Psicopatología de la consciencia

1. LA CONSCIENCIA COMO AROUSAL, CONOCIMIENTO, ATENCIÓN Y ORIENTACIÓN

importantes sectores:
1) la vigilancia o estado de alerta (arousal), que es premisa y condición
necesaria para disponer de

2) claridad de consciencia, en tanto que por ella se pueden experimentar

como tales los objetos que se muestran en el entorno, filtrados y modulados
a su vez por los procesos de percepción y cognición, y, por último,

3) La conciencia de si mismo en virtud de la cual nos sabemos

y conocemos a nosotros mismos como seres vivientes y activos, además de
biográficamente coherentes en un todo unitario Este sector es el que se ha
denominado autoconsciencia, yo, sí mismo o «mismidad». Permite la
introspección, reconoce el propio cuerpo (que se matiza del yo) y orienta
en el espacio y el tiempo

De todo esto se desprenden dos situaciones básicas:

1. Una estaría caracterizada por el conocimiento de sí mismo. Así que los

aspectos subjetivos, afectivos y de sí mismo darían como resultado la
metacognición del soy consciente de que soy consciente, siendo la
intencionalidad o voluntariedad, como ya se dijo, el factor determinante.

2. Otra sería la asimilación por parte del individuo del continuo flujo
perceptivo sin que se procese toda la información conscientemente. Ésta
es una situación que puede conducir tanto a la anterior como a la
inconsciencia. De hecho, hay información que es recibida y procesada
en parte y que no alcanza el umbral de llegar a ser consciente: la
percepción subliminal.
Y para que todo ello sea posible, es condición indispensable disponer de un
substrato neurofisiológico que proporcione un óptimo nivel de vigilancia o
alerta, lo cual se sustenta en la interrelación de la formación reticular
(SRAA), el tálamo (al que se ha considerado el órgano de la atención), el
hipotálamo, la circunvolución temporal superior y el córtex prefrontal
medial.
Recordemos que el sistema reticular está situado a lo largo del tronco
cerebral y se prolonga anatomo funcionalmente en ciertos núcleos
talámicos y los núcleos dorso mediales del hipotálamo. Las numerosas
aferencias de este sistema se proyectan de forma difusa sobre el córtex y
son responsables del despertar y del mantenimiento del estado de vigilia.
Por fin, los factores humorales endocrinos (como la adrenalina), de la
neurotransmisión (principalmente colinérgica), vegetativos (simpáticos y
parasimpáticos), vasculares (riego sanguíneo) y sensoriales (afluencia de
estímulos) completan dicha actividad para que exista un funcionamiento
eficaz de la consciencia nivel neurofisiológico.
La explicación fisiológica se centra en la integración del funcionamiento de
áreas cerebrales distintas que ocasionan estados biológicos complejos. Se
fundamenta en fenómenos diferentes hoy en estudio: la sincronía de
oscilaciones de la corteza cerebral tras dispararse las neuronas 40 veces por
segundo (la llamada oscilación gamma o de 40 hz); la intervención en un
nivel físico cuántico en los; microtúbulos de las neuronas y/o en una te
darwinista por la que la evolución permitió un cerebro que representa al
organismo y sus interacciones con su consecuente ventaja adaptativa.
Existen íntimas relaciones con la regulación central de la respiración (y
quizá por ello se bostece más en momentos de hipo vigilancia), con los
movimientos oculares (vigilancia intensa: rápidos movimientos de la
mirada; somnolencia: lentificación de los movimientos oculares, cierre de
los párpados) y con la motórica en general (buen tono muscular y
disposición a movimientos en estado de vigilia; tono relajado y pobreza
motora en estado de somnolencia).
Pero el estado de vigilia o alerta es uniforme, sino que constituye un
proceso cambiante y variable que experimenta continuas oscilaciones
durante las 24 horas del día'. Dichas oscilaciones permiten distinguir
diversos grados o niveles de consciencia (véase el cuadro 2.1) que:
1. Se reflejan en la actividad eléctrica cerebral.
2. Pueden medirse objetivamente mediante el electroencefalograma
(EEG).
3. Son regulados por el propio organismo en cuanto autorregulación del
ritmo nictameral (sueño-vigilia) y de la actividad básica del individuo.
4. Dependen del modo de encontrarse de la persona en cada momento, es
decir, de la salud o del estado de ánimo, por ejemplo.
Así, el miedo, la alegría, el dolor o el ruido, por ejemplo, activan y
mantienen a la persona vigilante. La monotonía causada por la escasez de
estímulos o el aburrimiento disminuyen la alerta y adormecen. El grado o
nivel de vigilia se averigua a partir de la autoobservación o mediante la
exploración clínica, con interrogatorio y observación de la conducta. Del
individuo. Una persona despierta se dirige activamente hacia otra o hacia
un objeto mediante la vista, el oído, el pensamiento, el habla, etc., y en todo
momento está dispuesta a la acción. A partir del estado de vigilia, se llega
al sueño por diversos grados de somnolencia: separación o
desprendimiento del entorno, ojos cerrados, apagamiento de la atención,
disminución de la disposición a reaccionar, modificaciones del ritmo
respiratorio, etc. Pero el durmiente es despertable mediante estímulos
sensoriales, lo cual es importante por lo que se refiere a la diferenciación
con los trastornos de la consciencia.
Claridad o lucidez de consciencia está vinculada al grado de vigilancia.
Sólo una persona completamente despierta dispone de capacidad
claramente perceptiva, intelectual o memorística.
La claridad supondría, al igual que con los grados o niveles de vigilancia,
un continuo desde sensaciones no reflexivas hasta la percepción
consciente, la comprensión de lo percibido y el reconocimiento reflexivo.
Aquí ya se trata de comprender y reconocer la información una vez
procesada, que puede comunicarse mediante el lenguaje, y de actuar
intencionalmente hacia una meta.
A todo ello contribuye, con la ayuda de la memoria, la experiencia vital
acumulada y disponible de lo aprendido. Por último, la claridad o lucidez
permite el reconocimiento pleno del objeto mediante la consciencia
objetiva, que nos informa de si, por ejemplo, estamos ante algo con calidad
de objeto y si lo experimentado es sospechado, representado (imaginado) o
efectivamente dado ante nosotros.
Pero lo que llamamos consciencia no es sólo un proceso que se limita a
seguir un ritmo de activación inhibición según el patrón establecido por el
SRAA y por otras estructuras funcionales del sistema nervioso. La
 consciencia también supone un conocimiento o saber respecto de uno
mismo. Así, la consciencia de sí.

CUADRO 2.1 Niveles y grados de

consciencia
Gra
do Aspecto subjetivo Aspecto objetivo EEG
I Vigilancia excesiva: durante emociones Conducta ineficaz: pobre adaptación Desincronización: amplitud
fuertes, no existe adaptación óptima a la
y escaso autocontrol. media o baja, frecuencias rápidas.
realidad. La atención no puede fijarse,
es
débil y difusa.
II Vigilancia atenta: Conducta eficaz: autocontrol y Sincronización parcial: amplitud
flexibilidad y adaptación.
selectividad de acción. baja,
frecuencia rápida.
III Vigilancia relajada: atención flotante,Conducta relajada: buena adaptación Sincronización: ritmo alfa
asociaciones libres de pensamiento relativa, tendencia a actitudes óptimo.
y disminución de la consciencia del automáticas.
mundo.
IV Ensoñación: atenuación en el proceso Adormecimiento: conducta pobre y Ondas lentas: disminuye el ritmo
perceptivo. desadaptada, mala coordinación y alfa y aparecen ondas de baja
desorientación.
amplitud (beta).
V Sueño ligero: mínima percepción de la Inmovilidad: no existe adaptación al Ondas fusiformes: bajo voltaje y
realidad. mundo exterior.
algo
rápido.
VI Sueño profundo: nula percepción de los Inmovilidad: no existe adaptación al Ondas delta: gran amplitud y
estímulos externos. mundo exterior.
lentitud.

