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Editado por:
Andrés Dietz,
Universidad de Leipzig, Alemania
Revisado por:
Markus Brunner,
Universidad Médica de Viena, Austria
Jan Bautista Vermorken,
Universidad de Amberes, Bélgica
* Correspondencia:
Miren Taberna
mtaberna@iconcologia.net
Ricard Mesia
rmesia@iconcologia.net
Sección de especialidad:
Este artículo fue enviado a
Cáncer de cabeza y cuello,
una sección de la revista
Fronteras en Oncología
Recibió:21 de marzo de 2019
Aceptado:16 enero 2020
Publicado:20 de marzo de 2020
Citación:
Taberna M, Gil Moncayo F,
Jané-Salas E, Antonio M, Arribas L,
Vilajosana E, Peralvez Torres E y
Mesía R (2020) El enfoque del equipo
multidisciplinario (MDT) y la calidad de
Cuidado. Frente. Oncol. 10:85.
doi: 10.3389/fonc.2020.00085
Fronteras en Oncología | www.frontiersin.org
REVISAR
publicado: 20 de marzo de
2020 doi: 10.3389/fonc.2020.00085
El enfoque del equipo multidisciplinario
(MDT) y la calidad de la atención
Miren Taberna1*, Francisco Gil Moncayo2, Enric Jané-Salas3,4, Maite Antonio5, Lorena
Arribas6, Esther Vilajosana7, Elisabet Perálvez Torres8y Ricard Mesía9*
1 Departamento de Oncología Médica, Instituto Catalán de Oncología (ICO), ONCOBELL, IDIBELL, L'Hospitalet de Llobregat, Barcelona, España,2
Departamento de Psicooncología, Instituto Catalán de Oncología (ICO), IDIBELL, L'Hospitalet de Llobregat, Barcelona, España,3Departamento
de Odontostomatología, Facultad de Medicina y Ciencias de la Salud (Odontología), Universidad de Barcelona, Barcelona, España,4Grupo de
Salud Bucal y Sistema Masticatorio (Instituto de Investigación Biomédica de Bellvitge) IDIBELL, L'Hospitalet de Llobregat, Universidad de
Barcelona, Barcelona, España,5Unidad de Oncogeriatría, Instituto Catalán de Oncología, L'Hospitalet de Llobregat, Barcelona, España,6Unidad
de Nutrición Clínica, Instituto Catalán de Oncología (ICO), IDIBELL, L'Hospitalet de Llobregat, Universidad de Barcelona, Barcelona, España,7
Enfermera de Cabeza y Cuello, Unidad Funcional de Cabeza y Cuello, Instituto Catalán de Oncología (ICO), L'Hospitalet de Llobregat, Barcelona,
España.8Experto SLP en Pacientes Oncológicos, Jefe del Departamento de SLP, Atos Medical España, Barcelona, España,9Departamento de
Oncología Médica, Instituto Catalán de Oncología (ICO), B-ARGO, Barcelona, España
La función principal de un equipo multidisciplinario (MDT) es reunir a un grupo de profesionales de la
salud de diferentes campos para determinar el plan de tratamiento de los pacientes. La mayoría de las
unidades de cáncer de cabeza y cuello (HNC) están actualmente dirigidas por MDT que incluyen al menos
otorrinolaringólogos y cirujanos maxilofaciales, radioterapeutas y oncólogos médicos. Las HNC suelen
comprometer estructuras relevantes del tracto aerodigestivo superior que involucran funciones como el
habla, la deglución y la respiración, entre otras. El deterioro de estas funciones puede afectar
significativamente la calidad de vida y el estado psicosocial de los pacientes, y resalta el papel crucial de
enfermeras especializadas, dietistas, psicooncólogos, trabajadores sociales y oncogeriatras, entre otros.
Por lo tanto, estos profesionales deberían integrarse en los EMD de HNC. Además, también se debería
considerar la participación de equipos de investigación traslacional, ya que ayudará a reducir la brecha
existente entre la investigación básica y la práctica clínica diaria. El objetivo de esta revisión integral es
evaluar el papel de las diferentes disciplinas de apoyo integradas en un MDT y cómo ayudan a brindar una
mejor atención a los pacientes con HNC durante el diagnóstico, el tratamiento y el seguimiento.
Palabras clave: cáncer de cabeza y cuello, unidad de cabeza y cáncer, equipo multidisciplinario, junta de tumores, calidad de atención
INTRODUCCIÓN
Un equipo multidisciplinario (MDT) en oncología se define como la cooperación entre diferentes profesionales
especializados involucrados en la atención del cáncer con el objetivo general de mejorar la eficiencia del
tratamiento y la atención al paciente. El cáncer de cabeza y cuello implica enfermedades múltiples y
biológicamente distintas que requieren diferentes enfoques terapéuticos. Los síntomas del paciente y los efectos
secundarios del tratamiento, así como el impacto físico y psicológico, variarán según la ubicación del cáncer y el
plan de tratamiento. Se cree que la unión de esfuerzos de diferentes profesionales mejorará la gestión de los
pacientes, frente a la antigua idea de un tratamiento global ofrecido por un solo médico.
El enfoque multidisciplinario surgió en oncología a mediados de la década de 1980, cuando se demostró que agregar
quimioterapia a radioterapia y/o cirugía mejoraba la supervivencia. Mientras tanto, las estrategias de preservación de
órganos comenzaron a desarrollarse en HNC con el uso de nuevas técnicas terapéuticas disponibles (1). Inicialmente, el
MDT consistía en un comité regulado que revisaba todos los nuevos casos de cáncer.
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Taberna et al.
pacientes y acordaron el plan terapéutico propuesto por médicos,
oncólogos radioterapeutas y especialistas quirúrgicos en función de su
experiencia clínica y la evidencia disponible hasta la fecha.
Cuando los miembros del MDT se dieron cuenta de que este enfoque
en realidad estaba mejorando la atención al paciente, se incluyeron en los
MDT especialidades adicionales centradas en intervenciones de apoyo. La
incorporación de este último grupo de profesionales mejoró la calidad de
la atención del cáncer al prevenir y disminuir los efectos secundarios del
tratamiento, lo que a su vez mejoró la adherencia y el cumplimiento de las
terapias por parte de los pacientes.2). La evolución natural de este
enfoque fue el desarrollo de unidades funcionales oncológicas: cánceres
específicos del sitio de la enfermedad centrados en el manejo y prestación
de servicios para pacientes con cáncer (3). Estas unidades integran un
comité multidisciplinar e incluyen todos los departamentos implicados en
la atención de un paciente con el objetivo de facilitar los intervalos e
interacciones entre los diferentes profesionales, reduciendo así el tiempo
de diagnóstico y/o inicio del tratamiento.
Las primeras unidades funcionales creadas en Europa fueron las
unidades de tratamiento del cáncer de mama. No fue hasta 1998, en la
Primera Conferencia Europea sobre el Cáncer de Mama, que muchas
sociedades médicas centradas en el tratamiento del cáncer de mama
afirmaron que la atención del cáncer de mama, que incluye diagnóstico,
tratamiento, asesoramiento genético, apoyo psicosocial e investigación,
debería reunirse en unidades especializadas. dentro de una institución (4).
Esto fue captado por la Sociedad Europea de Especialistas en Cáncer de
Mama (EUSOMA) en la publicación de 2013 “Los requisitos de un centro
especializado en mama”, un consenso sobre los requisitos mínimos para el
manejo multidisciplinario del cáncer de mama en centros oncológicos (5).
Estas directrices fueron bien recibidas por muchas sociedades médicas, lo
que llevó a la introducción del enfoque multidisciplinario en muchos
países. Hasta la fecha, los MDT de HNC se han implementado con éxito en
muchos países y ahora se consideran estándar de atención para el
tratamiento de pacientes con HNC (6). Esta revisión integral evalúa el papel
de las diferentes disciplinas que deben integrarse en los MDT y cómo
contribuyen a brindar una mejor atención a los pacientes con HNC durante
el diagnóstico, tratamiento y seguimiento.
EL PAPEL DE LA ENFERMERA CLÍNICA
ESPECIALIZADA DEL HNC
Dada su ubicación, el HNC suele presentar una serie de
complejidades físicas y funcionales y, como tal, los pacientes
requerirán una atención integral a nivel biopsicosocial. Brindar a los
pacientes todo el apoyo desde el momento del diagnóstico será
crucial para completar el tratamiento planificado. Como miembro
esencial del MDT, el papel de la enfermera clínica especializada en
esta enfermedad es apoyar a los pacientes durante todo el proceso
de diagnóstico y tratamiento, que incluirá no sólo la realización de
intervenciones de enfermería (es decir, síntomas, toxicidad y/o
tratamiento de heridas) sino también la gestión operativa de casos,
como la planificación y coordinación del tratamiento.
La enfermera facilitará y coordinará las actividades entre todos los
especialistas del MDT, enmarcando sus actividades en planes de cuidados
e integrando los procesos asistenciales en colaboración con otros
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El enfoque MDT
Profesionales involucrados en la atención del cáncer. Desde la perspectiva
del paciente y de la familia, la enfermera representa el ancla que
garantizará la continuidad de los cuidados durante todo el proceso
asistencial, incluido el seguimiento.
En el momento del diagnóstico, la enfermera realizará
inicialmente una evaluación integral del paciente y su familia (o
cuidadores principales). Es fundamental establecer una buena
