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2.Una comprensión del movimiento

funcional como base para el
razonamiento clínico
Linzi prados y jenny williams

Introducción

El concepto Bobath contemporáneo se basa en un modelo de sistemas de control motor, el

concepto de plasticidad, principios de aprendizaje motor y una comprensión y aplicación
del movimiento humano funcional. Una comprensión profunda del movimiento humano es
crucial para el proceso de razonamiento clínico. La Sra. Bobath hizo una distinción entre
"conceptos de rehabilitación", que se ocupaban de evaluar cuantitativamente si un paciente
puede o no realizar una función, y el concepto Bobath, que se ocupa de la calidad de la
función (Bobath 1990). La calidad del movimiento se identifica como el desempeño motor a
nivel conductual y es importante para desarrollar estrategias de neurorehabilitación más
efectivas (Cirstea y Levin 2007).
La opinión actual sobre los conceptos de rehabilitación es que los terapeutas diseñan
tratamientos destinados a mejorar la calidad y cantidad de posturas y movimientos
esenciales para el funcionamiento (Shumway-Cook y Woollacott 2001). Esto, sin embargo,
es complejo y no implica simplemente una comprensión del movimiento dentro del vacío.
Es vital que el tratamiento se diseñe en torno a objetivos que sean específicos de cada
paciente en su entorno de vida particular. Un modelo de restricciones interactivas
desarrollado por Newell (1986) identifica el vínculo entre el individuo, la tarea y el entorno
en el desarrollo del desempeño motor. El movimiento es a la vez específico de la tarea y
está restringido por el entorno, lo que significa que un individuo genera movimiento para
satisfacer las demandas de la tarea que se realiza dentro de un entorno específico. La
capacidad de un individuo para satisfacer las demandas ambientales y de tareas
interactivas determina su capacidad funcional.
Este capítulo analiza los requisitos esenciales para un movimiento funcional eficiente
como base para el razonamiento clínico en el Concepto Bobath. Describe la importancia de
vincular el control motor y los principios del aprendizaje motor para maximizar el potencial
del paciente con disfunción neurológica. El capítulo incluye una descripción general de
cómo el sistema nervioso participa en este proceso.

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 Concepto Bobath: Teoría y Práctica Clínica en Rehabilitación Neurológica

Movimiento normal versus movimiento eficiente

La comprensión del movimiento normal siempre se ha considerado fundamental para

el concepto Bobath, pero a menudo esto se ha malinterpretado como el objetivo final
del terapeuta Bobath. El movimiento o actividad normal puede considerarse una
habilidad adquirida a través del aprendizaje, con el fin de lograr el movimiento o la
realización más eficiente y económica de una tarea determinada, y es específica del
individuo (Edwards 2002). Sin embargo, algunos autores sugieren que el movimiento
normal no es relevante para la rehabilitación neurológica (Konczak y Dichgans 1996;
Latash y Anson 1996).
El Concepto Bobath reconoce que el movimiento normal y el movimiento cualitativo no
siempre son iguales debido a la amplia gama de eficiencias y compensaciones dentro de la
población "normal" de individuos sin déficit neurológico. Latash y Anson (1996) consideran
que los patrones de movimiento en la población normal representan un espectro que va
desde el movimiento torpe y deficiente, en un extremo, hasta la perfección y el movimiento
únicamente especificado, en el otro. Un estudio reciente identificó que el Concepto Bobath
tiene como objetivo promover la eficiencia del movimiento hasta el máximo potencial del
individuo en lugar del movimiento normal (Raine 2007).
Bernstein (1967) identificó que el problema fundamental de los sistemas motores
era la coordinación y el control de un gran número de grados de libertad. Describe
cómo se pueden observar conclusiones sobre el desarrollo del rendimiento motor
óptimo comparando cambios en parámetros como la velocidad, la precisión y la
variación bajo una variedad de condiciones para comprender mejor el funcionamiento
de los sistemas biológicos (Bongaardt 2001). Las cualidades asociadas con altos niveles
de desempeño eficiente incluyen la máxima certeza de lograr el objetivo, el mínimo
gasto de energía y el mínimo tiempo de movimiento (Schmidt y Wrisberg 2000).
El conocimiento clave que sustenta el Concepto Bobath utiliza al sujeto "normal", así como al
paciente con una disfunción neurológica, para ayudarnos a comprender cómo nuestros pacientes
pueden lograr formas óptimas de movimiento para funcionar con menos esfuerzo y de una
manera más eficiente. Los patrones de movimiento son flexibles y variables en sujetos intactos y
menos en el paciente neurológico. Un aspecto clave para lograr la variabilidad del movimiento
funcional se relaciona con el control postural (van Emmerik y van Wegen 2000), y esta es una
consideración crucial en el concepto Bobath.
El movimiento se desarrolla a partir de la interacción de los sistemas perceptivo (integración de
información sensorial como el esquema corporal), acción (salida motora a los músculos) y
cognitivo (incluida la atención, la motivación y los aspectos emocionales del control motor). Cada
uno de estos debe tenerse en cuenta en el proceso de razonamiento clínico. Esto es apoyado por
Mayston (1999) quien identifica cinco aspectos relacionados con la producción de movimiento
funcional eficiente en el paciente neurológico:

1. Actividad motora – postural y relacionada con la tarea

2. Sensorial: atención selectiva del sistema nervioso a estímulos relevantes.
3. Cognitivo: motivación, juicio, planificación y resolución de problemas.
4. Perceptivo – espacial y visual incluyendo figura-fondo
5. Biomecánico: aspectos neuronales y biomecánicos complementarios del control.