mismo, o consciencia del yo, es la certeza del individuo despierto y lucido

acerca de que « yo soy yo mimo es decir, que sabe acerca de sí, que se
experimenta en un estado de ánimo, que percibe, que desea, que necesita, que
solicita, que siente, que piensa, que actúa voluntariamente en la continuidad de
su trayectoria vital.
El término «yo» se utiliza a menudo indiscriminadamente como sinónimo de
«personalidad». Sin embargo, su significación es muy diferente. Personalidad
es un concepto funcional que designa las características biológicas y
psicológicas propias y exclusivas de cada individuo. El «yo» es un concepto,
ante todo fenomenológico, aunque también forme parte de la tradición
psicoanalítica que en cierto sentido refleja la cara subjetiva de la personalidad.
la consciencia acerca de «mí mismo».
Ciertamente, puede distinguirse una consciencia de los objetos y una
consciencia del, pero en realidad la consciencia del yo está presenté en todos
los estados de consciencia. que es una cualidad común a todas las experiencias
psíquicas. Es justamente por esto por lo que todos tenemos consciencia de que
las experiencias y las vivencias personales son un producto mental personal.
Esta consciencia de sí mismo, o consciencia del propio yo, se puede
experimentar en varias dimensiones:
1. La vitalidad del sí mismo, o auto experiencia de ser corporalmente
presente, que siempre indica un estado de ánimo o sentimiento vital (concepto
ya descrito en 1913 por Karl Jaspers en su Psicopatología general).
2. La actividad del sí mismo, o auto experiencia de ser individuo activo y
con capacidad para tomar decisiones y actuar voluntariamente en
consecuencia.
3. La consistencia del sí mismo, o auto experiencia de ser uno, de
sentirnos una unidad.
4. La demarcación del sí mismo, o auto experiencia de lo que corresponde
a uno y lo que, no estableciendo límites, por ejemplo, cuando distinguimos
entre una representación o imagen que sensorialmente da la impresión de ser
corpórea y una percepción real.
5. La identidad del sí mismo, que es inseparable del sentimiento del
propio cuerpo y que constituye la experiencia de ser uno quien es, de saber
que desde su nacimiento es la misma persona.
6. La energía del sí mismo, o la auto experiencia de autoafirmarse ante la
sugestibilidad y las inducciones externas.
Finalmente, debemos referirnos a otros dos sectores funcionales de
importancia capital para la actividad de la consciencia y sin cuyo concurso el
procesamiento correcto de la información resulta imposible: la atención y la
orientación.
La atención supone la focalización activa o pasiva de la consciencia hacia algo
que se experimenta, y supone una condiciónindispensable para la
diferenciación del percibir y del pensar, ejerciendo una función muy
importante en la adaptación del individuo a su entorno. Más aún, la atención
es un proceso de focalización perceptiva que incrementa la consciencia lúcida
y distinta de un núcleo central estimular, alrededor del cual quedan otros más
difusamente percibidos.
La atención es una especie de motor, activación o preparación de la
consciencia, que, a su vez, es promovida y estimulada por la afectividad y por
la inteligencia. Si no hay tensión afectiva o intelectual, como sucede en los
estados de apatía y de déficit intelectual, forzosamente se originan trastornos
de la atención.
La concentración o atención selectiva, que sería la persistencia de la atención
sobre un objeto determinado, se concibe como agudeza o filtrado de la
atención, que se define como la fuerza y calidad con que se selecciona un
determinado objeto sin ser distraído por otros estímulos. Pero también como
tenacidad, que consiste en la capacidad para mantener fija la atención en un
objeto durante largo tiempo resistiendo a la fatiga.
Por último, la flexibilidad es la amplitud del campo estimular al que puede
atender un individuo y que puede ser normal, insuficiente, con estrechamiento
del campo atencional, o excesiva, con dispersión de la atención.
La atención capta cuantas informaciones vienen desde fuera o desde dentro
del individuo y las gradúa con relación a su importancia. Así, el conjunto de
aferencias o estímulos captados deben ser diferenciados en binomios del tipo
importante no importante, significativo no significativo, agradable
desagradable, peligroso inofensivo, etc.
Cabe señalar que la cantidad de información que recibimos durante 24 horas
es enorme, ya que nos encontramos sometidos a un continuo bombardeo de
estímulos exteroceptivos, propioceptivos y enteroceptivos, aunque sólo unos
pocos son captados con claridad. Por ello, y ya que no podemos procesar
adecuadamente dicha cantidad información, tenemos una necesidad vital de
disponer de un proceso atencional que hace las veces de filtro y de primera
categorización de los estímulos.
Las tres características básicas de la atención son las siguientes: el volumen de
señales aferentes que un individuo puede mantener en el campo de la
consciencia; la estabilidad o permanencia de dicho flujo aferencial, y las
oscilaciones en cuanto a la duración de la atención, que están condicionadas
por el interés del individuo respecto a un objeto y por el estado psicofísico
global del sujeto. Las dos primeras adquieren un carácter de dominancia; la
tercera puede adquirirlo o perderlo en virtud de ser un proceso cíclico.
Pero la atención puede estar condicionada también por otros elementos, como
son la fuerza intensidad de los estímulos, la novedad de los estímulos y su
estructura (a mayor fuerza, novedad y estructuración, mayor focalización de la
atención), así como por las necesidades y los intereses personales que, desde
un punto de vista motivacional y afectivo, también se constituyen como
poderosos condicionantes de la actividad atencional.
El enfoque de la atención y el rendimiento atencional están determinados, en
fin, por el conjunto de la experiencia vital acumulada, por la inteligencia y por
el estado de ánimo, ya que este último determina, en gran medida, hacia dónde
se focaliza la atención.
De todo lo dicho puede suponerse un paralelismo entre la consciencia y la
atención. La consciencia representaría una función emergente de la atención.
De este modo, se ha hecho referencia a la consciencia en cuanto vigilancia o
alerta (junto con la propiedad de claridad o lucidez) que depende de la función
de la atención como activación o preparación para la acción. El correlato
fisiológico de la atención procede del sistema noradrenérgico (dirigido a y por
situaciones que suponen tensión o estrés), serotoninérgico (ritmos vegetativos
como sueño, apetito, temperatura, etc.) y del llamado sistema atencional
anterior (fundamentalmente áreas cerebrales frontales). La consciencia implica
una filtración o asimilación de la información que procede de la capacidad de
la atención selectiva (se experimenta como consciente o no). La base
fisiológica procede del sistema atencional posterior (sobre todo regiones
parietales posteriores y tálamo). Finalmente, la concentración o fijación de la
atención permite ser consciente, centrarse en los estímulos y la introspección
(igualmente dependería del sistema atencional anterior).

