su uso es muy momentáneo y muy costosas, sin
embargo, se pueden utilizar.
OBJETIVOS:
Por otro lado, entre los objetivos se tiene aumentar la presión
arterial sistólica a más de 100. Cuando se logra ese objetivo,
significa que se está actuando bien.
Entonces, se debe colocar a un goteo rápido.
Averiguar: ¿en cuánto tiempo se debe colocar, hasta cuánto
se puede colocar?
No es lo mismo colocar 1000 de ringer lactato en 10 minutos,
que colocar en 2 horas. Se debe tomar en cuenta en cuánto
tiempo se quiere subir la presión a ese paciente.
Que exista orina mayor a 30 ML / hora
Una presión arterial media (PAM) mayor a 70
Averiguar: valor normal de presión arterial media, definición
Según la OMS: Es definida como el promedio de la presión en las arterias
durante un ciclo cardíaco. Este parámetro refleja la perfusión constante
que reciben los diferentes órganos para su correcto funcionamiento. Valores
de PAM mayores a 60 mmHg son suficientes para mantener los órganos
de una persona promedio correctamente irrigados y perfundidos. Si la
PAM desciende a valores inferiores por un tiempo considerable, los órganos
no recibirán el suficiente riego sanguíneo y pueden sufrir isquemia e inclusive
necrosis, desarrollando un daño irreversible.
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El mal uso de los cristaloides, puede resultar en más hemorragia.
No se debe olvidar que se está colocando un suero frío a un
paciente que está caliente (37°C), esto puede provocar congelación
a las células, las plaquetas, a los factores de coagulación, etc.
6. TRANSFUSIÓN DE SANGRE
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 Se debe realizar en los pacientes con riesgo de clasificación, se puede ver el porcentaje de rezagado. Si no se le
complicaciones por hipoxemia. hace tratamiento, el resangrado es de 43%
El valor inicial en el hemograma no sirve, solo hasta las 72
horas, puesto que no es real en el momento; esto debido a que,
al perder sangre, se pierde sangre entera, no se pierde solamente
glóbulos rojos y cuando se mide en la sangre se pide
hemoglobina, así que no es lo mismo ya que puede estar casi
normal. Pero cuando las pérdidas son excesivas, sí.
A nivel mundial se transfunde a partir de 7 g/dL; debajo de 7, sí o
sí se transfunde, en cualquier caso. Esto porque sí o sí el paciente
estará con una frecuencia cardíaca alta e hipovolémico. Si el valor
es mayor a 7, es depende. Se toma en cuenta el valor menor a 10
g/dL, cuando el paciente es cardiópata o neumopata.
Respetamos estos valores, aunque no estén hechos a la altura de
nuestro territorio; ya que también hay complicaciones y se ha visto
complicaciones en la altura cuando se transfunde con valores de
10 o de 11.
Se transfunde plaquetas cuando el valor de las plaquetas es LA CLASIFICACIÓN DE FORREST muestra el riesgo de
menor a 50.000. Menos de 10000 significaría una hemorragia resangrado, esta clasificación es endoscópica. Indica qué tipo de
intra cerebral, porque menos de 50000 significan daños úlceras se ha encontrado después de haber introducido el tubo de
cerebrales; hasta antes de eso hay petequias, sangrado digestivo, endoscopia:
sangrado por la nariz, sangrado vaginal, sangrado urinario. Forrest Ia: se ve como está sangrando a chorros
Es por todo lo visto anteriormente, que se debe decidir qué Forrest Ib: es cuando está presente el sangrado; pero está saliendo
transfundir y qué no; por eso se deben revisar las guías. como baba esa sangre.
7. MONITORIZACIÓN Forrest IIa: Es cuando existe la lesión; pero está el hecho limpio del
Hay una interno terapia, que cada 15 minutos se anda tomando lugar de sangrado y no está sangrando. Además, no hay un coágulo
presión arterial, frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, etc. Lo total; pero se ve que ha sangrado.
cual no es lo ideal. Forrest IIb: está el coágulo adherido y ya es un coágulo gigante.
La monitorización exclusiva es cuando se encuentra el Forrest IIc: hay fibrina y presenta estigmas de que algún día ha
paciente inestable con presión baja, taquicardia y se lo debe debido sangrar y no se sabe cuándo; pero ya está la ulcera otra vez
monitorizar a veces en la unidad de cuidados intensivos; si no totalmente sana.
hay eso, mínimamente se deben tener los monitores en los
hospitales. Con los multi parámetros para conectarles a los
pacientes el pulso, se le ponen 3 electrolitos y que se le mida la
frecuencia cardiaca e incluso dan una derivación II del corazón.
Cuando la hemorragia digestiva es grave, debería estar el
paciente monitorizado con uno de estos monitores. Y si no se
tiene todo eso; mínimamente se debería tener unas hojas de control
constante dónde se anote cada cuánto lo que tiene. Aunque el
intervalo de tiempo de control es de acuerdo a los médicos; sin
embargo, realizar el control constante de signos vitales, debería ser
una norma para todos nosotros cuando la hemorragia es grave.
Los cuidados constantes que se realizan en estos pacientes son
gracias, a veces a que hay sondas vesicales, sondas nasogástricas
instaladas y hay que controlarlas todo el tiempo.
8. OTROS ESTUDIOS PARA CLÍNICOS
❖ Rayos x de tórax
❖ Electrocardiograma Descargados de Internet.