24
 Una comprensión del movimiento funcional como base para el razonamiento clínico

La interrupción de este complejo proceso integrador lleva al paciente a utilizar estrategias

compensatorias para funcionar de cualquier manera posible. El paciente con disfunción
neurológica tiene muchas menos opciones y las estrategias compensatorias que desarrolla son
estereotipadas y menos adaptables. Estos movimientos estereotipados se vuelven más
establecidos con el tiempo y dan como resultado que el paciente tenga opciones de movimiento
limitadas.
El Concepto Bobath se describe como un trabajo tanto a nivel de componente como de
tarea, mediante el cual se identifican los componentes faltantes para promover un
desempeño más cualitativo del movimiento. Si se abordan y mejoran componentes
específicos del movimiento durante el tratamiento, es necesario integrarlos en un contexto
funcional para garantizar su transferencia a la vida cotidiana. El objetivo principal del
Concepto Bobath es maximizar el potencial del paciente, basándose en una evaluación en
profundidad de cómo se puede mejorar el desempeño de la tarea funcional identificada.

Estrategias compensatorias

El Concepto Bobath reconoce que los cambios en el sistema nervioso pueden organizarse o
desorganizarse produciendo un comportamiento sensoriomotor adaptativo o
desadaptativo (Raine 2007). Si se establecen estrategias compensatorias, pueden bloquear
la recuperación potencial (Cirstea y Levin 2007). En última instancia, la experiencia
conductual es uno de los moduladores más potentes de la estructura y función cortical
(Nudo 2007). El movimiento limitado o nulo es la peor experiencia para el paciente, ya que
el sistema nervioso se ve privado de información. La idea de que todos los movimientos
tienen que ser perfectos no es una solución viable. Sin embargo, las estrategias
compensatorias pueden minimizarse para permitir que el paciente alcance su potencial
para una recuperación motora eficiente a largo plazo. Esto requiere una evaluación
cuidadosa del individuo dentro de su propio entorno, en función de su déficit neurológico
particular. El objetivo final del terapeuta Bobath es explorar el potencial del individuo a
través de la plasticidad inherente dentro del sistema (Liepert et al. 2000; Nudo 2003). La
neuroplasticidad se refiere a la capacidad del sistema nervioso y muscular para adaptarse y
reorganizarse en respuesta a cambios en la tarea, individual o ambiental.
Bobath (1990) estudió en profundidad el análisis del movimiento y gran parte de su trabajo
escrito enfatiza el análisis de secuencias normales de movimiento para promover movimientos
más eficientes y con menos esfuerzo. El énfasis está en la calidad del movimiento dirigido a
objetivos y en la minimización de estrategias compensatorias que pueden conducir a estrategias
de movimiento estereotipadas, esforzadas y no adaptativas (Lynch y Grisogono 1991). Un estudio
reciente investigó cómo el sistema nervioso dañado compensa los déficits en el alcance (Cirstea
et al. 2003). Los investigadores analizaron los siguientes parámetros para explorar las estrategias
empleadas en la recuperación de un accidente cerebrovascular:

- Velocidad de movimiento
- variabilidad del movimiento
- Segmentación del movimiento
- Coordinación espacial y temporal

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 Concepto Bobath: Teoría y Práctica Clínica en Rehabilitación Neurológica

En comparación con los sujetos sanos, hubo una mayor desviación en estos parámetros en el
grupo con discapacidad más grave que en los grupos leve y moderado. A partir de los resultados,
se sugirió que puede existir un nivel crítico de recuperación cuando los pacientes cambian de una
estrategia que produce nuevos patrones de movimiento a una en la que la recuperación motora
es característica de un desempeño saludable. Esto puede ser importante desde el punto de vista
clínico para comprender cómo algunos patrones compensatorios de movimiento pueden mejorar
la adquisición de habilidades y otros pueden alterarla. Aunque este estudio tiene limitaciones en
su metodología, relacionadas con el pequeño tamaño de la muestra y la falta de aleatorización,
plantea algunas preguntas interesantes para su consideración.
El estudio también encontró que había una correlación positiva entre el movimiento del tronco
y la limitación del rango en el brazo, lo que resalta las estrategias compensatorias empleadas en
el tronco con un aumento del déficit motor en el brazo (Cirstea et al. 2003). Hubo una correlación
significativa entre los patrones de movimiento anormales en pacientes con accidente
cerebrovascular y el nivel de deterioro motor de las extremidades superiores. Se ha descubierto
que la importancia de la gravedad del accidente cerebrovascular y también la especificidad del
entrenamiento son factores clave en la recuperación del brazo en la fase aguda de la
rehabilitación (Winstein et al. 2004).

Control motor y aprendizaje motor.

El concepto Bobath utiliza la comprensión del control motor y el aprendizaje motor para
promover el mejor resultado posible para cada paciente. El control motor se define como la
capacidad de regular o dirigir los mecanismos esenciales para el movimiento, mientras que
el aprendizaje motor se describe como un conjunto de procesos asociados con la práctica o
la experiencia que conducen a cambios relativamente permanentes en la capacidad de
producir una acción calificada (Shumway-Cook & Woollacott 2007). Por tanto, el
razonamiento clínico debe implicar la comprensión de cómo se produce el movimiento
(rendimiento motor) y también cómo se aprende (aprendizaje motor).
Los principios del aprendizaje motor incluyen participación activa, objetivos significativos y
oportunidades para la práctica. Por lo tanto, estos principios deben incorporarse en los
programas para obtener los mejores resultados en la rehabilitación. Introducir actividades
orientadas a objetivos que sean particularmente interesantes y motivadoras para el paciente
afecta directamente a las conexiones límbicas y tiene un potente efecto en la adquisición del
movimiento. La señora Bobath enfatizó que, siempre que sea posible, el tratamiento debe ser
funcionalmente relevante y realizarse en entornos de la vida real para una transferencia efectiva.
Mulder y Hostenbach (2001) identificaron cuatro reglas básicas para el aprendizaje motor.