La orientación es, como la atención, una función de la consciencia, por lo

que estudiarla por separado resulta artificial. Consiste es un saber, del
vivenciar de tiempo, del espacio y de la propia persona, c decir, de una
capacidad para precisar los da: sobre nuestra situación real en el ambiente y
sobre nosotros mismos. La orientación re pecto al tiempo y al espacio se llama
orientación alopsíquica, y la orientación respecto a uno mismo se denomina
orientación autopsiquica.
Mediante la orientación en el tiempo sabemos acerca de la fecha, el momento
del día. mes, el año y la estación en que vivimos, si do éste, en general, un
conocimiento más lábil y fácilmente alterable que la orientación respecto al
espacio, que consiste en un saber acerca del lugar geográfico en que se vive.
La orientación espacial es relativamente estable, por lo que se refiere a sitios
conocidos y habituales, como la propia casa, el barrio o la ciudad. Cuando se
trata de ambientes nuevos, Es mucho más lábil y supone un proceso de
adquisición de nuevos conocimientos.
La orientación respecto a la propia persona supone un saber acerca de quién
y qué es uno mismo: fecha de nacimiento, lugar, origen, nombre, actividad,
papel que se desempeña en cuanto a la edad y el contexto social, así como
una visión de conjunto acerca de lo actual y de lo pasado correspondiente a
uno mismo. Esta orientación personal es, en un sentido amplio, un hacerse
presente a uno mismo y, como tal, se halla conectada con otras funciones,
como la inteligencia y la memoria, pero sobre todo está directamente
vinculada, como inmediatamente veremos, con la consciencia de sí mismo.
Las premisas para el buen funcionamiento de la consciencia, de la atención y
de la orientación son: un funcionalismo cerebral y un sistema sensorial
intactos, un buen nivel de vigilancia y de claridad de consciencia, un sensorio
(o sensopercepción) adecuado, buena capacidad intelectual y memorística y,
por supuesto, sentido del tiempo.
De la notable importancia de todas estas funciones para una perfecta
adaptación a la realidad circundante, es representativo el hecho de que todo
informe clínico tras la exploración de un paciente se inicie con las siguientes
palabras: el paciente está consciente, atento y orientado... o justamente lo
contrario, lo cual es ya un signo revelador de que algo no funciona bien.
En los siguientes apartados revisaremos los correlatos patológicos de estos
niveles y sectores funcionales de la consciencia, de la atención y de la
orientación.
2.2. TRASTORNOS DEL NIVEL DE ALERTA (AROUSAL) Y DE LA
CLARIDAD DE CONSCIENCIA
Los trastornos del arousal y de la claridad de la consciencia se han clasificado
tradicionalmente en cuantitativos y cualitativos. El primer concepto parece
estar claro, pues al concebir la consciencia como un continuum, con un estado
de nivel de alerta en un extremo y un estado de inconsciencia en el otro, la
patología del nivel de alerta sigue un patrón idéntico, de modo que podemos
observar trastornos cuantitativos de la consciencia, por exceso o por defecto
del nivel de vigilancia.
Pero la patología de la consciencia es mucho más que la mera variación en
grado de su actividad. De hecho, existen otros muchos fenómenos que se
caracterizan por su naturaleza cualitativamente distinta (es decir, novedad)
respecto a los fenómenos mentales normales, y por eso se les conoce como
trastornos cualitativos de la consciencia.
El concepto de cualitativo en psicopatología siempre hace referencia a la
presentación de un nuevo fenómeno en la actividad mental o en la conducta
general del paciente, es decir, que no hablamos ya de una diferencia de grado
o cantidad de cierta conducta anormal respecto a la conducta normal, sino de
la observación de una conducta de diferente naturaleza a la observada en la
mayoría de las personas sanas o que no presentan trastornos mentales.
Por ello, es muy diferente decir que alguien es muy miedoso o poco miedoso,
o que alguien es muy imaginativo o poco imaginativo (diferencia
cuantitativa), en comparación con otro, a decir que alguien está convencido de
que existe una conspiración de los servicios secretos contra él, a pesar de que
no existe la menor evidencia ni el menor fundamento al respecto.
Este segundo ejemplo supone una diferencia cualitativa respecto a los demás,
ya que los seres humanos no se diferencian entre sí, entre otras cosas, porque
piensen más o menos que los servicios secretos están conspirando contra ellos.
Distinto es que unas personas sean más desconfiadas que otras en cuanto a
rasgo de personalidad, pero la idea más elaborada de la conspiración sin
fundamento se inscribe en algo nuevo, en una condición mental gravemente
alterada que adopta la forma de un auténtico delirio de persecución.
Respecto a la psicopatología de la consciencia, en ocasiones sucede que una
persona, por determinadas causas, sufre una afectación tan intensa que no sólo
presenta, por ejemplo, un estado de disminución de ésta, sino que, como luego
se verá, se añade a dicha disminución del rendimiento una serie de trastornos
que implican la aparición de ideas extrañas y fantásticas (delirios) y de
percepciones erróneas (alucinaciones e ilusiones), es decir, de unos fenómenos
cualitativamente distintos por su naturaleza en los que no sólo se compromete
el grado de vigilia y de claridad o lucidez de la consciencia sino también otros
procesos funcionales de la actividad mental, como son, entre otros, la
percepción, el pensamiento, la memoria y la afectividad.
Recordemos que la claridad o lucidez de consciencia se refiere a la capacidad
del individuo para movilizar voluntariamente su atención, para comprender y
reconocer hechos, para relacionarlos entre sí, para juzgar acerca de la relación
de sentido entre ellos, para comunicarlos adecuadamente por el lenguaje
y, en fin, para actuar libre y sensatamente en dirección a una meta.
Cuando la lucidez se pierde, deja paso a estados alterados de consciencia que
se caracterizan por la escasa o nula capacidad del individuo para:
1. Elegir un contenido psíquico determinado entre varios y elevarlo al
primer plano de la consciencia.
2. Conservar dicho contenido frente a estímulos perturbadores que
provienen tanto del exterior como de la propia actividad mental.
3. Modelar el contenido selección hasta cierto punto de acuerdo con lo
dictado por la propia voluntad y prescindir de él o cambiarlo también
voluntariamente.
Ya que el estado normal de consciencia pone la integración de la claridad de
las experiencias, la sucesión ordenada de éstas y la extensión suficiente en el
campo de la actividad mental, la terminología actual distingue tipos de
alteraciones:
1. Trastornos del sensorio.
2. Trastornos del conocimiento.
3. Estados de restricción y disociación
En realidad, esta clasificación es una m reformulación de la que ha venido
funcional en la práctica durante las cuatro últimas décadas y que distingue las
siguientes alteraciones.
1. Trastornos del arousal (o del sensorio)
2. Trastornos confusionales (que incluyen los del conocimiento y los
estados restricción y disociación).
3. Trastornos de la consciencia de sí mismo (que incluyen los trastornos de
la identidad y del control del yo y que también remiten, en ciertos casos, a
estados de disociación de la consciencia)
Siguiendo este esquema, vamos a describir en detalle dichas variedades,
siendo conscientes (nunca mejor dicho) de que, aun siguiendo un guión
clásico para diferenciar los trastornos de la consciencia en tipos clínicos, las
transiciones y asociaciones entre unos trastornos y otros son la regla más que
la excepción.
a) Los trastornos del arousal (o del nivel de alerta o sensorio) se manifiestan
según cuatro variantes: hipervigilancia, obnubilación, estupor y coma.
La clave de la hipervigilancia, como estado anormal de consciencia, es el
caracterizado por el exceso del nivel de alerta secundario a la hiperactivación
de los sistemas neurofisiológicos que modulan la vigilia y la atención,
Durante dicho estado, la sensación subjetiva es de claridad mental, de una
captación más despierta y rica de las impresiones ambientales, acompañada de
una mayor actividad rememorativa con típicas distorsiones de la vivencia del
tiempo. La percepción es más viva, con una repercusión emocional más
intensa, y al individuo le parece estar viviendo una experiencia lúcida sobre
cosas distintas de las habituales y cotidianas. Todo ello se acompaña de
hiperactividad motora y verbal.
Es bien conocido el engañoso efecto de ciertas sustancias estimulantes sobre
el organismo, como las anfetaminas (en general noradrenérgicos y
simpaticomiméticos-alucinógenos), ya que no incrementan el grado de lucidez
de la consciencia, sino que aceleran la actividad psíquica y elevan la
resistencia contra la fatiga y el sueño. La sensación de poder, de fuerza
interior, de resistencia al cansancio, es compartida por la gran mayoría. Al
contar cómo se tienten, dicen: «estoy maravillosamente», «me siento animado
como nunca», «puedo aguantar lo que me echen», «estoy flipando» o
«menudo colocón».
Dicho así, parece algo extraordinario, y cualquiera desearía pasar por la