relación para involucrar tanto al paciente como a la familia en el
proceso de toma de decisiones y educarlos sobre cómo prevenir y
gestionar la toxicidad del tratamiento y cómo identificar nuevos
síntomas. Esta relación es decisiva para garantizar la adherencia y el
cumplimiento del tratamiento por parte del paciente y también
permitirá optimizar los recursos sanitarios.
El papel del enfermero especialista como parte del HNC MDT se
centra en tres áreas de actuación:
Gestión de casos
La gestión de casos se describe como el esfuerzo sistemático para
coordinar la atención al paciente y a sus familiares en esta patología
compleja. Metodológicamente, el objetivo principal es lograr resultados
asistenciales más eficientes, ya que permitirá un mejor control de los
recursos profesionales repercutiendo finalmente en los costes
sanitarios (7). La enfermera aplica el modelo de gestión de casos en el
contexto de un proceso o enfermedad específica, en este caso
pacientes HNC dentro de una organización hospitalaria. Uno de los
objetivos de la enfermería es colaborar y coordinar con todos los
profesionales que componen el EMD durante todo el proceso de
atención al paciente. Para el paciente y su familia, el enfermero
representa la piedra angular desde el diagnóstico hasta el seguimiento
y tiene importante papel de apoyo hasta la resolución de la toxicidad
aguda. Durante el diagnóstico y planificación del tratamiento, la
enfermera controla que el cronograma de citas y evaluaciones
diagnósticas requeridas se realicen de manera oportuna para evitar
demoras innecesarias en el inicio del tratamiento. Esto es
extremadamente importante para aquellos pacientes que se someten a
un tratamiento multimodal, ya sea de forma concurrente o secuencial
(es decir, quimiorradiación concurrente definitiva, cirugía seguida de
radiación adyuvante con/sin quimioterapia). La enfermera no sólo se
asegurará de programar los tratamientos en consecuencia, sino que
también ayudará a adaptarlos en cada paso en función de los requisitos
y necesidades de cada paciente.
Una de las funciones más importantes de la enfermera especialista es ofrecer
asistencia urgente a los pacientes y sus familias a través de una conexión
directa durante el día (es decir, un teléfono móvil que permite al paciente/
familia contactar a la enfermera). Esto permitirá a la enfermera: resolver
preguntas o inquietudes del paciente; ayudar a controlar los efectos
secundarios y los síntomas; y detectar problemas potencialmente graves que
requieran atención urgente y/o derivación a la sala de emergencias. Además,
permite a los médicos tratantes estar al tanto de cualquier evento, síntoma o
toxicidad significativa en todo momento y planificar visitas y/o modificar
tratamientos en consecuencia. La enfermera debe garantizar que los
cuidados de enfermería se incorporen en el diseño e implementación de las
guías clínicas.
Rol operativo
La enfermera se asegura de que las derivaciones de pacientes desde atención
primaria o especialistas locales se programen de manera oportuna para
2 marzo 2020 | Volumen 10 | Artículo 85
Taberna et al.
evita demoras y vincula a los pacientes que requieren tratamiento
multimodal con los médicos de los diferentes departamentos (es decir,
oncología quirúrgica otorrinolaringológica, oncología radioterápica y/u
oncología médica).
Una vez que el comité multidisciplinario de HNC ha tomado la
decisión del tratamiento, la enfermera programa una cita con el
nuevo paciente y sus familiares/cuidadores. Durante esta primera
visita se realiza una evaluación integral del paciente, que incluye el
estado médico y psicosocial, así como los requisitos de apoyo. La
enfermera facilita información sobre el tratamiento, incluyendo
plan y logística, explica la toxicidad y resuelve todas las dudas o
inquietudes que puedan surgir. Esta visita es fundamental para
consolidar la información previamente proporcionada por el
médico especialista (la información del paciente es parte clave de
la calidad de la atención).
Además de realizar una valoración integral e individualizada,
se dedica especial atención a la detección de posibles
alteraciones que puedan dificultar la dinámica habitual del
tratamiento. Esto es de particular relevancia en pacientes con
HNC. Se activan circuitos específicos para apoyar a los
pacientes según sus necesidades: evaluación del estado
nutricional, deglución y fonación, evaluación odontológica,
apoyo psicosocial, rehabilitación, evaluación de hábitos
tóxicos, oncogeriatría y cuidados paliativos. La documentación
de enfermería para la valoración del paciente se basa en la
propuesta según los Patrones Funcionales de Salud definidos
por Marjory Gordon (8).
Asistencia medica
Proporcionar asistencia clínica es una función clave importante de la
enfermera clínica especializada de HNC. La atención de enfermería en HNC
se centra en las siguientes áreas:
- Brindar apoyo emocional a pacientes y familiares luego del
impacto del diagnóstico y durante el tratamiento.
- Educación sanitaria a pacientes y familiares en materia de
prevención, detección precoz y manejo de síntomas y efectos
secundarios, proporcionando además herramientas para
potenciar su autonomía.
- Colaboración en otras áreas sanitarias (es decirhospitalización,
ensayos clínicos).
- Manejo de sondas de alimentación y gastrostomías.
- Manejo de traqueotomías.
- Intervenciones posquirúrgicas, toxicidad y tratamiento de la
dermatitis inducida por el tratamiento (es decir, radioterapia,
anticuerpos anti-EGFR).
ATENCIÓN DENTAL PARA PACIENTES CON HNC
La atención odontológica a los pacientes con HNC es fundamental y
debe incorporarse en cada etapa del proceso oncológico. Este
proceso tiene etapas diferentes e independientes donde es
importante controlar las posibles complicaciones que pueden ocurrir
en la cavidad bucal luego de la quimioterapia y radioterapia (9–11).
Las posibles toxicidades y las estructuras afectadas por la
quimioterapia, la radioterapia y/o la cirugía se resumen entabla 1.
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El enfoque MDT
TABLA 1 |Posibles resultados de la quimioterapia, radioterapia y cirugía y las
estructuras afectadas implicadas.
Estructuras afectadas Resultados potenciales
Radiación de la piel Dermatitis
Mucosa oral mucositis
Infecciones: fúngicas, virales, bacterianas
Dolor
Dientes Caries causada por hiposalivación o
efecto directo de la RT
Mandíbulas/hueso Osteoradionecrosis
Dificultades de masticación
Glándulas salivales Hiposalivación/xerostomía
Músculos y tejidos blandos. Fibrosis y trismo
disfagia
dificultades del habla
Articulación temporomandibular Fibrosis y trismo
Lengua y papilas gustativas disfunción del gusto
Alteración del olfato Anosmia, cacosmia
Otros Dolor
Calidad de vida alterada
Modificado de Villa y Akintoye (12).
Se debe evitar cualquier procedimiento dental dentro de los ciclos
de quimioterapia debido al riesgo de complicaciones. La
trombocitopenia y neutropenia derivadas de la quimioterapia pueden
provocar hemorragias e infecciones: fúngicas (candidiasis),
bacterianas (periodontitis, abscesos, gingivitis necrótica) y virales
(herpes, citomegalovirus) (13). Los pacientes que reciben
quimioterapia, especialmente metotrexato, ciclofosfamida, cisplatino
y 5-fluorouracilo, pueden sufrir mucositis afectando la salud de la
cavidad bucal (14,15). Los procedimientos preventivos para atenuar la
gravedad de la mucositis oral inducida por quimioterapia son: higiene
bucal exhaustiva, si es posible, antes de las sesiones de
quimioterapia; comer alimentos blandos; hacer enjuagues bucales
regularmente al cepillarse los dientes (use un cepillo de dientes
suave) usando solución salina (0,9%), bicarbonato de sodio o
metilcelulosa; usar hilo dental en las etapas entre ciclos de la
quimioterapia para evitar sangrado y reducir la carga microbiana; y
extracción de prótesis (si son removibles) (12). La crioterapia oral
(sesión de 30 minutos) es un buen método preventivo en pacientes
que reciben 5-fluorouacilo (12) y el clorhidrato de benzamina es una
opción antiinflamatoria positiva. La terapia con láser de baja
intensidad (LLLT) o fotobiomodulación se ha utilizado con buenos
resultados basándose en el efecto angiogénico, la estimulación sobre
la producción de serotonina, colágeno y cortisol, y mejorando
conjuntamente la síntesis de ácido nucleico (dieciséis).
Se pueden recomendar varios agentes para reducir la gravedad de la
mucositis (es decir, enjuague bucal Magic oral© R, Una combinación de
antibiótico, antihistamínico o anestésico local, antifúngico, corticoide tópico y
una base que ayude al resto de componentes a cubrir adecuadamente la
mucosa afectada). La disgeusia se observa comúnmente en pacientes que
reciben quimioterapia, particularmente cisplatino. Puede disminuir el apetito, lo
que lleva a una reducción de la ingesta oral y a la pérdida de peso. Los
suplementos de zinc han demostrado ser útiles para mejorar la disgeusia en
algunos estudios (17–19).
3 marzo 2020 | Volumen 10 | Artículo 85
Taberna et al. El enfoque MDT