1. El aporte (información) es esencial.

2. La entrada debe ser variable.
3. Las aportaciones deben ser significativas.

4. El lugar de formación debe estar relacionado con el lugar de aplicación.

El aprendizaje motor se puede dividir en dos áreas, a saber, aprendizaje explícito e implícito. El
aprendizaje explícito se relaciona con el aprendizaje de información objetiva e involucra funciones
cognitivas conscientes de alto nivel. El aprendizaje implícito está particularmente involucrado

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 Una comprensión del movimiento funcional como base para el razonamiento clínico

en el aprendizaje de una habilidad motora que está menos bajo control consciente. El aprendizaje de
una habilidad motora puede requerir más atención en las etapas iniciales hasta que el aprendizaje haya
progresado y se vuelva más automático.
El aprendizaje motor se puede dividir en tres fases distintas (Halsband y Lange
2006):

1. Etapa inicial: ejecución lenta bajo una estrecha guía sensorial, forma irregular de
movimientos, tiempo de ejecución variable
2. Etapa intermedia: aprendizaje gradual del mapa sensoriomotor, aumento de la velocidad
3. Etapa avanzada: ejecución rápida, automatizada, hábil, movimientos isócronos y
control sensorial de todo el campo.
Un aspecto clave del aprendizaje implícito se relaciona con el uso o la integración de información
sensoriomotora en la producción de movimientos calificados. Esto involucra muchas áreas
diferentes del cerebro, incluidos los ganglios basales, el cerebelo, el tronco encefálico y la corteza
sensoriomotora. El sistema de control del movimiento calificado es complejo e implica
procesamiento paralelo en muchos niveles diferentes, lo que significa que el sistema nervioso
tiene opciones disponibles en la producción del movimiento. Por tanto, es poco probable que los
pacientes pierdan por completo la capacidad de mejorar la eficiencia del control motor. Esto
contrasta con el aprendizaje explícito que implica un funcionamiento cognitivo de nivel superior
relacionado con áreas específicas del cerebro.
En el tratamiento es particularmente importante comprender el déficit sistémico
relacionado con el daño neurológico para poder guiar las intervenciones de tratamiento
adecuadas.
Los mecanismos neuronales que integran la postura y el movimiento están muy extendidos en
todo el sistema nervioso y se reclutan en patrones que son específicos de la tarea y del contexto
(Stuart 2005). El aprendizaje de actividades motoras especializadas, que producen patrones de
movimiento suaves y coordinados, requiere una coordinación temporal precisa de músculos y
articulaciones que se practica muchas veces (Nudo 2007). El sistema nervioso utiliza modelos
internos, que involucran mapas sensoriomotores, para realizar ajustes anticipatorios en el
desarrollo del movimiento calificado (Takahashi y Reinkensmeyer 2003). Por lo tanto, la
especificidad de la práctica permite al paciente acceder a patrones de actividad más apropiados,
lo cual es esencial en la terapia para promover la recuperación de movimientos funcionales
hábiles. Esto está respaldado por un estudio reciente en el que se observaron mejoras motoras
cuando el paciente estaba atento a los patrones de actividad en lugar de al resultado motor
(Cirstea y Levin 2007). Sin embargo, demasiada instrucción explícita relacionada con el
desempeño puede interferir con el aprendizaje de secuencias motoras implícitas después de un
accidente cerebrovascular (Boyd y Winstein 2003). La información auditiva se procesa
cognitivamente y, por tanto, puede interferir con el procesamiento automático de otros sentidos
implicados en el aprendizaje implícito. Por lo tanto, se debe tener cuidado para permitir que el
paciente tenga la oportunidad de experimentar y estar atento al movimiento que realiza bajo su
propio control. Se identifica que la retroalimentación verbal aumentada concurrente mejora el
rendimiento, pero degrada el aprendizaje (Jensen et al. 2000).

La información explícita se utiliza a menudo en la educación de una tarea. Por ejemplo,

se puede utilizar información explícita para identificar qué está interfiriendo o limitando

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 Concepto Bobath: Teoría y Práctica Clínica en Rehabilitación Neurológica

El aprendizaje implícito de una tarea. La información se puede proporcionar explícitamente al paciente, al

cuidador o a los miembros del equipo interdisciplinario y puede involucrar aspectos de:

- organizar las limitaciones ambientales como la altura de la cama o de la encimera;

- restricción de una parte del cuerpo para permitir que otra se mueva;
- alteración de toda la tarea en términos de inicio, secuenciación, velocidad y sincronización de
la tarea;
- fortalecimiento de componentes específicos de la tarea en situaciones funcionalmente
relevantes;
- orientación postural adecuada para la tarea;
- asesoramiento a los cuidadores o miembros del equipo interdisciplinario sobre el manejo.

La facilitación, a través de un manejo específico, también es parte de la práctica del

Concepto Bobath y se utiliza de diversas maneras; Por ejemplo:

- aumentar la información sensoriomotora y aumentar la conciencia de una parte del cuerpo;

- para promover una secuencia de actividad más eficiente en el desarrollo de,
por ejemplo, ajustes posturales anticipados (APA).
Existe evidencia preliminar de que las técnicas de neurofacilitación mejoran la función motora en
pacientes con accidente cerebrovascular al normalizar la actividad en la red sensoriomotora (Miyai et al.
2002). También se han demostrado efectos significativos a corto plazo sobre los parámetros de la
marcha utilizando técnicas de neurofacilitación (Hesse et al. 1998).