experiencia.
Pero recordemos lo dicho más arriba: la clave es la sensación subjetiva de
poder, de energía y de claridad de consciencia, porque, de hecho, la realidad
es otra.
Si volvemos al cuadro 2.1, en el que se exponían los distintos grados de
consciencia, su correlato conductual y su expresión bioeléctrica en el EEG,
podemos percatarnos de que, paradójicamente, el individuo no tiene por qué
rendir mejor, ni atender mejor, ni adaptarse mejor al entorno.
Al contrario, rápidamente se observa, tras unos momentos iniciales de
exaltación, cómo se reducen la capacidad de concentración, del
pensamiento, del juicio y de la reflexión crítica. Entonces aparecen
emociones y estados afectivos desagradables, como ansiedad intensa, y
algunos pacientes pueden entrar en estado de shock bloqueándose totalmente.
Los estados de hipervigilancia también se producen muy frecuentemente tras
la ingesta de sustancias alucinógenas, como el LSD, la mescalina y algunas
de las nuevas sustancias de diseño, o de alcohol, al menos durante los
primeros momentos de su ingesta, en los que se puede experimentar una
hipervigilancia transitoria.
Pero no sólo se observa este trastorno por la ingestión de un tóxico, sino que
también aparece en el curso de algunos trastornos mentales graves, como en
las fases de manía de los trastornos bipolares (clásicamente conocidos
como psicosis maníaco-depresiva) o en los períodos iniciales de algunas
esquizofrenias.
En este punto es preciso aclarar dos cuestiones importantes. La primera se
refiere al error de identificar el término «hipervigilancia» como sinónimo de
estado hipervigilancia o de elevación de la claridad de consciencia, ya que
mientras el primero se refiere propiamente a un estado anormal de la
consciencia, el segundo define un estado normal, es decir, el estado de vigilia
lúcido por excelencia de un individuo sano que está bien descansado, que no
ha ingerido ningún estupefaciente y que no padece ningún problema físico o
mental. La segunda, a la existencia de una serie de aspectos clínicos difíciles
de explicar cuando se habla del tema del arousal (en relación con la actividad
de la vigilancia, en general, y de la hipervigilancia en particular) y que
también se presentan en forma de paradoja.
En principio, se concibe el arousal como un concepto unitario. Pero las
observaciones empíricas de diferentes pacientes con trastornos a su vez
distintos ponen en tela de juicio este concepto. Así, mientras que los enfermos
afectados de un cuadro de estupor catatónico, en los que se aprecia una
disminución notable del nivel de vigilancia, mejoran si se les administra un
depresor del sistema nervioso central como es el amital sódico, los niños
diagnosticados como hiperactivos (con hiperactividad motriz, problemas
graves de atención e impulsividad) mejoran al administrarles un derivado
anfetamínico.
Aparentemente, la explicación para resolver la paradoja podría basarse en la
existencia no de uno sino de dos sistemas de arousal: uno de ellos activo y
responsable del nivel de vigilancia general y otro pasivo que tendría unas
especiales características de especificidad e idiosincrasia.
La obnubilación es estado prototípico de la disminución del nivel de
vigilancia y de la claridad de la consciencia. Se caracteriza por la
presencia de una lentitud o retardación general de la actividad mental y de la
conducta con somnolencia, falta de espontaneidad, apatía, desorientación y
pérdida de atención. La obnubilación puede evolucionar, dependiendo de sus
causas, hacia estados de sopor (letargía) o comatosos, o bien mantenerse en
estadios propios de la embriaguez alcohólica.
En los casos más leves, el paciente puede andar y actuar de un modo que
puede llegar a ser ordenado. Entiende órdenes sencillas y puede obedecerlas.”
Si se le deja solo o no se le estimula, está somnoliento, pero se le puede
despertar hablándole o tocándole. En general hablan poco, y lo más frecuente
es que murmure palabras con cierta incoherencia.
En un grado más avanzado se observa una imposibilidad para recordar hechos
nuevos, desorientación temporo-espacial, pensamiento incoherente y
expresión de perplejidad. Es ahora cuando se hace evidente la aparición del
desorden de la consciencia añadido a la obnubilación, precisamente
representado por la incoherencia del pensamiento y por la perplejidad, que a
su vez está originada por la vivencia de fracaso que experimenta el paciente al
esforzarse en restablecer el orden en su actividad mental.
En muchos de estos casos ya disminuye el reflejo de deglución y, casi
siempre, el antitusígeno, aunque ante estímulos dolorosos presenta
movimientos de defensa y rectifica su postura, capacidades que van
desapareciendo -medida que la intensidad del cuadro aumenta.
El estupor sería el grado extremo de obnubilación y supone la ausencia de
respuesta entorno. El paciente permanece inmóvil (acinesia) y silencioso, no
hay expresión verbal (mutismo), ni siquiera sonidos que expresen dolor,
aunque puede contraer las facciones estímulos dolorosos sin corregir la
postura, respiración es lenta y profunda y, en la mayoría de los casos, rítmica.
Sólo puede sacarse al paciente de dicho estado en alguno momentos
mediante estímulos intensos y repetidos, por ejemplo sacudiéndole,
pellizcándole o pinchándole. Cuando el paciente puede hacer movimientos
oculares de seguimiento o cambia bruscamente de patrón motor, la causa de
dicho estado es siempre orgánica. Al contrario, in movimientos de oposición de
los párpados y los ojos a la instrucción o valoración del clínico suelen
conectarse con el estupor no orgánico.
El coma es la ausencia total de a estimulo externos internos, aun a los más
intensos, siendo el nivel de vigilancia nulo. El tono muscular está
intensamente disminuido, y los músculos se encuentran laxos. El coma, al
igual que todos los trastornos de la consciencia, tiene varios grados de
profundidad, distinguiendo algunos especialistas el precoma y cuatro estadios
de coma y otros seis estadios hasta llegar a la muerte cerebral.
En el precoma o subcoma aún se conserva el reflejo pupilar a la luz y el
reflejo corneal (parpadeo al tocar la córnea), pero están ausentes los reflejos
cutáneos (estimulación de la planta del pie) y los tendinosos periféricos
(percusión en el tendón de Aquiles y reflejo rotuliano). En el coma se
extinguen todos ellos, manteniéndose las pupilas casi siempre dilatadas.
Además, aparecen modificaciones de la respiración, con enlentecimiento,
episodios de apnea y movimientos respiratorios irregulares, y el EEG presenta
ondas lentas e irregulares tipo delta con actividad de bajo voltaje y con
tendencia al trazado isoeléctrico. La muerte cerebral supone, junto a los
anteriores criterios, el de un EEG plano durante 30 minutos.
Existe, por último, una condición denominada coma vigil, también conocida
como estado parasómnico de consciencia, que cursa con ritmo cerebral alfa
monoformo y arreactivo, apareciendo el paciente despierto, mudo e inmóvil,
con la mirada fija, no reaccionando a estímulos, pero conservando las
funciones vegetativas elementales: ritmo cardíaco, respiración y alternancia
sueño-vigilia. Es un trastorno que debe delimitarse con respecto al estupor
cata-tónico y al coma, siendo el EEG de gran valor diagnóstico. Suele estar
causado por lesiones graves con déficit funcional del pállium cerebral por
traumatismos craneoencefálicos o accidentes vasculares cerebrales (ACVA).
Las disminuciones del nivel de vigilancia y de claridad de consciencia están
causadas por un trastorno del funcionalismo del sistema nervioso que afecta
directa o indirectamente a la actividad del cerebro, salvo en el caso del
estupor, para el que se distinguen causas orgánicas o psicológicas,
observándose estas últimas en la depresión mayor de tipo endógeno
(depresiones melancólicas), en el trastorno bipolar y la esquizofrenia, es decir,
en trastornos que pueden presentar el síndrome catatónico. También se ha
observado en los trastornos disociativos (en la clásicamente conocida como
histeria). En los casos de estupor psicógeno, se conservan la reactividad
sensorial y los reflejos, el EEG es normal y se produce recuperación de la
actividad en el paciente por medio de un barbitúrico o una benzodiacepina
Las causas físicas de los trastornos por obnubilación o hipo vigilancia son las
siguientes:
— Traumatismos craneales (con conmoción, contusión o compresión
cerebral, por ejemplo a causa de una hemorragia).
— Hipertensión endocraneal, a causa de un tumor o de una
hemorragia intracraneal, que conduce a un trastorno del riego cerebral y a un
déficit nutricio de las neuronas.
— Isquemias o trastornos del riego cerebral, como sucede en la arterioesclero-
sis, en la oclusión embólica o trombótica de vasos cerebrales, en los
aneurismas, en ciertas jaquecas, etc.
— Hipoxias o disminución del aporte de oxígeno al cerebro, en los
estrangulamientos, ahorcamientos, grandes hemorragias con shock o en las
intoxicaciones por dióxido de carbono.
— Crisis epilépticas, con pérdida aguda y completa de consciencia, con
trastorno posconvulsivo de duración variable.