❖ Gasometría arterial 2. VALORACIÓN CLÍNICA

Estos estudios son los principales y sería ideal tenerlos todos.
Electrocardiograma se necesita porque el paciente puede sufrir un
infarto.
Los rayos x son importantes porque el paciente se puede bronco
aspirar o puede haber una enfermedad de base pulmonar.
La gasometría es para ver los gases arteriales en cuanto al oxígeno
y óxido de carbono, y para saber si se tendrá que colocar más o
menos oxígeno.
9. REPETIR TODOS LOS EXÁMENES LOS CUALES SE
HAN MENCIONADO
Repetir todos los exámenes: hemograma, creatinina, NUS,
electrolitos, urea y demás, periódicamente; o sea, cada día si es que
el paciente está muy grave o cada 48 horas si es que no está muy
grave. No se puede decidir solamente con un examen.
ESTABILIZACIÓN DEL PACIENTE
Para valorar de manera pronostica al paciente, hay de forma clínica
y endoscopía.
1. VALORACIÓN PRONOSTICA ENDOSCÓPICA
Se puede analizar en los casos clínicos del inicio, donde en uno
había un dato de la clasificación forrest IIa; de acuerdo a la
Cuando ya se introduce el endoscopio, ya se hace un tratamiento
Se puede echar alcohol absoluto para limpiarlo. Y el alcohol
absoluto quema en ese momento el vaso.
Si aún sigue sangrando, entonces se utiliza adrenalina 1/100.000,
el bazo se vasoconstringe.
Aparte de realizar la anterior terapia medicamentosa, se introduce
unos clips. La unión de los 2 procedimientos, hace que el porcentaje
de resangrado superior a 55% se disminuya muchísimo menos.
Si no se realiza el tratamiento, tiende a empeorar.
Se usa alcohol absoluto o se procede con adrenalina hasta el vaso
visible y se quema el sector del vaso. Entonces se cierra el vaso
durante un momento.
En nuestro medio no se utilizan los clips por cuestión de costos,
siendo una endoscopia más cara; en cambio, se utiliza rápido la
adrenalina y el alcohol absoluto.
Si es que no se tiene endoscopía, se utilizarán escalas, edad,
factores de riesgo asociados, además síntomas de shock.
Por ejemplo: paciente acude a emergencias con presencia de
melena, taquicardia. ¿Se debe solicitar una video endoscopía
digestiva alta de urgencias sí o no?