La radioterapia es la columna vertebral del tratamiento TABLA 2 |Evaluación e intervenciones dentales a realizar en pacientes con HNC antes,

multimodal en HNC. Dada la ubicación cercana del HNC a durante y después del tratamiento.

estructuras anatómicas vitales, la radioterapia a menudo está Antes Durante Después

limitada por el riesgo de toxicidad para los órganos circundantes
en riesgo.20). El uso de radioterapia de intensidad modulada Revisar el historial médico Hidratación alcalina Control frecuente de la
(IMRT), que ajusta la dosis al tamaño del tumor, ha reducido cuidadosamente enjuagues bucales, orales cavidad bucal y los dientes
(cada 3 meses)
significativamente, pero no eliminado por completo, el riesgo de protección de las mucosas.

toxicidad tardía, incluyendo xerostomía, caries, trismo y Enseñar buenos hábitos de higiene Controla la mucosa bucal, con buena hidratación. Analgesia
bucal. salival si es necesario. sustitutos
osteorradionecrosis.21). La evolución de las próximas
Reparar todos los dientes posibles. dieta blanda parasimpaticomimético
modalidades de radiación, como la radioterapia basada en
y eliminar los sustitutos de saliva Terapias alternativas (láser de
protones, con una mejor selectividad del tejido a irradiar, podría comprometidos. baja intensidad,
ayudar a reducir aún más estas toxicidades (22,23). fotobiomodulación,
Las técnicas preventivas para proteger el tejido sano circundante y oxígeno hiperbárico

reducir la toxicidad, como la xerostomía, siguen siendo cámara, etc.)

controvertidas. Algunos autores, por ejemplo, prefieren utilizar Quitar removible temporomandibular Después de 6 meses, considere
prostodoncia Fisioterapia (puede ser rehabilitación oral iniciada
agentes citoprotectores como la amifostina (WR2721), que evitan la
antes del tratamiento).
oxidación celular en las células sanas (más ricas en fosfatasa alcalina)
Explicar el tratamiento enjuague bucal con flúor Mantener temporomandibular
preservando su correcta función (24,25). sin alcohol fisioterapia articular
Se han propuesto técnicas para prevenir la irradiación de las Evaluar la vida – calidad antes del Evaluar la calidad de vida
glándulas salivales. El autotrasplante de glándulas tratamiento. después del tratamiento.

submandibulares al espacio submental se propuso en 2001 como Suplementos de flúor Sin intervención dental enjuague bucal con flúor

una técnica eficaz y de bajo coste.26). Otra técnica propuesta es requerido

la aplicación de hidrogel en la glándula submandibular,

posicionándola fuera del área de irradiación (27). Una vez
establecida la xerostomía, las posibilidades de revertirla o
mejorarla significativamente son bajas, y todos los abordajes son
paliativos, ya que ninguno de ellos puede regenerar las glándulas
salivales, la mucosa oral, las fibras musculares y el tejido dental.
Se han propuesto algunas técnicas paliativas como la
acupuntura, el láser de baja potencia, la electroestimulación o el
uso de oxígeno hiperbárico, aunque ningún estudio aleatorizado
ha demostrado su eficacia (dieciséis,28–30).
Desde una perspectiva farmacológica, la administración de
agentes parasimpaticomiméticos (pilocarpina, cevimelina y betanecol)
ha demostrado mejorar la xerostomía inducida por radiación a corto
plazo, pero no a largo plazo, y los efectos secundarios pueden ser un
problema.31,32). También se han propuesto terapias alternativas
como hierbas, medicina tradicional china y miel de tomillo en un
intento de mejorar la calidad de vida de los pacientes.33,34). En
cualquier caso, siempre es aconsejable la hidratación oral continuada
y el uso de sustitutos de la saliva (aceite de oliva, betaína o chicle de
xilitol) (35).
Los pacientes sometidos a tratamientos oncológicos por HNC deben tener
especial cuidado con su salud bucal.Tabla 2resumir la evaluación dental y las
intervenciones que se realizarán en pacientes con HNC antes, durante y después
del tratamiento. Cualquier tratamiento dental debe ser preventivo, si es posible,
porque cualquier tratamiento dental posterior a los tratamientos oncológicos
será menos efectivo (12,36–38). Los pacientes deben seguir una estricta rutina
de salud bucal, utilizando elementos remineralizantes como el flúor. Deben
seguir consejos generales como mantener una dieta equilibrada y equilibrio
hídrico. Los pacientes, y quienes los rodean, deben ser conscientes de los
efectos secundarios agudos y también a largo plazo relacionados con el
tratamiento, las posibles limitaciones funcionales y físicas que pueden encontrar
y las soluciones que actualmente podemos ofrecer. Es necesaria una
investigación continua para reducir la toxicidad de la cavidad bucal y permitir la
regeneración de las estructuras dañadas, en algunos casos de forma
irreversible.
EL PAPEL DEL DIETISTA
ESPECIALIZADO
El manejo nutricional en pacientes con HNC es particularmente
complejo y enfrenta desafíos únicos, ya que tienen un alto riesgo de
desnutrición debido a la ubicación del tumor y la toxicidad del
tratamiento (39). A pesar de que los tratamientos oncológicos han
mejorado tanto el control locorregional como la supervivencia (40,41),
las toxicidades agudas y a largo plazo causadas por estas terapias
aún comprometen la ingesta dietética y contribuyen a un deterioro
nutricional significativo (42,43).
La heterogeneidad de los síntomas en pacientes con HNC debido a la
ubicación del tumor a menudo se superpone con la toxicidad local y todos
pueden interferir con la ingesta oral. Por lo tanto, contar con el apoyo de un
dietista especializado dentro del MDT es crucial para garantizar que el estado
nutricional del paciente esté optimizado (44,45).
La prevalencia de desnutrición en el momento del diagnóstico puede oscilar
entre el 42 y el 77% y suele empeorar durante el tratamiento.46,47). La pérdida
de peso es una de las principales preocupaciones, ya que más del 85% de los
pacientes perderán una cantidad sustancial de peso desde el diagnóstico hasta 3
meses después de completar el tratamiento.44). La evaluación nutricional
temprana para optimizar el estado nutricional del paciente y evaluar la
necesidad de una sonda de alimentación profiláctica puede contribuir a
minimizar el impacto de la toxicidad aguda, las interrupciones del tratamiento y,
en última instancia, mejorar la supervivencia (48).
Muchos estudios han informado sobre la importancia de detectar la
desnutrición entre los pacientes con cáncer utilizando diferentes herramientas
validadas (49–51). Sin embargo, dada la alta prevalencia de desnutrición en
pacientes con HNC, una evaluación nutricional temprana y completa de todos
los pacientes incorporando asesoramiento dietético, incluso en aquellos bien
nutridos, parece ser más eficaz.44). El asesoramiento dietético mejora la
desnutrición y reduce los problemas no planificados.