— Inflamaciones graves del cerebro y de las meninges, como
las encefalitis y me-ningoencefalitis.
— Lesiones cerebrales por tóxicos exógenos, como los hipnóticos,
barbitúricos, alcohol y otras sustancias, o endógenos, como sucede en las
grandes crisis metabólicas, en el coma hepático, la uremia, la hipoglucemia, la
eclampsia o en el coma tireotóxico, entre otras.
B) Los trastornos confusionales de la consciencia se componen siempre de
dos elementos: un grado variable de obnubilación y una actividad
desordenada, fantástica o limitada de la consciencia, pudiendo provocar una
afectación total o parcial de ésta.
El caso prototípico del estado confusional global, con actividad desordenada y
fantástica de la consciencia, es el delírium también llamado onirismo o delirio
onírico porque es característica la percepción de imágenes extrañas parecidas
a los sueños), y el del estado confusional parcial, con actividad limitada
de la consciencia, es el estado crepuscular.
La presentación de cualquiera de ellos siempre supone una grave alteración de
la conciencia y, según se trate de consciencia onírica o de consciencia
estrechada, puede manifestar síntomas muy variados: en el primer caso
percepción de ilusiones o alucinaciones. (especialmente visuales), actividad
psicomotriz y neurovegetativa incrementada, desorientación parcial o total,
pensamiento incoherente e incluso ideas delirantes; y en el segundo
focalización de la actividad mental hacia un tema concreto con participación
de fuertes estados emocionales, conductas automáticas o semiautomáticas,
conductas impulsivas y disminución de la reactividad hacia el entorno, entre
otros.
En el delírium, las visiones pueden referirse a objetos, personas, animales e
incluso escenas complejas. A veces están mal configuradas y tienen matices
grotescos y desagradable mezclándose con las imágenes reales sin embargo,
se perciben con toda claridad invadiendo por completo el campo mental del
individuo, lo cual le genera una intensa participación afectiva en ellas,
actuando entonces como si realmente existieran y responde de acuerdo con sus
contenidos: con pánica, cólera y, sólo a veces, con euforia (Delirium
hiperactivo).
Así, un paciente puede levantarse de la cama por la noche y ponerse a gritar
por la ventana a figuras que sólo él ve y que le hacen señas y le hablan.
Cuando se le llama para que reaccione, puede mostrarse grosero y violento
además de desorientado en todo momento.
Otro puede ver animales pequeños que entran en su habitación y que se suben
a los muebles o se arrastran hacia su cama, pudiendo ser tanto elefantes
enanos como cucarachas o gusanos, respondiendo con terror a estas visiones.
Un tercero cree ver animales volando: medio pájaros, medio libélulas, con
preciosos colores, que le miran y le hablan en susurros sin que él los entienda.
Se muestra fascinado y sonríe, pero la desorientación es evidente cuando se le
pregunta. El estado físico de los enfermos con delírium suele estar muy
alterado. Se presenta fiebre, deshidratación, tendencia a la fatiga
(cansancio), anorexia, trastornos intestinales, taquicardia, hipotensión arterial
y oliguria. La postración del enfermo y la tasa elevada de urea en sangre
son signos de mal pronóstico.
El cuadro se inicia de forma aguda (horas o días) y puede evolucionar
rápidamente hacia la plena curación o hacia la muerte, que puede deberse a la
causa directamente responsable o a accidentes imprevistos: procesos
infecciosos, intoxicaciones agudas y metabólicas, carencias vitamínicas,
enfermedades cerebrales diversas, infecciones intercurrentes, fallo vascular,
infarto de miocardio, etc.
Si el trastorno se resuelve favorablemente, el paciente sólo conserva
algunos recuerdos fragmentarios de lo ocurrido (amnesia lagunar), y los
recuerdos conservados se extinguen en el plazo de unos meses. Estos
fenómenos que acabamos de describir y otros similares se presentan
paradigmáticamente en el llamado delírium trémens (literalmente delirio con
temblores), un cuadro agudo característico de las complicaciones del
alcoholismo crónico y que suele producirse por abstinencia brusca de
alcohol, pero también por la ingestión de ciertos fármacos, como atropina,
neurolépticos, antidepresivos y, especialmente, antiparkinsonianos, así
como por cocaína, por algunas variedades de setas o por toxinas producidas
por el propio organismo, como sucede en algunos transtornos metabólicos.
La presentación de un ligero grado de obnubilación junto con la visión
alucinatoria de pequeños animales (microzoopsias) o de figuras diminutas de
personas (liliputienses), el estado emocional en el que se mezclan la ansiedad
y la euforia con la cólera (labilidad emocional), temblor distal intenso,
transpiración abundante (hiperhidrosis), taquicardia, agitación psicomotriz,
hipersensibilidad a luces y sonidos y trastornos del ritmo sueño vigilia, con
empeoramiento nocturno de los síntomas, son sus principales características.
 El estado crepuscular es un estado confusional parcial, que consiste en un
estrechamiento del campo de la consciencia, con
disminución de respuestas a estímulos externos y pensamiento
enturbiado en grado variable en el que el paciente enfoca
exclusivamente su atención hacia determinadas vivencias
interiores al tiempo que disminuye la atención prestada al entorno.
Esto da como resultado el hecho de que los pacientes sean conscientes a
medias, o en parte, de sus actos. Utilizando una conocida metáfora, cabría
decir que una persona en dicho estado actuaría como si «su mano derecha no
supiera lo que hace la izquierda». Es decir, que puede ser capaz de realizar
ciertos actos muy correctamente y, al mismo tiempo, no ser plenamente
consciente de que los está realizando.
Pueden producirse errores perceptivos en forma de ilusiones y alucinaciones
y, en cuanto a la afectividad, el paciente puede mostrarse angustiado o
perplejo. Con respecto a la psico motricidad, lo mismo puede estar tranquilo
que exaltado.
Los síntomas de los estados crepusculares son muy variados, dependiendo
dicha variedad del grado de afectación de la consciencia. De hecho, pueden
distinguirse hasta cuatro grados de estrechamiento de la consciencia. En los
dos primeros, subsiste una organización de la consciencia normal,
acompañada de una focalización mental hacia un determinado tema o vivencia
(perseveración) que suele resultar incomprensible para los demás, pero a veces
se añade un déficit de la relación con la realidad, presentando el paciente una
falta de lógica en su pensamiento y de olvidos con cierta impulsividad y
automatización de la conducta.
En algunos casos, dicha impulsividad llega a permitir la realización de
desplazamientos fuera de su casa (conocidos como fugas, poriomania,
dromomanía o dromofilia) que a veces pueden durar horas o días, mostrando
una conducta aparentemente adaptada, pero sin recordar posteriormente
nada de lo que hizo, ya que la amnesia está siempre presente. En el caso de la
fuga del estado crepuscular ictal (epiléptico), se trata de un acto en
cortocircuito con una menor organización de la conducta (en casos extremos
con huida violenta o raptus).
En el tercer grado, se pierde ya la orientación temporo espacial y se observa
una pérdida del ordenamiento de las ideas, adoptando una extrema intensidad
en el cuarto grado, en el que el paciente llega a la incoherencia de
pensamiento y de conducta, presentando gran excitación psicomotora.
Una vivencia muy cargada de afectividad, por ejemplo un shock emocional,
puede desencadenar un estado crepuscular, observándose ciertas transiciones
entre dichos estados reactivos y los que se presentan en pacientes con
trastornos disociativos, que es el concepto que ha venido a sustituir
oficialmente al de neurosis histérica y que figura en las más recientes
ediciones del DSM (Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos
mentales y del comportamiento). Pero la mayor parte de los estados
crepusculares son de tipo epiléptico, aunque también se presentan en
alcohólicos.
Los estados relacionados con la epilepsia pueden adoptar cuatro tipos clínicos:
1. El de petit mal, propio de las crisis de ausencia, con trazado
electroencefalográfico característico de descarga generalizada, bilateral y
sincrónica de complejos típicos a 3 ciclos por segundo
2. El psicótico, en el que se pueden manifestar ideas delirantes y
alucinaciones.
3. El confusional, en el que se observa notable desorden de la actividad
mental y desorientación.
4. El posparoxístico, que consiste en un estado de obnubilación con
impulsividad, conducta agresiva y desordenada.
Los estados crepusculares que se presentan en pacientes con trastornos de
disociación de consciencia se relacionan con fenómenos que estudiaremos
más adelante, como la amnesia disociativa o la pseudodemencia, y pueden
clasificarse en dos grandes grupos:
1. El de los estados crepusculares que reproducen el trauma psíquico o que
incluso llegan a formar parte de un trastorno tan complejo como es el de
personalidad múltiple (hoy denominado trastorno de identidad disociativo)
2. El de los estados crepusculares psicógenos, que se asemejan mucho a lo