La importancia de la información aferente en el control del movimiento

El vínculo entre cognición, percepción y acción ya ha sido identificado en este capítulo como
crucial para el logro de un comportamiento funcional independiente y adaptable. La percepción
se basa en la información recibida por el sistema nervioso a través de modalidades específicas de
información aferente, incluidos los receptores cutáneos y articulares, el huso muscular, los
órganos tendinosos de Golgi, la información vestibular, la visión, la información auditiva, la
información olfativa y el gusto. A través de esta información percibimos el mundo exterior,
permanecemos alerta, formamos una imagen corporal y regulamos nuestros movimientos
(Kandel et al. 2000).
El control del movimiento eficiente requiere que el individuo esté sintonizado con la
información visual, vestibular y somatosensorial (receptores cutáneos, articulares y
musculares) (fig. 2.1). Todos estos contribuyen al desarrollo de una representación interna
de la postura corporal que se conoce como esquema corporal postural. Esto proporciona
una base para todas las interacciones que implican percepción y acción hacia el mundo
externo y es probable que esté en parte determinado genéticamente y en parte adquirido a
través del aprendizaje experiencial continuo. Por lo tanto, es adaptable y vulnerable, y
depende de la información continua que recibe.
Las representaciones internas de la postura corporal pueden considerarse como un
mecanismo neuronal general para la resolución de problemas sensoriales. Reúnen
información de muchas fuentes sensoriales, combinando información entrante y saliente
(Massion 1994; Perennou et al. 2000). Se cree que un modelo de dinámica corporal del
sistema nervioso central es esencial para el control anticipatorio de la postura durante el
movimiento (Frank y Earl 1990).

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 Una comprensión del movimiento funcional como base para el razonamiento clínico

Figura 2.1Esquema corporal que recibe información (arriba a la derecha, en el sentido de las agujas del reloj)
del aparato vestibular, aferentes musculares, aferentes cutáneos, aferentes articulares y visión. Reproducido
con autorización de Nigel Lawes 2009.

El esquema corporal postural consta de:

- alineación de segmentos del cuerpo entre sí y en relación con el medio ambiente;
- movimiento de los segmentos del cuerpo en relación con la base de apoyo;
- Orientación del cuerpo en relación con la gravedad (verticalidad).

La integración de la información visual, vestibular y somatosensorial es compleja y

depende de redes sensoriales motoras intactas. Se ha sugerido que existe una
reponderación sensorial de la información aferente que depende de diferentes
condiciones sensoriales (Oie et al. 2002). Esto permite un sesgo hacia los sentidos más
apropiados dependiendo de la tarea y el entorno.
El paciente neurológico utilizará los sentidos disponibles que afectarán directamente a su
esquema corporal postural. Esto es particularmente evidente en pacientes que tienen una
sensación somatosensible disminuida y entonces pueden confiar más en la información visual y
vestibular. Un problema común que puede desarrollarse es la pérdida sensorial adquirida debido
a la falta de uso adecuado de la información somatosensorial.

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 Concepto Bobath: Teoría y Práctica Clínica en Rehabilitación Neurológica

En condiciones normales, el sistema nervioso puede dar más importancia a la información

somatosensorial que a los estímulos visuales o vestibulares, aunque durante el aprendizaje de
nuevas habilidades motoras, la información visual para el control postural puede volverse
temporalmente más importante, hasta que la habilidad se vuelve más automática y el la
información somatosensorial retoma un papel primario (Lee y Lishman 1975). Los pacientes con
disfunción neurológica a menudo siguen dependiendo en gran medida de la información visual,
lo que limita la integración de la información somatosensorial.

Sistemas de control de postura y movimiento.

El cuadro complejo que se presenta en pacientes con enfermedades neurológicas casi siempre
implica daño a los sistemas que controlan la postura y el movimiento voluntario. Cuando se
interrumpe el impulso descendente hacia la médula espinal, esto conduce a problemas para
organizar patrones de actividad apropiados y orientados a objetivos en un contexto de control
postural. El cuerpo humano es fundamentalmente inestable debido a la evolución de la postura
bípeda para liberar las extremidades superiores para su funcionamiento. Mantener la estabilidad
requiere un complejo procesamiento de información finamente afinado para mantener una
estabilidad postural adecuada dentro de las diversas posturas que son necesarias para que
funcionemos a diario.
Las respuestas posturales ocurren en anticipación y junto con el movimiento, y durante
perturbaciones inesperadas, y se conocen comúnmente como control de retroalimentación y
retroalimentación, respectivamente (Fig. 2.2). Las respuestas posturales de retroalimentación
también se conocen como APA. Estos se pueden dividir en APA preparatorios y complementarios.

Corteza cerebral
Intención-Planificación-Programación

Cerebelo Ganglios basales

Postura Motor
programación programación

Comentario avance
control control

Tronco encefálico
Postura Motor
Ejecución
ejecución ejecución
Médula espinal

Perturbación
Postura Movimiento

Actividad del motor

Figura 2.2Organización central del control postural. Reimpreso de Lalonde, R. & Strazielle, C.,
Regiones cerebrales y genes que afectan el control postural enProgresos en neurobiología,81,
45–60, copyright 2007 con permiso de Elsevier.

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 Una comprensión del movimiento funcional como base para el razonamiento clínico

que ocurren antes y durante el movimiento (Schepens y Drew 2004). Los APA preparatorios (pAPA), que
ocurren antes del movimiento voluntario de las extremidades, mantienen la estabilidad postural
adaptándose a cualquier fuerza desestabilizadora (Horak 2006). El complejo control de los APA en los
músculos del tronco que ocurren durante los movimientos de las extremidades superiores (Lee et al.
2007) resalta la necesidad de comprender este proceso para un tratamiento eficaz del paciente
neurológico.
Las acciones previstas implican una planificación motora a un nivel superior, incluido el
cerebelo, los ganglios basales y la corteza cerebral, y forman mecanismos de retroalimentación
para adaptar los sistemas motores y sensoriales sobre la base de la experiencia previa. Aunque la
corteza puede influir en las actividades de control postural y equilibrio, están reguladas por
sistemas del tronco del encéfalo (fig. 2.2). Las respuestas automáticas a perturbaciones
inesperadas ocurren sobre la base de información visual, vestibular y somatosensorial continua.
El reclutamiento de la musculatura apropiada para producir estrategias rápidas de control
postural involucra los sistemas descendentes mediales, incluidos los sistemas vestibuloespinal y
reticuloespinal pontino. Actúan sobre los músculos axiales y proximales, y participan en el
mantenimiento de la postura erguida y la integración de los movimientos de las extremidades
con el tronco. Los sistemas descendentes laterales, incluidos los sistemas corticoespinal y
rubroespinal, son responsables del reclutamiento de los músculos distales y, por lo tanto, apoyan
el control postural mediante la producción de movimientos selectivos (Ruhland y Le van Kan
2003; Schepens y Drew 2004; Lalonde y Strazielle 2007). En pacientes con disfunción neurológica,
suele haber un sesgo de daño sistémico que resulta en diferentes presentaciones.