Fronteras en Oncología | www.frontiersin.org 4 marzo 2020 | Volumen 10 | Artículo 85

Taberna et al.
ingresos hospitalarios durante el tratamiento (52). Para aquellos
pacientes que ya están desnutridos, una detección temprana ayudará
a mejorar su estado nutricional antes del tratamiento y los avisará a
los médicos tratantes dentro del MDT para priorizar y/o ajustar antes
del inicio del tratamiento oncológico”, algunos estudios han Se ha
demostrado que una mejora en el soporte nutricional previo al
tratamiento reduce la incidencia de infecciones, el tiempo de
hospitalización y la gravedad de la toxicidad y conduce a una mejor
supervivencia (53–56).
Es necesario un estrecho seguimiento nutricional durante el
tratamiento para individualizar y ajustar el soporte nutricional a la
toxicidad emergente (47). En la actualidad, no hay evidencia suficiente para
respaldar evaluaciones nutricionales semanales en lugar de quincenales
durante el tratamiento (57) según la pérdida de peso, aunque las
evaluaciones semanales parecen aumentar la adherencia a las
intervenciones nutricionales (58). Los recursos dietéticos suelen ser
limitados; por lo tanto, la coordinación con otros profesionales de la salud
puede ayudar a mejorar la adherencia al soporte nutricional. Hasta el 38%
de los pacientes no asisten a las citas de seguimiento con el dietista entre
4 y 8 semanas después del tratamiento (57). Las visitas domiciliarias, la
telemedicina o la revisión nutricional complaciente justo antes o después
de la evaluación oncológica pueden aumentar la adherencia a las visitas y,
en última instancia, mejorar los resultados nutricionales. La intervención
nutricional en pacientes con HNC se resume enFiguras 1A,B.
La intervención nutricional depende de múltiples factores que incluyen la
ubicación y el estadio del tumor, así como el tipo y la intención del tratamiento
oncológico (curativo versus paliativo). En los pacientes intervenidos
quirúrgicamente, la intervención nutricional tiene como objetivo cubrir los
requerimientos nutricionales inmediatamente después de la cirugía intentando
volver a la ingesta oral cuando sea posible. El uso de sondas de alimentación por
gastrostomía sigue siendo un tema de debate (59–63). Algunos estudios han
demostrado minimizar la pérdida de peso y volver rápidamente a la ingesta oral
una vez finalizado el tratamiento con el uso de una sonda nasogástrica cuando
esté clínicamente indicado (62,64). Sin embargo, otros autores (61, 63,sesenta y
cinco) informan el uso de sondas de alimentación por gastrostomía profiláctica
sin aumentar el riesgo de disfunción de la deglución a largo plazo.
Recientemente, una revisión sistemática informó las ventajas y desventajas (
Figura 2) tanto de gastrostomía endoscópica percutánea como de sondas de
alimentación nasogástricas (66). Los pacientes que puedan requerir una sonda
de alimentación profiláctica antes del tratamiento deben ser evaluados por el
dietista en el momento del diagnóstico. La indicación debe individualizarse
según el estado nutricional inicial del paciente, el tiempo estimado que podría
ser necesaria la alimentación por sonda y los problemas nutricionales esperados
durante el tratamiento. Además, se debe considerar la capacidad y
características de cada hospital. La recomendación final debe ser acordada tanto
por el paciente como por el MDT.
Recientemente se ha demostrado que la sarcopenia, definida
como baja musculatura, es un factor de pronóstico negativo para la
supervivencia general en pacientes con cáncer.67). Específicamente,
en HNC, la sarcopenia se ha correlacionado con una mayor tasa de
complicaciones quirúrgicas en pacientes sometidos a laringectomía
total (68) y con una menor supervivencia general en aquellos tratados
con radioterapia sola (69) o con quimiorradioterapia (70). Además del
soporte nutricional, también es necesaria la implementación de
actividad física para minimizar el deterioro nutricional y muscular en
pacientes con HNC. Algunos estudios han integrado
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El enfoque MDT
Programas progresivos de entrenamiento de resistencia durante el tratamiento
del cáncer que muestran una adherencia exitosa del paciente y una mejora en la
calidad de vida (71,72).
La evidencia acumulada sugiere que hasta el 90% de los pacientes
con HNC desarrollan un deterioro nutricional agudo debido a los
síntomas generados por la ubicación del tumor y la toxicidad del
tratamiento (es decir, disfagia, mucositis...) (73,74). La
quimiorradioterapia concurrente se asocia con tasas más altas de
toxicidad y complicaciones en comparación con la cirugía o la
radiación sola.74). Algunas de las toxicidades del tratamiento pueden
ser a largo plazo y volverse crónicas: la disfunción de la deglución, la
xerostomía, los problemas dentales, las alteraciones del gusto y la
pérdida de peso tienen un impacto significativo en la calidad de vida
del paciente (75,76). Además del apoyo nutricional, el manejo de los
síntomas (es decir, analgesia), el asesoramiento psicooncológico y la
terapia de rehabilitación del habla y el lenguaje serán esenciales para
mejorar su calidad de vida.
Se han publicado algunas guías clínicas para el manejo nutricional
de pacientes con HNC (77,78). Estas directrices han aumentado
significativamente la conciencia sobre el impacto de la nutrición en
pacientes con HNC entre oncólogos y cirujanos, aumentando el
número de evaluaciones nutricionales tempranas y convirtiéndolas en
parte de la decisión de tratamiento, particularmente en pacientes con
pronóstico incierto.
APOYO PSICOSOCIAL EN PACIENTES
CON HNC
El diagnóstico de HNC suele ir acompañado de dificultades para
comer, masticar, beber, respirar y hablar, así como de cambios en la
apariencia física. Todas estas alteraciones pueden conducir a una
disfunción psicosocial. Hay evidencia que sugiere que las
intervenciones psicosociales en estos pacientes son efectivas y, como
tal, se deben desarrollar programas de intervención clínica como
parte de la atención del cáncer.
Necesidades psicosociales
Los pacientes con HNC experimentan profundos cambios funcionales
y visibles como resultado de su enfermedad y su tratamiento,
teniendo un importante impacto psicosocial en ellos y sus familias. La
toxicidad de la enfermedad y el tratamiento provoca síntomas físicos
y psicológicos que los pacientes deben afrontar, como disfagia y
desfiguración. Los pacientes tienen problemas en el entorno social y
familiar, a menudo relacionados con la capacidad reducida para
realizar muchas funciones básicas como comer, hablar y respirar.
Estos problemas pueden suponer limitaciones para el trabajo, y
también para actividades cotidianas como conducir (79). En
ocasiones, será necesario derivar a los pacientes a un trabajador
social para ayudarlos con cualquier carga financiera y facilitarles el
acceso a los recursos financieros adecuados. La reducción de la libido
y el disfrute sexual son comunes en personas después de una cirugía
o quimiorradiación. Se recomienda que los médicos tratantes y los
profesionales de la salud aborden este tema.
Cáncer sobrevivientes con físico discapacidad o
Los cambios en la apariencia o función tienen un alto riesgo de
5 marzo 2020 | Volumen 10 | Artículo 85
Taberna et al. El enfoque MDT