epilépticos, hasta el punto de hacerse necesario un diagnóstico diferencial para
el que, además de tener en cuenta los rasgos histriónicos de la conducta del
paciente con disociación de la consciencia y los rasgos de perseveración y
viscosidad de la conducta de los epilépticos (automatismos orales,
estereotipias motoras, actos en cortocircuito), se hace necesario practicar un
estudio electroencefalográfico.
Por último, ciertas embriagueces alcohólicas se traducen en estados
crepusculares que aparecen, sobre todo, en enfermos cerebrales en los que una
pequeña dosis de alcohol basta para desencadenar una conducta muy violenta,
desordenada y desorientada. A veces, en el transcurso de estos estados, se
pueden cometer actos con resultado de lesiones graves para otras personas e
incluso intentos de homicidio.
2.3. TRASTORNOS DE LA CONSCIENCIA DE SÍ
PSICOPATOLOGÍA DEL YO
Estas alteraciones suponen un modo de vivenciar el propio yo (tanto en el
plano psicológico como en el corporal) en transformación, es decir, un yo
distinto del que conocemos, sufriendo perturbaciones más o menos
importantes en los rasgos funcionales del yo: unidad, identidad, actividad y
delimitación del yo con el mundo exterior.
El modo de verse cada cual a sí mismo, la imagen que cada uno tiene de su
personalidad, puede experimentar muchas oscilaciones a lo largo de la vida,
sin que por ello se vea afectado el sentimiento original de la identidad propia.
Dicho de otro modo, uno sigue siendo el mismo a lo largo de toda su vida, a
pesar de que percibamos evidentes cambios en nuestro modo de ser, de pensar,
en nuestro propio cuerpo. Pero estos cambios tienen que ver con nuestra
propia biografía, con nuestras circunstancias vitales y con el desarrollo
biológico: crecimiento, cambios de edad y/o situación con sus posibles crisis,
etc.
Por otra parte, no debe olvidarse que el autoconcepto varía mucho
dependiendo de si es compartido o no por otras personas, o hasta qué punto
resulta inadecuado o deformado. En este sentido, el sentimiento de autoestima
va íntimamente ligado a la propia identidad y a la imagen de sí mismo,
oscilando entre el sentimiento exagerado de autoestima con arreglo al juicio
de los demás y los sentimientos de inferioridad. Ambos pueden extenderse a
toda la existencia, pero en ocasiones pueden estar presentes en el sector de los
rendimientos intelectuales o en la toma de posición con respecto al propio
cuerpo.
La consciencia del yo puede verse alterada bajo ciertas condiciones,
presentando entonces una amplia variedad de trastornos cuya descripción
desborda los límites de este libro. Sin embargo, pueden mencionarse los más
significativos y que se observan con más frecuencia en la clínica, recordando
una vez más que, aunque los presentemos independientemente unos de otros
por razones didácticas, en realidad se remiten frecuentemente entre sí y suelen
establecerse formas de transición y de asociación entre ellos.
Estos trastornos del plano psicológico del yo se pueden clasificar como:
1. trastornos de la identidad del yo pueden adoptar, al menos, tres formas de
presentación: yo y trastornos del gobierno del yo. sobre quién es, sobre
sus cualidades y sobre su propia historia. Esto es lo mismo que decir que
está desorientado respecto a sí mismo o que manifiesta
una desorientación autopsíquica.
2. Que una persona no se sienta siempre idéntica a sí misma.
3. Que una persona sienta la pérdida de la unidad de su propio yo
es decir, que tenga la sensación de que existen varias entidades
distintas en ella misma.
En principio, la peor de las circunstancias posibles sería la primera, esto es,
que el paciente no supiera quién es cuando se le pregunta¿cómo se llama
usted? Pero lo más frecuente es que el trastorno sea leve y, por tanto,
transitorio. Así, al recuperar tratamientos electroconvulsivos (ETC). La
desorientación alucinatoria acompaña a aquellos estados en que se presentan
alucinaciones, y es muy característica de los estados de alcoholismo. La
desorientación delirante se encuentra en el contexto de los trastornos
delirantes del pensamiento, en los que se producen ideas falsas a pesar de
que el paciente tiene claridad y lucidez de consciencia. Por último, la
desorientación confusional y la desorientación por obnubilación se
presentan, respectivamente, en los estados de confusión de consciencia
(delírium) y en los estados de obnubilación.
La segunda circunstancia, con pérdida de la continuidad de la
propia identidad, se observa en el fenómeno conocido como
despersonalización, que consiste en un sentimiento de la consciencia
después de sufrir un aparecerse como traumatismo, por ejemplo, se produce
una breve inseguridad respecto a uno mismo que se corrige rápidamente, al
igual que a veces sucede cuando despertamos de un sueño profundo.
Esta desorientación autopsíquica se presenta en la clínica bajo distintos
aspectos según el tipo de paciente afectado. Así, existe una desorientación
apática, que supone una falta de interés por uno mismo y que suele
observarse en pacientes depresivos graves o en esquizofrénicos residuales con
carencia de habilidades sociales.
La desorientación amnésica se observa en situaciones de pérdida de
memoria, y se asocia con procesos de arteriesclerosis cerebral o procesos
avanzados de demencia (deterioro cortical), trastornos del arousal
(obnubilación), traumatismos craneales y como consecuencia de la
aplicación inadecuada o frecuente de tratamientos electroconvulsivos
(ETC). La desorientación alucinatoria acompaña a aquellos estados en que se
presentan alucinaciones, y es muy característica de los estados de alcoholismo.
La desorientación delirante se encuentra en el contexto de los trastornos
delirantes del pensamiento, en los que se producen ideas falsas a pesar de
que el paciente tiene claridad y lucidez de consciencia. Por último, la
desorientación confusional y la desorientación por obnubilación se
presentan, respectivamente, en los estados de confusión de consciencia
(delírium) y en los estados de obnubilación.
La segunda circunstancia, con pérdida de la continuidad de la
propia identidad, se observa en el fenómeno conocido como
despersonalización, que consiste en un sentimiento de aparecerse uno así
mismo como extraño, desvitalizado o irreal. Cuando se explora al paciente y
se le interroga, éste manifiesta un extrañamiento de sí mismo y, a veces,
también del entorno, o desrealización.
La despersonalización y desrealización un fenómeno común en ciertos
momentos vitales (como la adolescencia), cambios fisiológicos notables (tras
el parto), por cansancio, sueño, situaciones estresantes, estados febriles y
especialmente ,como síntoma de las crisis de angustia, tanto las que tienen que
ver con el trastorno de angustia como en el caso de las fobias
(especialmente en el caso de la agorafobia). En otras palabras, con la
despersonalización sucede como con el término «depresión», ya que podemos
observarlo como un fenómeno aislado que ha experimentado todo el mundo
en algún momento en sus vidas, como síntoma de algún síndrome (como
 se ha dicho para las crisis de angustia) o como síndrome propiamente
dicho que nombra, en la actualidad, al trastorno de despersonalización
(entre el grupo de los trastornos disociativos).
La caracterización de la despersonalización como síndrome abarcaría:
— Sentimiento de irrealidad (comúnmente visual, auditivo y de cierta
indiferencia al dolor).
— Sentimiento de automatización (motora, del lenguaje, memoria y
pensamiento).
— Tendencia al papel de espectador (incluyendo la autoobservación).
— Alteraciones emocionales: se pierde la subjetividad emocional, se
mantiene su expresividad (pueden llorar o mostrar ira), disminuyen las
respuestas vegetativas y de evitación.
— Puede acompañarse de alteración
— tiempo: relación inversa entre el tiempo objetivo-subjetivo y
desconexión del presente con respecto al pasado y futuro.
— Dificultades cognitivas (pensamiento y memoria).
— Conexión común con: fenómenos tipo déjà vu, heautoscopia o
autoscopia; crisis de angustia y los pródromos de las psicosis.
En suma, aunque no queda claro el origen de este síndrome, ha de
resaltarse su núcleo de embotamiento emocional, probablemente una
«disociación» entre la respuesta de alerta y la emoción (de ahí el sentido
antes señalado de la despersonalización ante los cambios y el
estrés), probablemente con un fin adaptativo ante situaciones desbordantes
o de alto riesgo para el sujeto que lo experimenta.
Se ha destacado la importancia de la presencia habitual de la
despersonalización (y desrealización) en los comienzos de los desarrollos
delirantes. Así ocurre, por ejemplo, en el esquizofrénico que afirma que
«ha nacido de nuevo» (desde que empezó a evolucionar su enfermedad) e
incluso que hasta entonces su vida había sido vivida «por otro», o que
«parece que las cosas, las personas y el mundo en general ya no son igual
que antes, parece como si estuvieran cambiando».
En las primeras etapas del trastorno, el paciente se vivencia a sí mismo y a
las cosas de manera distinta de la que antes, pero aún sabe cuál es su
identidad. Habitualmente utilizan la frase como si para designar estas