Un problema principal en muchos pacientes es la debilidad del impulso neural de los músculos
posturales, lo que conduce a dificultades para producir una actividad antigravedad adecuada
para un movimiento coordinado suave. La debilidad muscular y la reintegración de la información
aferente contribuyen a la inestabilidad postural en el accidente cerebrovascular (Marigold et al.
2004). Esto conduce a estrategias de fijación que impiden que el paciente desarrolle un
movimiento adaptable y limita sus opciones de movimiento. Curiosamente, se han identificado
APA reducidos con posturas asimétricas del miembro inferior durante la abducción del miembro
superior en adultos sanos (Aruin 2006).

Requisitos de un movimiento eficiente

Identificar los requisitos de un movimiento eficiente con respecto a la función es

fundamental para el razonamiento clínico en el Concepto Bobath. El control postural
es una base esencial para el movimiento y los siguientes son requisitos clave
incorporados al control postural para el movimiento funcional:
- Estrategias de equilibrio
- Patrones de movimiento
- Velocidad y precisión
- Fuerza y resistencia
Comprender cómo se entrelazan e influyen entre sí es especialmente importante para
comprender la complejidad del control del movimiento para el razonamiento clínico.

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 Concepto Bobath: Teoría y Práctica Clínica en Rehabilitación Neurológica

control postural
La variabilidad del movimiento humano está relacionada con el control postural y permite
un comportamiento funcional adaptable (van Emmerik y van Wegen 2000). Hay pocos
argumentos en la literatura sobre la importancia del control postural para un movimiento
eficiente (Pollock et al. 2000; Massion et al. 2004; Kibler et al. 2006). Implica la capacidad de
orientar y estabilizar el cuerpo dentro de la fuerza de la gravedad utilizando mecanismos de
equilibrio adecuados.
La recuperación del equilibrio es un componente crítico para lograr la independencia en las
actividades de la vida diaria (Lundy-Ekman 2002). La capacidad de mantener el centro de masa
del cuerpo dentro de un límite específico está dictada por la eficiencia de los mecanismos de
equilibrio del individuo. Por lo tanto, los límites de estabilidad que se refieren a los límites en los
que un individuo puede mantener su equilibrio sin cambiar la orientación del cuerpo con
respecto a la base de apoyo también son individuales.
El análisis de la alineación postural es una característica importante del proceso de
evaluación (Lennon y Ashburn 2000). Los terapeutas Bobath analizan la postura y el
movimiento a través de la alineación de puntos clave entre sí y en relación con una base de
apoyo determinada. Los puntos clave se describen como áreas del cuerpo desde las cuales
se puede controlar más eficazmente el movimiento (Edwards 1996). Se dividen en puntos
clave proximales, distales y centrales. El distal se refiere a las manos y los pies; el proximal a
la cintura escapular, la cabeza y la pelvis; y la central a la región torácica media. Estas áreas
tienen una interrelación dinámica entre sí mediante el control activo de la musculatura
corporal en una orientación tridimensional. Es importante reconocer que estos puntos clave
se relacionan con unidades funcionales (Gjelsvik 2008): por ejemplo, la pelvis se relaciona
con la interacción entre las caderas y la columna lumbar e incluye todas las articulaciones y
músculos involucrados.
Las alineaciones de puntos clave, dentro de una postura, se describen como conjuntos posturales.
Este es un medio para identificar las conexiones activas entre segmentos del cuerpo en diferentes
posturas y permite al terapeuta desarrollar hipótesis sobre cómo se ha estado moviendo el paciente y
cómo podría intentar moverse. Un conjunto postural refleja un movimiento detenido. La postura se
puede evaluar en situaciones estables y dinámicas para analizar la actividad funcional. Hay conjuntos
posturales básicos que forman parte de los movimientos funcionales, que incluyen estar de pie, en
decúbito supino, sentado, de lado, de pie y boca abajo.
El control del nivel apropiado de actividad neuromuscular en relación con una postura
determinada y un objetivo funcional requiere que el sistema nervioso ajuste el tono postural de
manera adecuada. Este está relacionado con el efecto de la gravedad y la base de apoyo, y se
adapta continuamente con respecto a las cambiantes demandas ambientales para contrarrestar
la fuerza de la gravedad. La actividad espinal descendente normalmente adapta el tono muscular
postural a través de sus influencias en los circuitos de la médula espinal. Esto permite que los
músculos estén más o menos apropiadamente rígidos o flexibles para permitir una alineación
adecuada para la estabilidad y el movimiento.
El conocimiento de las condiciones de soporte sólo es posible si la relación con la
base de soporte no es simplemente biomecánica sino una interacción propioceptiva
entre el cuerpo y el entorno de interfaz. La base de apoyo actúa como punto de
referencia para el movimiento dentro de una postura y para el movimiento de una
posición a otra. La calidad de la interacción con la base de apoyo no es sólo

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 Una comprensión del movimiento funcional como base para el razonamiento clínico

No se ve afectado por los segmentos del cuerpo que interactúan directamente con el medio ambiente, sino por la
alineación dinámica de todos los segmentos del cuerpo.