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Esto se puede responder con ayuda del Score de Blatchford o
Glasgow Blatchford, esta es una regla de predicción clínica, que
intenta identificar a pacientes que se benefician de una endoscopia
digestiva alta temprana o diferida.
❖ Temprana es antes de las 12:00 o 24 horas.
❖ Diferida es a partir de las 24 horas o más.
Incluso se tiene tiempo para un traslado desde lo rural hasta lo
urbano para realizar una endoscopia digestiva alta antes de las 12
horas, si el lugar es cercano. Y en caso de un paciente que esté
lejano en todo territorio; se debe tener una cantidad de criterios
específicos para referirlo o no.
Solamente hay que sumar puntos y todo es clínico, se ven los
antecedentes como si tiene insuficiencia cardiaca, hepatopatía, está
con síncope, melena; también se evalúan otros detalles como la
frecuencia cardíaca (mayor a 100). Incluso hay puntaje por cada tipo
de presión arterial sistólica; en cuanto a la hemoglobina, en este es
el único lugar en que se necesita laboratorio, pero solamente se
necesita el dato de hemoglobina y nitrógeno ureico. Por otra parte,
si no se tuviera laboratorio; se puede tomar el puntaje de toda la
parte clínica y en base a eso decidir si necesita o no necesita.
EN CUANTO AL PUNTAJE:
❖ Mayor a uno, se intenta revisar hemorragias digestivas de forma
rápida antes de las 6 h
❖ Sí se tiene score de cero, se utiliza después de las 24 hora
❖ De cero a 2 se puede esperar para la endoscopía más de 24
horas
❖ De 2 para arriba, se realiza la endoscopia rápida.
Por ejemplo, teniendo un paciente con presión arterial menor a 100,
frecuencia cardíaca mayor a 100. Ya contarían como con 2 puntos
y más algo añadido que tenga el paciente; estaría listo para ser
derivado y que se realice una en endoscopía digestiva lo antes
posible (pero se tienen todavía entre 12 a 24 horas).
Esta figura muestra cómo va a ser el abordaje en distintas
situaciones.
Tener en cuenta los primeros 3 casos clínicos, ya que lo primero
que se debe hacer para dar tratamiento a estos pacientes es saber
dar indicaciones como en el tercer caso clínico tomando en cuenta
LAS MEDIDAS GENERALES como: dieta, control de signos vitales,
control de ingresos y egresos, instalación de sonda vesical,
instalación de sonda nasogástrica, posición del paciente, oxígeno.
Justamente el tercer caso clínico trata de responder sobre las
medidas generales, tal como ya se ha visto hay que poner 2 vías,
hay que poner sonda, hay que monitorizar, etc.
MEDIDAS ESPECÍFICAS: para este caso, el esquema de Laos
***tratamiento con PPI, los cuales son los inhibidores de la bomba
de protones. Omeprazol 80mg intravenoso en bolo; en gotero, 8
mg/hora y ya cuando se estén dando indicaciones estos 8
miligramos se calcularán para 24 horas. Después se le da al
paciente 40 miligramos cada 12 hora.
EL PH = 2, JUNTO AL OMEPRAZOL SE ELEVARÁ A MÁS DE 6.
Esa es la razón de esta medida, porque se inhibirá completamente
a la bomba de protones para la producción de ácido, o sea se va a
inhibir alrededor de 1000 y picomoles de producción ácido
clorhídrico. Este esquema fue propuesto por japonés de nombre
Lao, con el objetivo de llegar a un ph casi cercano al neutro del
estómago.
Este tratamiento no va a servir para varices, porque estas se tratan
de vasos reventados donde no tiene participación el ácido
clorhídrico; en cambio, el tratamiento intensivo con IBPs significa
que hay que estabilizar el coágulo, tal como hemos visto el coágulo
adherido, mismo que se encontrará estable y va a formar fibrina
gracias a un ph mayor a 6; además que este paciente no deberá
recibir comida, tendrá una dieta NPO. Por lo tanto, a este paciente
se le da IBP, en tratamiento intensivo y su tratamiento general donde
hay que inhibir para que no tenga náuseas, vómitos; si es que tiene
dolor, hay que colocar líquidos en la cantidad correcta (medidas
específicas)
Analizar los 3 primeros casos clínicos y evaluar si se realizará
endoscopía o no, los laboratorios que se requerirán, sí será
necesario trasladar.
En varices se utiliza fármaco vasoactivo, como la octreótide.
También hay que poner otros medicamentos para que deje de
sangrar; en esos casos hay que mandarlos a un tercer nivel urgente,
ya que no se va a resolver con un score de Blatchford o esperando
a que no sangre. Si sigue sangrando corre en riesgo la vida del
paciente; por eso hay que evitar que ese sangrado persista.
Entonces tiene que ir a endoscopia y que se realicen ligaduras.
Endoscopía → fármacos → luego decidir qué más hacer
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En cuanto a otros manejos tomar en cuenta que los anti H2 no sirven
para nada, o sea no recetar ranitidina.
CUESTIONARIO
Luego también hay otros tratamientos térmicos como la ablación, 1. La presión arterial y la frecuencia cardíaca delimitan el
donde se introduce una pequeña sonda y se quema el vaso pero sin estado hemodinámico del cuerpo
dañar la circulación porque, sino se podría dañar hasta la estómago. Verdadero Falso
En cuanto a los clips, se hace un clipado bilateral, al vaso por un
lado donde su llegada y también por su salida. Así es como se 2. ¿Para la reposición de líquidos intravascular qué sueros
debería tratar una hemorragia digestiva por úlcera péptica. se utilizan?
Se utilizan 2: SUERO FISIOLÓGICO O LACTATO DE
RINGER

3. ¿A partir de cuanto de hemoglobina se transfunde?

A nivel mundial se transfunde igual o menor a 7 g/dL

4. ¿En qué grado de la escala de Forrest se encuentra un

coagulo adherido?
En el grado Forrest IIb

5. ¿Cuál es el esquema tx con PPI?

Omeprazol 80mg intravenoso en bolo; en gotero, 8
mg/hora

Este cuadro describe el diagnóstico y tratamiento en cuanto a

hemorragia digestiva baja que toma en cuenta la inestabilidad
hemodinámica y la edad mayor o menor de 40 años. Con este se
puede proseguir analizar el segundo caso clínico.
Conclusiones:
Los sangrados son potencialmente graves y hay que buscar
estabilizarlos, hay que definir la terapéutica para los pacientes,
también se debe identificar aquellos pacientes que requieren de
endoscopía y hacer un buen manejo multidisciplinario en caso de
ser necesario.

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