vivencias de extrañeza, ya que ellos mismos no logran entenderlas, y,
dependiendo de la gravedad del cuadro en que se manifieste la
despersonalización, pueden mantener intacto el sentido de la realidad,
siendo conscientes de que se trata más bien de una sensación, aunque no
sean capaces de ejercer un control adecuado sobre ella.
Veamos algunos ejemplos de estas vivencias de despersonalización:
«Me siento como una sombra, es como si no sintiera nada, todo está muy
alejado, como en una niebla».
«Me siento como si viviera una vida aparte, como si yo fuera otro, como si
mi familia ya no existiera».
«¿Estoy vivo todavía? Es como si mi vida estuviera fuera de mí, estoy
cambiando. ¿O es que ya no existo?».
«No siento la fuerza de mi cuerpo, es como si no fuera yo mismo el que
habla»
«Siento que me han quitado mi alma, como si me hubieran vaciado por
dentro».
«Tengo que cerrar los ojos, porque, si no, no sé lo que está fuera y lo que
está dentro, hay un gran vacío dentro de mí, es como si ya no pudiera salir
de mí mismo».
«Tengo miedo de ser otro, de ser los otros, sé que no es así, pero tengo
miedo y no puedo evitarlo, es como si mi cara cambiase en función de
quien tenga delante de mí».
«Ya no tengo fuerzas para salir de esto, me parece como si no estuviera
aquí, tengo miedo a las cosas porque parece que están cambiando, no me
puedo fiar de mí mismo, porque me siento como distinto, como si no fuera
yo».
En una etapa más avanzada, los síntomas se acentúan, experimentando el
paciente sus vivencias cada vez más extrañas y ajenas. Así, puede aparecer
la escisión o desdoblamiento de la personalidad e incluso la total
 enajenación, es decir, la desaparición de la sensación de ser el mismo de
antes, y, con ella, la pérdida de la identidad personal.
Es entonces cuando, ante la necesidad de «ser alguien», el paciente se
identifica con otra entidad, casi siempre otra persona (por eso se conoce el
final de este proceso como personificación), y, a veces, con un animal.
La tercera circunstancia, en la que se pierde la unidad del yo, se presenta en
los estados de Preguntas que ayudan a detectar los fenómenos de la
despersonalización y de la desrealización en la
exploración psicopatológica desdoblamiento de la personalidad con
disociación de la consciencia, como en la llamada personalidad múltiple o
alternante, que consiste en la presentación alternativa en el mismo
individuo de dos o más personalidades con o sin conexión entre ellas. Un
paciente refiere sentir dicha pérdida de la unidad del yo cuando afirma, por
ejemplo: «hay otro dentro de mí».
Cuando no existe dicha conexión, cada personalidad ignora a las otras
mediante una amnesia recíproca y cada personalidad se vive con una historia
independiente y con imagen, identidad, edad e incluso nombres distintos.
Generalmente, la personalidad primaria del paciente es pasiva, dependiente y
depresiva, mientras que la otra u otras personalidades altermantes (llamadas
huéspedes) suelen ser hostiles, dominantes e, incluso, autodestructivas Puede
llegar a negarse el conocimiento entre ellas, o ser muy críticas unas con otras
o entra en franco conflicto. Como antes se dijo, el paciente no recuerda
aspectos importantes de su propia vida y tampoco suele acordarse de las
actividades de sus otras personalidades, cuyo número puede oscilar entre dos y
más de cién. Este es un fenómeno muy raro que se puede contemplar mucho
más en la literatura y en el cine que en la realidad clínica cotidiana.
Pero, en otras ocasiones, sí existe la conexión psicológica entre las diversas
entidades alternantes, presentándose entonces, sobre todo, en personalidades
con rasgos histriónicos o ciclotímicos (alternancia entre estados de ánimo
depresivos e hipomaníacos).
Desde un punto de vista psicopatológico, se ha aceptado que la doble
personalidad y la personalidad múltiple se producen por una disociación en los
componentes de la identidad (por eso se le denomina hoy trastorno de
identidad disociativo) como una forma de defensa ante situaciones altamente
traumáticas (habitualmente maltrato duradero o abusos sexuales). Se suele
dar por forma de trastorno de estrés postraumático. De lo que se desprende
que la disociación es un mecanismo defensivo primitivo y que el estrés
postraumático es una reacción más desarrollada y compleja (porque permite la
evitación) pero comprende el mecanismo disociativo.
Sin embargo, se ha cuestionado que tras la personalidad múltiple haya
invariablemente sucesos traumáticos acaecidos en la infancia. Desde una
perspectiva sociocognitiva, se ha planteado que más bien el terapeuta legitima
o alienta en el paciente la idea de dicho origen traumático y de la posibilidad
de expresar síntomas en multiplicidad de identidades (partiendo incluso de la
base de que se observen aspectos mal integrados en la identidad del paciente).
Esto se vería reflejado por los cambios observados en este trastorno desde su
descripción original: desde dos o tres personalidades en el siglo XIX hasta
más de cien en la actualidad; de síntomas de tipo cataléptico y convulsiones
antes frecuentes a las expresiones de reencarnación, yoes animales y abusos de
rituales satánicos de hoy, o, finalmente, de las posesiones de antaño y en otras
culturas a la proliferación de médium actuales.
En suma, se trata de una manifestación mal estudiada y proclive a ser
manipulada tal y como hoy la conocemos. Se ha cuestionado incluso el
concepto de disociación que todavía sostenemos: hay evidencia de que, más
que una separación de procesos mentales que han de funcionar integrados
(definición clásica de disociación), se trata, más bien, de una pérdida de
consciencia y de control sobre los procesos y acciones implicados.
B) Los trastornos del gobierno o del control del yo se refieren a la
sensación de no poder dirigir libremente nuestros deseos, pensamientos y
actos e implican una amplia serie de fenómenos que, en ocasiones, constituyen
estados patológicos muy complejos, ya que se ven comprometidas la actividad
y la delimitación del yo respecto al mundo externo.
El déficit de la actividad del yo es uno de los síntomas nucleares de la
esquizofrenia, experimentando el paciente la imposición de vivencias y
sentimientos ajenos. Las vivencias de influencia sobre el pensamiento, los
sentimientos y la voluntad, sobre las cuales volveremos más adelante en sus
correspondientes capítulos, comparten la cualidad de ser impuestas a las
propias y de no poder ser controladas. Algunos pacientes expresan esta
experiencia cuando dicen, por ejemplo: «mis ideas vuelan de mi mente», «me
roban los pensamientos y por eso no puedo pensar», etc.
A esta serie de fenómenos corresponden también las vivencias de posesión
que experimentan algunos pacientes con trastornos disociativos de la
consciencia o histeria disociativa, ya que en la posesión el individuo se das,
o que tienen un poder mágico. No creemos que debamos extendernos en la
explicación de estos fenómenos; baste decir que la sugestionabilidad del
interesado es una de las principales claves, si no la más importante, para
entenderlos.
Finalmente, la capacidad de delimitación entre el yo y el mundo desaparece
en algunos trastornos mentales graves, especialmente en las
esquizofrenias y en los trastornos orgánico cerebrales secundarios a
intoxicaciones. En estos casos, puede observarse tanto la fusión del yo con los
objetos por ejemplo, cuando alguien está escribiendo algo en un papel y un
esquizofrénico que está cerca dice: «no escribas más en mi piel», cuando
un paciente está con- vencido de saber lo que piensan los demás sin necesidad
de que estén presentes o cuando alguien dice que «está fundido con el
cosmos» bajo los efectos de un alucinógeno como la retirada del yo respecto
a los objetos, como sucede en el autismo, que es una consciencia, la
afectividad y la psicomotricidad. estando o no mediadas dichas disfunciones
por un daño o afectación cerebral.
Así pues, la obnubilación, el delirium o cualesquiera otras alteraciones de la
consciencia. ansiedad o depresión como estados alterados de la afectividad, y
los estados de inquietud psicomotriz, entre otros, originan graves dificultades
para mantener fijada la atención voluntariamente en un objeto o situación,
comprometiendo en grado variable, según la gravedad de la patología, el
rendimiento correcto de la atención.
Tradicionalmente, los trastornos de la atención se han dividido, según su
expresión clínica, en hipoprosexia, aprosexia, pseudoaprosexia e
hiperprosexia.
A) La hipoprosexia y la aprosexia asisten, respectivamente, en los
grados intenso del déficit de la atención. El individuo es incapaz de
enfocar, fijar y mantener concentrada la atención hacia un objeto; se
presenta, por ejemplo, en pacientes ansiosos, depresivos niños
hiperactivos y en casi todos los déficit de la consciencia. En estos
 casos, los pacientes muestran una atención lábil, inconstante, una
condición que supone un sentimiento de fatigabilidad del proceso
atencional y una expresión de apatía. Además, la hipoprosexia
supone una apariencia de perplejidad en el paciente, sobre todo
cuando existe un enturbiamiento grave de la consciencia.
experiencia contacto.

