DECENIO DE LA IGUALDAD DE OPORTUNIDADES PARA MUJERES Y HOMBRES”

“AÑO DEL FORTALECIMIENTO DE LA SOBERANÍA NACIONAL”

DECLARACION JURADA DE FACTORES DE RIESGO- 2023

APELLIDOS Y NOMBRES PERALTA LATORRE GRACE MILAGROS

UNIDAD ORGÁNICA / OFICINA
C.S LEONCIO PRADO
/ ESTABLECIMIENTO
PROFESION, ESPECIALIDAD,
ENFERMERIA TECNICA
OCUPACIÓN
CAS ( ), D.L.728 ( ) NOMBRADO ( ) ,DISA ( ) ,D.L. 1401, ( ) ,INTERNOS ( )
RÉGIMEN LABORAL
SERUMS ( )
MODALIDAD DE
FIJO Y/O
TELÉFONO PERSONAL 920652375 TRABAJO PRACTICANTE
CELULAR:
ACTUAL.
DOMICILIO ASOC LA FRONTERA MK LT 13
CORREO ELECTRONICO Graceperalta768@gmail.com
DNI 47382123 F. NACIMIENTO: 07-09-1991 EDAD:31
NOMBRE DE CONTACTO PERALTA LATORRE KENDDRA TELEFONO 985339874

Por medio de la presente, en el marco del numeral 20.1 del Decreto de Urgencia N° 026-2020, Resolución
Ministerial N° 834-2021MINSA, Resolución Ministerial N° 1275-2021-MINSA y las normas que las modifiquen
o reemplacen. DECLARO BAJO JURAMENTO encontrarme dentro del grupo de riesgo siguiente:

Marque lo Observaciones :
FACTORES DE RIESGO PARA COVID- 19 correspondiente: Tratado y/o
SI NO controlado
HIPERTENSIÓN ARTERIAL REFRACTARIA X
ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES GRAVES X
DIABETES MELLITUS X
OBESIDAD CON ÍNDICE DE MASA CORPORAL (IMC) DE 40 A MAS X
ASMA MODERADO GRAVE X
ENFERMEDAD PULMONAR CRÓNICA X
INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA X
CÁNCER ACTIVO O EN TRATAMIENTO X
GESTANTE X
PUÉRPERA Y/O MADRE EN PERIODO DE LACTANCIA MENOR A 06 MESES X
ENFERMEDAD O TRATAMIENTO INMUNOSUPRESOR X
OTROS ESTADOS DE INMUNOSUPRESIÓN X
NO ME ENCUENTRO DENTRO DEL GRUPO DE RIESGO X

A la fecha cuento con: 0 , 1 , 2 , 3, 4 dosis de vacuna contra COVID, y 0 ,1 dosis de vacuna contra la
influenza 2022 (marcar con un circulo según corresponda)

La información brindada en la presente Declaración Jurada es verdadera, en consecuencia, asumo la

responsabilidad que pudiera devenir de la comprobación de su falsedad o inexactitud, así como la
presentación de los documentos que acrediten tal condición a solicitud de la entidad de salud. (Adjuntar
COPIA de documentos que acrediten la condición de riesgo, por ejemplo: carnet de control de hipertensión,
diabetes y/o asma; informe médico; recetas médicas de control; carnet de gestante; carnet de control de niño
actualizados, carne de vacunación contra COVID E INFLUENZA).

Tacna,__________ de ___________ del 2023

KSG/FAC/ncch

Firma Huella Digital