CÓDIGO: FO-08

PERMISO DE TRABAJO EN ALTURAS VERSIÓN: 6

VIGENTE DESDE: 21/08/2021

Fecha Expedición DD / MM / AAAA Fecha Finalización DD / MM / AAAA

Proyecto/ frente de trabajo: Ciudad:

DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO

Actividad a realizar Altura de trabajo aprox:

Posicionamiento
Herramientas de trabajo: Descripción del trabajo: Descenso/ ascenso
Suspensión
Sistema de acceso/ Escalera Andamio multidireccional Desplazamiento en placa
superficie trabajo: Andamio tubular Plataforma (tijera, manlift,canasta) Otro:________________________

VERIFICACIÓN MEDIDAS DE CONTROL

FECHAS DE AUTORIZACIÓN
DESCRIPCION
DIA: 1________________
DIA: 2________________
DIA:3________________
DIA: 4________________
DIA: 5________________
DIA:6_______
VERIFICACIÓN DE LAS MEDIDAS PREVENTIVAS SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A
Conoce el trabajador las labores a realizar.
El trabajador cuenta con entrenamiento en nivel avanzado en trabajo en
alturas y examen medico con aptitud en alturas.

Se han consultado otros permisos y se cumple con los requerimientos de

estos en caso de trabajar en espacios confinados, trabajo en caliente
excavaciones, trabajos eléctricos, entre otros. Tener en cuenta distancias
de seguridad con redes eléctricas.

Conoce las rutas de evacuación, el punto de encuentro y que hacer en

caso de emergencia.

El frente de trabajo se encuentra ordenado y limpio para evitar accidentes

Las herramientas y equipo mecánico a utilizar están en buen estado.

Si va a usar sustancias químicas tiene la hoja de seguridad y conoce su
manipulación.
El trabajador declara que cuenta con buena disposición anímica-mental-
física para la labor.
MEDIDAS DE PROTECCIÓN SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A

El trabajador cuenta con entrenamiento para el desarrollo de la actividad

Casco certificado para impactos con barbuquejo de tres puntos

Los EPP se encuentran aptos y en buen estado para su uso (guantes,
gafas, tapabocas, tapa oídos)

Dotación adecuada (botas con puntera de seguridad, camisa y pantalón)

Aislamiento y demarcación del área de trabajo

Los sistemas de acceso están en buen estado (andamios, escaleras,
elevadores)
Mecanismos y/o elementos de comunicación.
Manejo de orificios, huecos, vacíos, desniveles
Control de las líneas energizadas, equipos eléctricos, arcos eléctricos,
equipos dieléctricos.
El sistema de acceso es acorde con la tarea/labor a realizar
Los Epcc como anclajes, conectores, arnés son compatibles entre sí en
diámetro, forma material
El sistema de restricción evita que el trabajador se acerque al borde de
caída
Los Epcc se encuentran certificados y han sido inspeccionados por el
usuario de cada equipo.
Los equipos para trabajo en suspensión fueron inspeccionados y están
listos para su uso. ( silla, descendedores, mosquetón, línea de trabajo)

El área de trabajo cuenta con anclajes fijos adecuados y estándar

Se garantiza que máximo 2 personas conectadas por cada anclaje fijo

Se requieren mecanismos de anclaje (tie off o anclaje portátil)

Se requieren puntos de anclaje móvil (líneas de vida horizontal y/o vertical)

Arnés de cuerpo entero en buen estado, se realizó inspección de Epcc

(revise etiqueta, reatas, costuras y partes metálicas)
Para protección contra caídas la eslinga o línea de vida cuenta con
absorvedor de energía, ganchos de doble seguridad y certificados
Se dispone de puntos fijos de anclaje con resistencia de 5000 lb por
persona conectada
El sistema de posicionamiento evita que el trabajador tenga una caída libre
de 60cm

Los mosquetones se encuentran certificados y tienen una resistencia

mínima de 22.2KN y tienen cierre de bloqueo automático

HORA DE INICIO DE ACTIVIDAD ( 0:00 am/pm)

HORA CIERRE DE ACTIVIDAD ( 0:00 am/pm)
CERT. EPS/ARL
FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA
NOMBRE IDENTIFICACION ALT /AFP
1 SI / NO SI / NO
2 SI / NO SI / NO
3 SI / NO SI / NO
4 SI / NO SI / NO
5 SI / NO SI / NO
6 SI / NO SI / NO
7 SI / NO SI / NO
8 SI / NO SI / NO
9 SI / NO SI / NO
10 SI / NO SI / NO
OBSERVACIONES:

VERIFICACIÓN DEL TRABAJO

Validación de los peligros NOMBRE:
y controles (coordinador
CEDULA:
alturas):

Encargado/ responsable NOMBRE:

actividad: CEDULA:

VERIFICACION DIARIA CIERRE / CANCELACION PERMISO (Firma

coordinador alturas)
El trabajo ha sido terminado SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A

La zona donde se efectuó la labor quedo limpia/ ordenada SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A

ACEPTACION: Los autorizados que firmamos este documento, somos conscientes de la necesidad de trabajar con seguridad y estamos dispuestos en acatar la totalidad de las normas existentes en el proyecto y aceptamos que el incumplimiento de las normas
pueden ser causa para la suspensión parcial y/o definitiva de las actividades a desarrollar y/o contratadas, adicionalmente certifico que para realizar la labor encomendada NO ESTOY BAJO EL EFECTO DE ALCOHOL O SUSTANCIAS PSICOACTIVAS y el
área de trabajo fue inspeccionada para identificar peligros y se han tomado las medidas necesarias para controlar los riesgos existentes.