FIGURA 1 | (A)Intervención nutricional en pacientes con HNC según el estado nutricional. (B)Intervención nutricional en pacientes con HNC según el plan de tratamiento.

secuelas psicosociales y disminución de la calidad de vida. Esto es Trastorno sicologico

especialmente común entre pacientes con HNC y es importante Nadie espera que le diagnostiquen cáncer. Los pacientes deben
ayudarlos a afrontar estos aspectos psicosociales en su atención asimilar e integrar la información sobre su condición y opciones
rutinaria del cáncer a lo largo de la trayectoria de la enfermedad. de tratamiento. Los pacientes con HNC sufren de la naturaleza
visible de su enfermedad pero desfiguración y disfunción.

Fronteras en Oncología | www.frontiersin.org 6 marzo 2020 | Volumen 10 | Artículo 85

Taberna et al.
FIGURA 2 |Sonda nasogástrica versus gastrostomía endoscópica percutánea: ventajas y desventajas [Extraído de Wang et al. (66)].
A menudo también puede ser el resultado de cirugía y radioterapia (79).
Como consecuencia de estas dificultades, los pacientes pueden
experimentar depresión, ansiedad social, autoestima reducida, dificultades
sexuales y una sensación generalizada de calidad de vida reducida.80,81).
Las estrategias de afrontamiento ineficaces, como la impotencia, la
desesperanza, la preocupación ansiosa y el fatalismo, están fuertemente
asociadas con la ansiedad y la depresión.82). Koster y Bergsma
describieron el HNC como más traumático emocionalmente que cualquier
otro tipo de cáncer (83). Después del tratamiento, los pacientes con HNC
estaban más angustiados que otros grupos de pacientes. En términos de
afrontamiento, tenían niveles más altos de preocupación ansiosa que
otros pacientes con cáncer (84). La ansiedad y la depresión son
experimentadas por∼30-40% de los pacientes después del tratamiento de
HNC (85, 86). Uno de los resultados de la depresión es el suicidio. Sólo dos
sitios de cáncer de cabeza y cuello (lengua y faringe) representaron casi el
20% del total de suicidios entre pacientes masculinos con cáncer.87).
Intervenciones psicológicas
Psicológico intervenciones incluir: psicoeducativo
asesoramiento, psicoterapia (individual), entrenamiento cognitivo
conductual, intervenciones de apoyo y grupales. El apoyo social se
considera un factor importante para aliviar la angustia emocional y la
disfunción social que experimentan los pacientes con desfiguración
facial. La educación o psicoeducación se compone de información
sobre la enfermedad y su tratamiento, estrategias de afrontamiento y
habilidades de comunicación. El asesoramiento o apoyo emocional
tiene como objetivo validar y normalizar las reacciones emocionales,
consiguiendo un adecuado bienestar emocional. La psicoterapia
puede entenderse como un proceso de conversación, con el objetivo
de cambiar la narrativa desadaptativa de los pacientes, utilizando
diferentes técnicas psicoterapéuticas. Uno de estos enfoques
psicoterapéuticos, la terapia cognitivo-conductual y la medicación,
pueden considerarse para reducir los síntomas ansiosos y depresivos.
El enfoque psicoterapéutico más recomendado en la atención del
cáncer es la psicoterapia integrativa, que se centra
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El enfoque MDT
en la promoción de narrativas alternativas, que ayuden al afrontamiento
de la enfermedad y al tratamiento. Los grupos de apoyo de HNC brindan
apoyo a pacientes y familias brindándoles la oportunidad de conocer a
otras personas en situaciones similares y aprender que no están solos (88).
Es necesario abordar los factores de riesgo clásicos asociados a la HNC,
como el tabaco y el alcohol. Asimismo, el virus del papiloma humano (VPH)
es un nuevo factor de riesgo, de transmisión sexual, asociado a un nuevo
perfil del paciente con HNC, con particulares necesidades emocionales.
En conclusión, el impacto psicosocial del cáncer de cabeza y
cuello en los pacientes y sus familias es significativo. Una
intervención de detección psicológica es una forma eficaz de
identificar pacientes y familiares que están en riesgo y podrían
estar interesados en recibir apoyo psicosocial, mejorando los
resultados físicos y psicológicos.
EL PAPEL DEL ONCOGERIATRA
El cáncer es principalmente una enfermedad asociada al envejecimiento. Como resultado de
Debido al envejecimiento de la población occidental y a una exposición
prolongada al tabaco, el alcohol y otros carcinógenos, la HNC en pacientes
mayores se está convirtiendo en un problema creciente (89,90). Hoy en día,
más de la mitad de todos los HNC recién diagnosticados se encuentran en
pacientes≥65 años y se estima que en la próxima década esto aumentará
en más de un 60% (89,90). Como esta población de pacientes suele estar
subrepresentada en los ensayos clínicos, los datos sobre la eficacia y
seguridad del tratamiento son escasos y faltan directrices basadas en
evidencia (91). Debido a las percepciones erróneas sobre la reducción de la
supervivencia y el mayor riesgo de toxicidad en los pacientes mayores, los
oncólogos a menudo se muestran reacios a tratarlos con terapias
estándar, y los pacientes que potencialmente podrían curarse terminan
recibiendo un tratamiento subóptimo.92). En la población general de
pacientes con HNC, los médicos tratantes deben decidir la estrategia
terapéutica equilibrando el riesgo de muerte relacionado con HNC con el
beneficio potencial de supervivencia del tratamiento.
7 marzo 2020 | Volumen 10 | Artículo 85
Taberna et al.
En los ancianos, los oncólogos deben prestar especial atención al posible
aumento del riesgo de toxicidad del tratamiento, a su esperanza de vida
independientemente del cáncer y también a sus valores y objetivos (93,94).
La HNC en el anciano se presenta con un perfil clínico diferente al de
los pacientes más jóvenes: es más frecuente en mujeres; menos asociado
con la exposición al tabaco y al VPH; el sitio primario más común es la
cavidad oral y la laringe, y generalmente se presentan sin afectación
ganglionar (95). Las HNC se diagnostican con frecuencia en una etapa
locorregionalmente avanzada y requieren un tratamiento multimodal que
incluye cirugía, radioterapia y quimioterapia. Las importantes toxicidades
agudas y tardías que acompañan a estas terapias tienen un impacto en la
calidad de vida de los pacientes, por lo que plantean un desafío adicional a
la hora de decidir la mejor estrategia de tratamiento en pacientes ancianos
con HNC (96).
El envejecimiento es un proceso que consiste en una pérdida gradual
de reservas fisiológicas que conducen a un deterioro de la función que va
desde una salud robusta hasta la fragilidad y, finalmente, la discapacidad.
97). Debido a la heterogeneidad del proceso de envejecimiento, la edad
cronológica puede diferir significativamente de la edad biológica o
funcional y las decisiones de tratamiento no deben basarse únicamente en
este valor.98). Las personas que llegan a la vejez sin pérdida de capacidad
funcional ni condiciones médicas graves deberían poder recibir la mejor
estrategia terapéutica según su perfil de fragilidad. El principal desafío es
cómo identificar a los pacientes adecuados para el tratamiento adecuado.
Las herramientas tradicionales utilizadas por los oncólogos para evaluar el
estado funcional, como el Estado de Desempeño del Grupo Cooperativo
Oriental (ECOG-PS) o el índice de Karnosky (KI), han demostrado ser
inexactas en esta población (99,100). El Gold Standard para establecer el
perfil de fragilidad del anciano es la Evaluación Geriátrica Integral (CGA).
Brevemente, GCA es una prueba de batería multidimensional que detecta
deterioro en todos los pacientes e incluye factores que podrían afectar la
tolerancia al tratamiento del paciente y/o un mayor riesgo de toxicidad:
estado funcional, estado de ánimo, cognición, apoyo social, estado
nutricional, síndromes geriátricos, polifarmacia. y comorbilidad (101) (