Estrategias de equilibrio
Las estrategias de equilibrio permiten la organización del movimiento en un marco de control
postural. Son patrones de movimiento o adaptaciones en los músculos, resultantes de
mecanismos de retroalimentación y retroalimentación que están influenciados por el aprendizaje,
la experiencia y los estímulos sensoriales. Los ajustes posturales preparatorios (pAPA) son
estrategias de equilibrio anticipatorio que preparan el cuerpo para el movimiento mientras que
los APA que lo acompañan ocurren durante el movimiento. Las estrategias de equilibrio reactivo
permiten que el cuerpo responda a desplazamientos inesperados.
Los APA preparan el cuerpo para los desplazamientos de movimiento esperados y, por lo
tanto, son importantes para mantener la orientación postural durante la actividad
funcional. Ocurren en los músculos, justo antes o junto a los movimientos focales, para
estabilizar el cuerpo o sus segmentos durante la ejecución del movimiento (Schepens y
Drew 2004). Dependen de la experiencia y, por lo tanto, son respuestas aprendidas
modificadas por retroalimentación (Mouchnino et al. 1992; Massion et al. 2004).
Los patrones de activación muscular preprogramados, en sinergias, permiten APA que permiten
lograr una alineación postural eficiente y estabilidad central contra las fuerzas potencialmente
desestabilizadoras de un movimiento esperado. Los APA permiten la estabilidad de un segmento del
cuerpo para la movilidad de otro durante el movimiento funcional. Por ejemplo, se ha demostrado que
el reclutamiento adecuado de los músculos centrales puede aumentar la capacidad de activación
muscular en las extremidades (Kebatse et al. 1999; Kibler et al. 2006).
La alteración del control postural puede provocar retrasos en los APA, alteración de la
secuencia temporal y disminución de la amplitud de las respuestas posturales (Slijper y Latash
2000; Dickstein et al. 2004). Después del daño al sistema nervioso y la posterior interrupción de la
actividad postural, las respuestas de equilibrio comúnmente se basan más en respuestas que en
anticipaciones, debido a la falta de mecanismos de retroalimentación apropiados. Un elemento
clave de la intervención de rehabilitación es garantizar que los patrones de activación muscular
que producen APA que dan como resultado, por ejemplo, una mayor estabilidad central, se
recluten adecuadamente durante la reeducación de una actividad funcional eficiente. Las
estrategias posturales incluyen la estrategia del tobillo y la cadera, reacciones de pasos, agarre
con la mano y extensión protectora de las extremidades superiores.
Las estrategias de tobillo y cadera se utilizan para mantener una base de apoyo fija, mientras
que las otras se relacionan con cambiar la base de apoyo. Se pueden utilizar indistintamente
dependiendo del entorno, pero a menudo los pacientes con disfunción neurológica dependerán
demasiado de la estrategia de la cadera (Maki y McIlroy 1999). Además, las estrategias de cambio
de soporte a menudo se utilizan prematuramente debido a la falta de actividad antigravedad
adecuada y controles de retroalimentación.

Patrones de movimiento
Todos los movimientos ocurren en patrones que están coordinados y siguen una
trayectoria apropiada con respecto a la tarea y el entorno. Los músculos están unidos al
esqueleto de tal manera que promueven movimientos que combinan flexión y extensión.

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 Concepto Bobath: Teoría y Práctica Clínica en Rehabilitación Neurológica

y rotación. La rotación es particularmente importante cuando se considera la interacción de los

diferentes segmentos del cuerpo entre sí y en relación con la línea media. Los patrones de
movimiento se relacionan con el momento y la secuencia del movimiento, en un contexto
apropiado de estabilidad postural, y pueden describirse como patrones óptimos de activación
muscular para la actividad motora.
La señora Bobath describió los patrones de movimiento como secuencias de movimiento
selectivo para una función (Bobath 1990). En la literatura se describe que tienen una
flexibilidad considerable y se expresan principalmente en músculos extrínsecos que
requieren un fondo de estabilidad postural (Carson y Riek 2001). Es necesario tener en
cuenta la secuencia, el tiempo y el flujo de los movimientos en la reeducación de patrones
de movimiento apropiados.
Todos los músculos necesitan trabajar desde una base estable que les permita usarse
para producir movimientos selectivos que sean apropiados para la tarea y no desviarse
para intentar estabilizar el cuerpo. La consecución de una amplitud de movimiento
funcional, producida en un contexto de estabilidad postural, es particularmente importante,
especialmente con respecto al alcance, el agarre y el paso. Esto suele verse comprometido
en el paciente con disfunción neurológica.
La fuerza del reclutamiento muscular apropiado en patrones funcionales es un aspecto crucial del
control motor y el aprendizaje motor. También se reconoce que la capacidad de los músculos para
generar un torque apropiado en una articulación se verá muy afectada por los torques producidos en
otras articulaciones (Mercier et al. 2005; Kibler et al. 2006). Por tanto, la producción de movimiento
selectivo en patrones depende de la estabilidad en las articulaciones adyacentes.
La investigación sobre los patrones de movimiento de los atletas de élite encontró que no son
estereotipados, sino individualistas y variables (Davids et al. 2003). El estudio encontró que
individualidades sutiles o patrones "característicos" parecen existir incluso en tareas muy
limitadas. Esto sugiere que la base de la adquisición de habilidades no debería estar vinculada a
"perfiles normales", sino a requisitos específicos de control motor que permitan la coordinación
del movimiento.
Los pacientes que utilizan movimientos subóptimos sólo para alcanzar una meta pueden ser
capaces de realizar tareas a corto plazo, pero la presencia de actividad compensatoria se asocia
con problemas a largo plazo como dolor, malestar y contracturas articulares (Cirstea y Levin
2007). Clínicamente, los pacientes con disfunción neurológica a menudo presentan una
coactivación excesiva de los músculos antagonistas, lo que lleva a una co-contracción, un
reclutamiento deficiente de las neuronas motoras y cambios biomecánicos en los músculos,
todos los cuales afectan la producción de movimientos selectivos en patrones apropiados.