figura 3).
CGA ayuda a identificar a los pacientes que están lo suficientemente
aptos para recibir el tratamiento estándar, aquellos que son vulnerables y
requieren un tratamiento adaptado, y aquellos que no son aptos para
recibir ningún tratamiento y deben ser tratados únicamente con la mejor
atención de apoyo (102,103). Además, la CGA detecta con frecuencia
alteraciones geriátricas que la evaluación clínica oncológica de rutina no
detecta (104) que podría ser modificable mediante intervenciones
geriátricas posteriores (105) (Figura 4). GCA tiene la capacidad de ayudar
en la toma de decisiones mediante la evaluación inicial de la fragilidad,
pero también puede mejorar la adherencia y la tolerancia al tratamiento
mediante el desarrollo de una intervención personalizada y un plan de
atención de apoyo durante el seguimiento. Dado que la CGA requiere que
un médico experto interprete los resultados y, por lo tanto, consume
tiempo y recursos, varias herramientas de detección como la Encuesta de
Ancianos Vulnerables (VES-13) (106) o Geriátrico-8 (G8) (107) se han
desarrollado para distinguir a los pacientes aptos que pueden recibir el
tratamiento estándar de aquellos que necesitan una evaluación geriátrica
más amplia (108–110). Dada la evidencia acumulada que respalda el papel
de la EGI en la toma de decisiones clínicas, las principales sociedades y
guías internacionales recomendaron la EGI en pacientes de 70 años o más.
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El enfoque MDT
FIGURA 3 |Dominios evaluados en Evaluación Geriátrica Integral (CGA).
mayores antes de tomar una decisión sobre el tratamiento del cáncer (111
–113). La mayoría de los estudios que evalúan la relevancia de la CGA se
han realizado en pacientes con cáncer con diferentes tipos de tumores,
pero la información entre HNC es escasa (114). El estudio en curso EGeSOR
está evaluando actualmente el impacto de una intervención geriátrica
multidimensional basada en CGA en los resultados en pacientes ancianos
con HNC (NCT02025062) (115).
Sin embargo, el tratamiento óptimo debe decidirse considerando
variables geriátricas y oncológicas tratando de encontrar el equilibrio
adecuado entre el estadio del tumor, el beneficio esperado del tratamiento
y la toxicidad y su impacto potencial en la calidad de vida, así como el
mayor riesgo de toxicidad y la toxicidad general esperada. supervivencia
en los ancianos. Con base en esta información, los pacientes con el mismo
perfil geriátrico podrían considerarse lo suficientemente aptos para ser
tratados con una modalidad única pero no con un tratamiento multimodal.
Es por eso que una CGA realizada por un oncogeriatra debería ser parte
del HNC MDT (116). Recientemente, el estudio ELAN-ONCOVAL (Elderly
head and Neck Cancer-Oncology eValuation) evalúa el uso de una
evaluación geriátrica adecuada para estratificar a los pacientes y guiar la
terapia en pacientes≤Los pacientes de 70 años no susceptibles de cirugía
mostraron que, a pesar de que el tratamiento inicialmente planificado fue
cambiado sólo en el 8% de los casos después de una evaluación geriátrica,
el número de pacientes que requirieron intervenciones multidisciplinarias
fue significativamente mayor cuando la evaluación fue realizada por un
geriatra (71 vs. 51%) (117). Los resultados de este estudio resaltan la
relevancia de incorporar al oncogeriatra en el proceso de toma de
decisiones de las personas mayores.
El tratamiento multimodal en HNC se asocia con una toxicidad aguda y
a largo plazo significativa y representa un desafío adicional en los
ancianos. La mayoría de los estudios que evaluaron la terapia según la
edad en pacientes con HNC no mostraron diferencias significativas en la
supervivencia entre pacientes jóvenes y ancianos (118). Sin embargo, los
pacientes mayores pueden experimentar una mayor
8 marzo 2020 | Volumen 10 | Artículo 85
Taberna et al.
FIGURA 4 |Algoritmo para la toma de decisiones de tratamiento en pacientes mayores con HNC.
toxicidad relacionada con el tratamiento, específicamente con
tratamientos de mayor intensidad (94). Al evaluar el resultado de
tratamientos de modalidad única, como cirugía o radioterapia, no se
observaron diferencias entre pacientes más jóvenes y mayores (119). Es
importante destacar que las complicaciones posquirúrgicas o las tasas de
toxicidad no se vieron influenciadas por la edad cronológica. Si bien el
beneficio de supervivencia de la quimioterapia siguió siendo similar en
todas las edades, los pacientes de mayor edad tuvieron tasas más altas de
toxicidad (nefrotoxicidad, diarrea y trombocitopenia) (119). Los resultados
con respecto a la quimiorradioterapia concomitante son controvertidos,
probablemente debido a poblaciones heterogéneas (120,121). Sin
embargo, un estudio que comparó pacientes de edad avanzada que
recibieron radioterapia sola versus terapia multimodal mostró que los
pacientes del grupo multimodal tuvieron tasas de supervivencia similares
a las de los pacientes más jóvenes, mientras que los tratados con radiación
sola tuvieron resultados sorprendentemente inferiores (122). El uso de
terapias dirigidas como cetuximab es común en los ancianos porque se
perciben como menos tóxicas que la quimioterapia basada en platino,
pero ningún estudio prospectivo ha comparado los perfiles de seguridad
en esta población específica de pacientes.91). En cuanto al uso de
inhibidores de puntos de control inmunológico en ancianos, los ensayos
realizados hasta el momento no parecen sugerir que deba esperarse una
mayor toxicidad en este subgrupo de pacientes (123). Con base en estos
datos, podemos concluir que un subgrupo de pacientes mayores en forma
pueden beneficiarse de una terapia agresiva, siendo la comorbilidad y la
edad funcional mejores predictores de la tolerancia y eficacia del
tratamiento que la edad cronológica.124–126).
En resumen, los pacientes mayores con HNC requieren un modelo de atención
sanitaria “amigable con las personas mayores” basado en la “gestión de casos”. Una
evaluación integral individualizada de los pacientes de edad avanzada conduce a una
decisión de tratamiento más precisa que conduce a una mayor
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El enfoque MDT
uso eficiente de los recursos sanitarios. Una evaluación geriátrica
especializada de pacientes ancianos con HNC es crucial para impulsar
la estrategia óptima de tratamiento oncológico y, como tal, debe
integrarse dentro del MDT.
EL PAPEL DEL EXPERTO EN PATOLOGÍA
DEL HABLA Y DEL LENGUAJE
Los pacientes sometidos a una laringectomía total (TL) tendrán que
afrontar inevitablemente un amplio abanico de secuelas que repercutirán
de forma considerable en su calidad de vida.
Desde la perspectiva de la patología del habla y del lenguaje (PLV),
la discapacidad más evidente y limitante es la pérdida de la voz
laríngea y, en consecuencia, de la capacidad de la persona para
comunicarse oralmente como lo hacía hasta el momento de la cirugía.
La voz, además de instrumento básico para la comunicación humana,
es para todos un sello de identidad (127) y revela aspectos como
rasgos de personalidad, estado de ánimo o género.
La imposibilidad de hablar, o de hacerlo con una “nueva voz”
totalmente distinta a la que ha sido “la propia voz” durante la vida de una
persona, implica cambios muy importantes en la vida diaria de esa
persona, y puede impactar significativamente en su vida. relaciones
sociales y familiares, lo que en última instancia conduce a ansiedad,
depresión y alteraciones en la autoestima y la autoimagen (128).
Rehabilitación Vocal
La rehabilitación vocal en pacientes tratados con una TL para
restablecer la comunicación oral requiere de un proceso de
adaptación y reajuste a esta nueva voz que es crucial para mejorar y
restaurar su calidad de vida (129). Después de la cirugía,
9 marzo 2020 | Volumen 10 | Artículo 85
Taberna et al.
FIGURA 5 |Voz tras una laringectomía total. Alternativas de rehabilitación vocal tras la extirpación total de la laringe Imágenes cortesía de Atos medical.
Un experto en SLP puede enseñar al paciente técnicas laríngeas a
través de un trabajo intensivo y estructurado. Las alternativas de
comunicación luego del TL, son:
- Discurso esofágico
La TL da como resultado una separación permanente de las vías
respiratorias y el tracto digestivo. En ausencia de laringe, un paciente
puede aprender a generar un nuevo sonido, la voz laríngea, a través de la
vibración generada por el aire que pasa por el segmento faringoesofágico.
Esta frecuencia fundamental se articulará en la cavidad bucal generando
diferentes fonemas o sonidos del habla.
En el habla esofágica, el aire se inyecta o inhala desde la cavidad
oral o nasal, hasta el esfínter esofágico superior, e inmediatamente
regresa a las estructuras articulatorias orales. El proceso de
aprendizaje del habla esofágica puede ser largo y requiere de un
trabajo intensivo, guiado y estructurado. De ahí que sea importante
fijar objetivos realistas a corto plazo para evitar la desmotivación.
También es necesario evaluar sistemáticamente la evolución del
paciente durante la terapia para identificar dificultades que podrían
imposibilitar esta estrategia y adaptarla a las posibilidades del
paciente.
- Habla traqueoesofágica (prótesis de voz)
El habla traqueoesofágica se obtiene luego de un procedimiento
quirúrgico que consiste en la generación de una fístula en la pared
posterior de la tráquea, donde se coloca una prótesis de voz. Una prótesis
de voz (VP) es un dispositivo cilíndrico de silicona que tiene un mecanismo
de válvula unidireccional que permite el paso del flujo de aire espiratorio
desde la tráquea hasta la neoglotis. El flujo de aire a través de la estructura
esofágica generará un nuevo tono fundamental que, al igual que ocurre
con la voz esofágica, luego se convertirá en sonidos del habla. El uso de
una prótesis de voz para la comunicación requiere un mantenimiento
diario y debe reemplazarse aproximadamente cada 6 meses (130–132) La
tasa de complicaciones puede oscilar entre 15
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El enfoque MDT
al 72% (132), siendo las más frecuentes la fuga a través de la prótesis
fonatoria y la fuga alrededor de la prótesis traqueoesofágica.
La implicación del logopeda para entrenar cómo manejar estas
complicaciones es importante para prevenir y minimizar su impacto, y
también es necesaria para proporcionar un seguimiento continuo en
el proceso de rehabilitación hasta su estabilización. Un adecuado
seguimiento por parte de un experto en SLP de los pacientes
portadores de prótesis fonatorias se asocia con mejores resultados
globales en su rehabilitación (133).
En comparación con el habla esofágica, el habla traqueoesofágica ha
demostrado mejores resultados en algunos parámetros del análisis de la
voz, como la frecuencia fundamental, el tiempo máximo de fonación, la
intensidad y otros aspectos como la inteligibilidad del habla.134). Algunos
estudios encontraron correlación entre el uso de una VP, con un
restablecimiento positivo de la calidad de vida, la autoestima y la función
sexual, con la consecuente disminución de los síntomas de depresión y
ansiedad (135).
- Electrolaringe
La electrolaringe es un dispositivo externo con un cabezal sonoro
que, al activarse y en contacto con la piel, genera una vibración,
normalmente monótona, que se transmite a la cavidad bucal. Para
hablar con una electrolaringe, el paciente tiene que presionar un
botón y mover la boca para articular diferentes sonidos. Este sistema
puede resultar muy útil para facilitar la comunicación inmediata
durante el periodo de hospitalización, ya que la comunicación a través
del habla esofágica o VP no es posible al requerir formación. Cuando
las alternativas de voz fallan, la electrolaringe es una excelente
solución para permitir la comunicación oral.
En general, el mejor sistema de comunicación es aquel que
proporcionará los mejores resultados según las necesidades y expectativas
comunicativas del paciente. Idealmente, el paciente laringectomizado
podría desarrollar más de una estrategia de comunicación, como una
combinación de una voz esofágica y la traqueoesofágica.
10 marzo 2020 | Volumen 10 | Artículo 85
Taberna et al.
TABLA 3 |Áreas de enfoque en las intervenciones SLP.
Fase preoperatoria
Objetivos Resolver todas las dudas que puedan surgir al paciente y sus familiares,
relacionadas con cómo será su vida, desde el punto de vista anatómico,
fisiológico y funcional, después de la TL.
Proporcionar información sobre posibles secuelas, como secuelas vocales,
pulmonares, alimentarias y olfativas. Información sobre su tratamiento y
los dispositivos existentes para reducir el impacto y preservar su calidad
de vida, como cánulas, adhesivos, dispositivos de manos libres para el
habla, entre otros.
Explicar y mostrar las alternativas de comunicación disponibles.
Promover el contacto con otra persona que ya haya sido rehabilitada o,
en su caso, proporcionar materiales audiovisuales con ejemplos reales de
casos similares de pacientes que superen satisfactoriamente su
enfermedad y proceso de rehabilitación.
Evaluación de posibilidades de rehabilitación vocal del paciente.
Evaluar los patrones fonatorios, respiratorios, deglutorios y olfativos,
para ajustar un programa profiláctico adecuado si fuera necesario, y
determinar objetivos realistas de rehabilitación de acuerdo con las
necesidades, expectativas y compromiso del paciente.
Diseñar un programa profiláctico de ejercicios prequirúrgicos,
según tiempo, tratamiento y viabilidad del paciente.
Estructurar el plan de trabajo terapéutico posterior a la cirugía,
acordado entre el paciente y su SLP.
Fase postoperatoria
Objetivos Colocar el sistema adecuado para ayudar al paciente a comunicarse
durante la hospitalización.
Evaluación global para determinar cómo es el punto de partida para la
rehabilitación, en términos de estado de ánimo, intención comunicativa,
cicatrización, fístulas, sonda nasogástrica, disfagia, condición de la piel,
configuración del estoma, volumen y características de las secreciones,
prótesis de voz, peso, músculo. tono…
Primera adaptación de los dispositivos de rehabilitación.
Revisión e inicio del plan de trabajo terapéutico establecido en la
evaluación preoperatoria.
Fase de seguimiento
Objetivos Revisión permanente de conceptos y dudas que pueda tener el paciente
y/o familiares.
Prevención de dificultades asociadas al uso de dispositivos de
rehabilitación mediante la formación en el uso adecuado de los mismos y
la comprensión de las señales de alerta que el paciente debe informar al
profesional.
Promoción del autocuidado de los pacientes en materia de rehabilitación y
manejo de los dispositivos de rehabilitación.
Comprobación de la evolución de los objetivos terapéuticos establecidos.
Al alta, proporcionar al paciente un contacto SLP de fácil
acceso.
Intervención del experto SLP sobre los principales grupos de secuelas: voz, pulmonares, alimentarias y
olfativas. LT: laringectomía total; SLP, patólogo del habla y del lenguaje'.
voz, ya que pueden coexistir fácilmente (Figura 5). Esto permitirá al
paciente elegir la opción más adecuada para hablar en función del
contexto comunicativo.Tabla 3resume las intervenciones
recomendadas por SLP antes y después de la cirugía.
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El enfoque MDT
Para guiar e individualizar la terapia de rehabilitación, es necesario
considerar muchas variables: el tipo de cirugía, los tratamientos
adyuvantes, el estado psicosocial y el entorno cultural del paciente,
las habilidades motoras y visuales, las necesidades comunicativas y la
motivación del paciente. Además, los protocolos de logopedia no