Fuerza y resistencia muscular

Los terapeutas de Bobath consideran que la necesidad de integrar el entrenamiento de fuerza
específico como parte de la obtención de un movimiento eficiente es un elemento clave para recuperar
el movimiento funcional eficiente (Raine 2007). Ahora se reconoce que la debilidad es un factor
importante que limita la recuperación del rendimiento motor después de un daño cerebral. (Flansbjer et
al. 2005; Mercier et al. 2005; Pang et al. 2006; Yang et al. 2006). Una mejor comprensión del mecanismo
neuronal del reclutamiento muscular y de la plasticidad de los músculos y del sistema nervioso ha
llevado a una mayor conciencia de la inevitable debilidad secundaria que se producirá en los músculos
después de un daño en el sistema nervioso. Reclutamiento desordenado

34
 Una comprensión del movimiento funcional como base para el razonamiento clínico

que ocurre con el daño del sistema nervioso afectará inevitablemente la función muscular selectiva y los
cambios plásticos se producirán rápidamente.
Para realizar adecuadamente tareas funcionales, los músculos deben poder generar
suficiente fuerza y tensión para superar la resistencia de la actividad y también deben
poder crear tensiones apropiadas, en longitudes específicas, de modo que se puedan
realizar movimientos funcionales selectivos. Las actividades funcionales pueden implicar la
producción de una actividad única, como levantarse de una silla, o una serie de esfuerzos
submáximos a lo largo del tiempo, como caminar, subir escaleras o correr. El primero
implicará la fuerza muscular, mientras que el segundo implicará ambos aspectos de la
fuerza y la resistencia (Trew y Everett 2005).
Los principios generales del entrenamiento muscular ahora son ampliamente aceptados,
aunque debido a la respuesta del individuo al entrenamiento, no es posible cuantificar la
prescripción de ejercicio específico, incluso en individuos sin daños neurológicos (Bruton 2002).
Para fortalecer los músculos dentro de un programa de rehabilitación, es necesario trabajarlos
hasta fatigarlos con una carga. Los músculos que normalmente estabilizan partes del cuerpo,
como el multífido, el transverso, el sóleo y el serrato anterior, deben reclutarse adecuadamente
para lograr la estabilización activa de las partes del cuerpo durante el entrenamiento de fuerza.
Esto garantizará la preservación continua de las relaciones apropiadas entre longitud y tensión, lo
cual es crucial para la preservación de una alineación y un movimiento eficientes. El uso del
trabajo muscular excéntrico puede conducir a mejoras tanto en la fuerza concéntrica como
excéntrica y crea una mayor generación de tensión dentro del músculo.
Aumentar el número de repeticiones aumenta la resistencia. La potencia muscular se
puede mejorar aumentando la velocidad y la explosividad de la actividad.
Se sabe que los efectos del entrenamiento de cualquier actividad son el resultado de muchos
subsistemas fisiológicos e implican comandos neuronales ordenados apropiadamente, así como
respuestas de tensión apropiadas de la estructura muscular. Se considera, cuando sea posible,
que las rutinas terapéuticas deben coincidir con las actividades de la vida diaria. Si se pueden
lograr rutinas de fuerza en situaciones funcionales, como durante la sentada y la bipedestación,
esto tendrá el mayor impacto tanto en el reclutamiento apropiado como en el estrés y la carga
apropiados en la estructura muscular para inducir la adaptación plástica requerida para mejorar
la función (Lieber 2002; Yang y otros 2006).
En la debilidad muscular, donde hay incapacidad para generar la fuerza adecuada para una
tarea, existen tres categorías de fuerza muscular: ejercicio asistido, ejercicio activo libre y ejercicio
resistido. La clasificación y el aumento de las cargas adecuadas son fuentes importantes de
información aferente que ayudarán a aumentar el reclutamiento de la actividad muscular
adecuada dentro de los rangos funcionales de control. Estas cargas se pueden dar:

- directamente por el terapeuta y/o cuidador;

- por el terapeuta utilizando el entorno y los efectos de la gravedad;
- mediante el uso del propio peso corporal del paciente (Raine 2007).

Las repeticiones para mejorar la resistencia, los cambios de velocidad y la carga adicional son variables
que pueden aumentar el estrés, siempre que se controle cuidadosamente la capacidad de los músculos
para responder adecuadamente. Las consideraciones sobre los aspectos de fuerza y resistencia del
entrenamiento son importantes en el diseño y progresión de los programas en el hogar, asegurando
que se produzca un reclutamiento adecuado y apropiado junto con

35
 Concepto Bobath: Teoría y Práctica Clínica en Rehabilitación Neurológica

la actividad de fortalecimiento. También se ha demostrado que se producen cambios neuronales

mediante imágenes mentales que conducen a mejoras en la fuerza sin realizar realmente la
actividad (Yue y Cole 1992).

Velocidad y precisión
La capacidad de adaptar adecuadamente la velocidad y precisión del movimiento está
directamente relacionada con la calidad y selectividad de los movimientos en patrones
funcionales para lograr las tareas adecuadas. Se ha descubierto que los movimientos en
pacientes hemiparéticos son más segmentados, es decir, inconexos, más lentos y caracterizados
por una mayor variabilidad y por una desviación de la trayectoria de una línea recta (Archambault
et al. 1999). La relación entre velocidad y movimiento cualitativo está claramente documentada
(Cirstea y Levin 2000; Zijlstra y Hof 2003) y, a menudo, es muy difícil de lograr para el paciente
neurológico.
La velocidad está directamente relacionada con la tarea y por eso, por ejemplo, se necesitará una
velocidad diferente para coger un objeto que cae que para coger un vaso lleno de agua.
El aumento de la velocidad al caminar influye en la coordinación entre las extremidades en la
marcha hemipléjica (Kwakkel y Wagenaar 2002). Aumentar la velocidad de movimiento generará
más torque en las partes adyacentes del cuerpo y, por lo tanto, exigirá una mayor estabilidad. Por
tanto, normalmente se asociará con un aumento del tono muscular postural. Aumentar la
velocidad del movimiento requerirá una mayor flexibilidad y adaptabilidad de los músculos,