deben desarrollarse de forma aislada. La evidencia acumulada hasta
la fecha y las guías clínicas disponibles apoyan la idea de que un
abordaje multidisciplinar de un paciente con TL conduce a un mayor y
mejor éxito terapéutico global y facilita el restablecimiento de un nivel
óptimo de calidad de vida (129). Así, el trabajo del SLP debe integrarse
en un MDT bien estructurado que garantice un buen flujo de
información entre los profesionales especialistas en las diferentes
áreas relacionadas (136).
Además del impacto diagnóstico, los pacientes con HNC deben afrontar la
preocupación de cómo podría cambiar su vida después del tratamiento. La
investigación y la experiencia clínica destacan los beneficios de una implicación
temprana de un experto en SLP en el tratamiento de pacientes TL que sufren
alteración de la voz, así como un seguimiento longitudinal hasta el alta de
rehabilitación.
Proporcionar información, apoyo y resolución de cuestiones
relacionadas con las secuelas facilitará una mejor calidad de la atención y
un mayor éxito terapéutico, lo que a su vez repercutirá positivamente en el
propósito principal del enfoque multidisciplinario; restaurar, en la medida
de lo posible, la calidad de vida de nuestros pacientes de HNC.
LA INVESTIGACIÓN CLÍNICA Y
TRASLACIONAL EN PACIENTES CON HNC
Se ha demostrado que las unidades MDT y HNC de cabeza y cuello son una
herramienta eficaz para facilitar la colaboración entre profesionales y, por tanto,
mejorar los resultados de la atención. Este concepto es aceptado en todo el
mundo como el “estándar de oro” de la atención del cáncer (137).
Aunque los EMD son el componente central de la atención del cáncer
en muchos países, existe una brecha notable en cuanto a cómo se puede
integrar la investigación clínica y traslacional en estos equipos. Varias
publicaciones sobre múltiples tipos de cáncer han descrito la importancia
de los MDT y las unidades funcionales oncológicas para facilitar la
cooperación fluida entre los profesionales de la atención del cáncer y
mejorar la atención del paciente con cáncer. Sin embargo, ninguno de
ellos discutió los beneficios potenciales de incorporar los equipos de
investigación traslacional dentro de estas unidades (6,138).
Creemos que la investigación clínica y traslacional debe integrarse
dentro de las unidades de HNC. El pronóstico de los pacientes con HNC
sigue siendo reservado con una tasa de supervivencia a 5 años del 50% (
139). La implementación de ensayos clínicos brinda la oportunidad de
ofrecer opciones de tratamiento más efectivas y menos tóxicas en estos
pacientes. Como el manejo del HNC es multidisciplinar, involucrar a los
diferentes profesionales del MDT en el desarrollo de ensayos clínicos es
fundamental para diseñar estudios más precisos, especialmente en el
ámbito locorregionalmente avanzado. El tratamiento de la enfermedad
recurrente/metastásica suele ser complejo y también requiere una
evaluación multidisciplinaria. Adaptar los circuitos de diagnóstico y
tratamiento para facilitar las evaluaciones de cribado necesarias para los
ensayos clínicos en este entorno, como las biopsias, evitará retrasos en el
inicio del tratamiento y en la inscripción exitosa de los pacientes en estos
estudios.
11 marzo 2020 | Volumen 10 | Artículo 85
Taberna et al.
Además, la integración de equipos de investigación traslacional en
juntas de tumores y MDT puede ayudar a reducir la brecha existente
entre la práctica clínica actual y la investigación básica. Los aportes
que los investigadores básicos pueden recibir de los médicos podrían
ser útiles para guiar proyectos traslacionales. La interacción recíproca
y la retroalimentación de investigadores y médicos también
contribuirán a mejorar los estudios prospectivos y determinar la
viabilidad del análisis correlativo. El éxito de un proyecto traslacional
de atención al paciente se basa en la coordinación del equipo.
Actualmente se solicitan biopsias de tumores y recogida de otras
muestras como saliva, sangre o heces mediante estudios clínicos
prospectivos y también correlativos. Por lo tanto, la colaboración y la
coordinación oportuna entre los laboratorios de investigación y las
clínicas son cruciales para realizar estos estudios sin problemas y con
éxito.
Las recomendaciones propuestas para tener éxito en la integración de
la investigación clínica y traslacional dentro de las unidades MDT y HNC
son:
- Elegir un coordinador de investigación clínica y traslacional dentro
de la unidad.
- Promover reuniones periódicas para actualizar proyectos y explicar propuestas
novedosas.
- Que esté abierto a todos los miembros de la unidad para que todos
puedan aportar nuevas ideas y liderar proyectos.
- Incluir programas educativos para miembros jóvenes y aprendices.
- Crear grupos de trabajo para distribuir proyectos con líderes de proyecto
designados entre los miembros del MDT.
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El enfoque MDT
CONCLUSIÓN
Los EMD y las unidades funcionales oncológicas mejoran significativamente la
calidad de la atención del cáncer. La integración de todos los departamentos y
profesionales implicados en el tratamiento de un cáncer específico garantiza un
apoyo pleno y continuo a los pacientes durante los periodos de diagnóstico,
tratamiento y seguimiento y es percibido positivamente por la mayoría de los
pacientes. Los diferentes miembros de un MDT brindarán un control cercano de
los síntomas y los efectos secundarios agudos/a largo plazo; adecuado apoyo
nutricional, refuerzo psicosocial y seguimiento individualizado. Una evaluación y
seguimiento integrales de los pacientes con HNC por parte de MDT
especializados dará como resultado una mejor adherencia y tolerancia al
tratamiento, una reducción de los efectos secundarios a largo plazo, una mejor
calidad de vida y, en última instancia, mejores resultados del tratamiento y
supervivencia.
CONTRIBUCIONES DE AUTOR
MT y RM: concepto de revisión, diseño de revisión e interpretación.
Todos los autores: preparación y revisión del manuscrito.
EXPRESIONES DE GRATITUD
Todos los autores agradecen a Marc Oliva por su apoyo en la preparación
de este manuscrito y a nuestro equipo multidisciplinario de cabeza y cuello
por compartir el trabajo diario en el manejo y cuidado de nuestros
pacientes.
región cervicofacial.Clínica Médica. (2013) 141:77–81. doi: 10.1016/j.medcli.2013. 03.012
11. Ray-Chaudhuri A, Shah K, Porter RJ. El manejo bucal de pacientes que han
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Conflicto de intereses:RM ha recibido honorarios personales y apoyo no
financiero de Merck, y honorarios personales de AstraZeneca, Merck, Bristol
Myers, Nanobiotix y MSD. MT ha recibido apoyo no financiero de Merck y Astra
Zeneca, y honorarios personales de Merck, Nanobiotics, MSD y Bristol Myers. El
departamento de oncología médica ha recibido patrocinio de subvenciones de
Merck. MA ha recibido certificados personales de Rovi, Aspen y Novartis. LA ha
recibido honorarios personales y apoyo no financiero de Nutricia, Nestlé Health
Science y Merck.
El resto de autores declaran que la investigación se realizó en ausencia de relaciones
comerciales o financieras que pudieran interpretarse como un potencial conflicto de
intereses.
Copyright © 2020 Taberna, Gil Moncayo, Jané-Salas, Antonio, Arribas, Vilajosana,
Peralvez Torres y Mesía. Este es un artículo de acceso abierto distribuido bajo los
términos de la Licencia de Atribución Creative Commons (CC BY). Se permite el
uso, distribución o reproducción en otros foros, siempre que se cite al autor(es)
original(es) y al propietario(s) de los derechos de autor y se cite la publicación
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permite ningún uso, distribución o reproducción que no cumpla con estos
términos.
dieciséis marzo 2020 | Volumen 10 | Artículo 85