ESTRATEGIAS DE EQUILIBRIO
Interacción con la base de apoyo.
APA's y estrategias reactivas
Límites de estabilidad

CONTROL POSTURAL PATRONES DE MOVIMIENTO

Estabilidad/orientación Movimientos selectivos
VELOCIDAD Y PRECISIÓN
Alineación postural Temporización y secuenciación
Tono postural adaptable
tono postural Coordinación
Apropiado para la tarea
actividad neuromuscular Funcional
Estabilidad/movilidad adaptable
Actividad antigravedad Rango de movimiento
Componentes
Información aferente Estabilidad/
Esquema corporal Componentes de movilidad

FUERZA Y RESISTENCIA
Reclutamiento neuromuscular apropiado
Relaciones fuerza tensión/tensión longitud
Superar cargas
Mantener una actividad repetitiva

Figura 2.3Marco de requisitos para la eficiencia del movimiento.

36
 Una comprensión del movimiento funcional como base para el razonamiento clínico

lo cual suele ser difícil para pacientes con problemas tonales. El cerebelo está asociado con el
control de la velocidad del movimiento (Halsband y Lange 2006) y desempeña un papel
importante en la coordinación y el control del movimiento. Modificar la velocidad de una
actividad puede ser una adaptación útil dentro de la terapia que puede usarse como un aspecto
de la progresión para ayudar a crear un movimiento flexible más adaptable.
La Figura 2.3 describe un marco de los requisitos para la eficiencia del movimiento
basado en la información analizada en esta sección.

Puntos claves de aprendizaje

- En el Concepto Bobath, se da énfasis a mejorar la eficiencia de los movimientos

funcionales para minimizar las estrategias compensatorias.
- Los principios de control y aprendizaje motor se incorporan al concepto Bobath.
- En la terapia se incorpora un cuidadoso equilibrio entre información explícita e implícita.
- El control del movimiento se considera dentro de las limitaciones del entorno en las tareas
funcionales.
- Las interacciones entre percepción, cognición y acción son todas consideraciones en el control
del movimiento funcional dirigido a un objetivo.
- El control de sistemas de movimiento especializado es complejo e implica procesamiento paralelo en
muchos niveles diferentes.
- En el tratamiento, es particularmente importante comprender el déficit de los sistemas
relacionados con el daño neurológico para poder guiar las intervenciones de tratamiento
adecuadas.
- Promover mecanismos eficientes de control postural es un requisito clave para la
readquisición del movimiento funcional para maximizar el potencial del individuo.
- La representación interna de la postura corporal y la interacción de información
somatosensorial apropiada (es decir, el esquema corporal) desarrollan un marco de referencia
para el control del movimiento.
- El potencial del individuo se explora a través de la plasticidad inherente del sistema
neuromuscular.
- Se producen patrones de actividad apropiados y orientados a objetivos en un contexto
de control postural apropiado.
- En el control del cuerpo dentro de la fuerza de gravedad intervienen estrategias de
retroalimentación/APA y retroalimentación/reactiva.
- Los requisitos clave de un movimiento funcional eficiente incluyen control postural adaptable,
estrategias de equilibrio apropiadas, patrones de movimiento coordinados, velocidad y
precisión apropiadas con un nivel apropiado de fuerza y resistencia para un individuo
determinado.

Resumen

Los terapeutas, utilizando el concepto Bobath, buscan permitir a sus pacientes maximizar la
adquisición de control postural y movimiento eficiente a través de la manipulación de

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 Concepto Bobath: Teoría y Práctica Clínica en Rehabilitación Neurológica

Mejora del control de retroalimentación y retroalimentación, antes y durante la actividad

funcional. El desarrollo del esquema corporal, como base para la percepción y la acción, es
esencial para el desarrollo del movimiento hábil.
La intervención, que implica la preparación o adquisición de componentes, debe traducirse en
una participación activa en la consecución de objetivos. Utilizan intervenciones específicas
adaptando aspectos del individuo, el entorno y la tarea que son relevantes a los objetivos
personales del paciente. Estas intervenciones deberán facilitar la interacción dinámica de la
estabilidad y la movilidad a nivel macro y micro. Dentro del proceso de rehabilitación, deberán
brindarles la oportunidad de experimentar experiencias de movimiento sobre la base del
desarrollo de la estabilidad postural y la orientación, lo que será esencial para la readquisición de
los APA necesarios para una capacitación eficaz relacionada con las tareas y una práctica
específica.
El control postural es esencial para todos los aspectos del movimiento funcional. Se incorpora
al razonamiento clínico una comprensión de los requisitos clave del movimiento eficiente,
incluidas las estrategias de equilibrio, los patrones de movimiento, la fuerza y la resistencia, y la
velocidad y la precisión. Es esencial que los puentes entre el control del movimiento y el
aprendizaje motor se establezcan dentro del razonamiento clínico y la intervención terapéutica
(Fig. 2.4).

Control del motor Aprendizaje motor

• Plasticidad neuromuscular

Balance • Aprendizaje explícito/implícito

estrategias
• Facilitación práctica y no intervención

• Entrada aferente apropiada

• Mejora del esquema corporal.

Velocidad y posturales Patrones de • Participación activa
exactitud control movimiento
• Repetición

• Práctica precisa
• Variable
Fuerza y
resistencia • Metas significativas

• Tareas apropiadas

• Adaptaciones de tareas

• Parte/tarea completa

• Adaptaciones de las limitaciones

ambientales.
• Educación de pacientes/cuidadores/
profesionales de la salud.

Figura 2.4Modelo que describe las características clave del control motor y el aprendizaje motor utilizado como base para el
razonamiento clínico.

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