Una forma de hipoprosexia o aprosexia (dependiendo de la

gravedad de la lesión cerebral focal) puede observarse en el
síndrome de negligencia. Su consecuencia es una inatención hacia la
percepción de objetos y autopercepción que se refleja en el espacio
contralateral a la localización de la lesión (negligencia contralateral
o hemiespacial). De este modo, el paciente caracterizado por una
lesión parietal
2.4. TRASTORNOS DE LA ATENCIÓN
Los trastornos de la atención pueden ser causados por condiciones anormales
y disfunciones en tres áreas de la conducta del individuo: la aprosexia
(dependiendo de la gravedad de la lesión cerebral focal) puede observarse en
el síndrome de negligencia. Su consecuencia es una inatención hacia la
percepción de objetos y autopercepción que se refleja en el espacio
contralateral a la localización de la lesión (negligencia contralateral o
hemiespacial). De este modo, el paciente caracterizado por una lesión parietal
posterior del hemisferio derecho (no dominante) no puede integrar la
información que recibe del dibujo de un reloj, por ejemplo, literalmente
desatiende la mitad del estímulo y reproduce la mitad derecha de éste. Un
paciente con una lesión focal en la corteza parietal inferior del hemisferio no
dominante no atiende a su hemicuerpo izquierdo (hemianosognosia) y,
consecuentemente, no lo reconoce ni lo puede reproducir en un dibujo e
incluso se muestra indiferente a dicha parte del cuerpo (anosodiaforia).
Otra forma de hipoprosexia o aprosexia se observa en el trastorno por déficit
de atención (que puede verse acompañado o no de hiperactividad), una forma
de inatención (y puede que junto con impulsividad e hipercinesia) en la que
habitualmente un menor de 7 años carece de la capacidad para dar continuidad
a la atención (atención sostenida), para concentrarse mínimamente en las
tareas, para culminar lo iniciado o para mantenerse en una actividad12.
 b) La pseudoaprosexia es una falsa distraibilidad, un déficit aparente de la
atención, ya que, en realidad, el paciente puede ser capaz de fijar
su atención pero sólo en determinados objetos de su interés.

Así que el individuo con pseudoaprosexia muestra una aparente

ausencia de relación con el medio externo, pero conservando y
manteniendo la atención respecto a dicho medio, especialmente a las
reacciones de las otras personas. Este trastorno también es
característico de pacientes con problemas disociativos, así como de
los simuladores y de los hipocondríacos, es decir, de aquellos que
presentan una especial preocupación y estado de alerta respecto al
funcionamiento del propio organismo e incluso la convicción de
padecer una enfermedad en contra de la opinión objetiva y la evidencia
negativa de las exploraciones realizadas.

Aunque pueda ser discutible, tanto la hipoprosexia como la

pseudoaprosexia pueden entenderse también como inatención, ya que
los pacientes, tanto si padecen un trastorno orgánico como psicológico,
presentan una escasa capacidad para movilizar la atención o cambiar el
foco de la atención frente a estímulos externos, es decir, que se trata de
una especie de inercia de la atención o restricción selectiva bien por
falta de motivación, apatía o fatiga, bien por estar el paciente muy
concentrado y ensimismado en sus contenidos mentales, sean éstos
cavilaciones depresivas, obsesiones, delirios o alucinaciones.
C) La hiperprosexia es una exacerbación de la atención. Se trata de
focalizaciones intensas, exageradas y transitorias en el transcurso de los
estados anormales de consciencia, que hemos designado como
hipervigilancia, o en los estados maníacos de los trastornos bipolares o
psicosis maniacodepresiva.
La hiperprosexia es, en realidad, distraibilidad, o sea, cambios bruscos o
sincopados de la atención, que se desplaza de un objeto a otro de forma
constante. El estímulo exterior más imperceptible es capaz de atraer, ya que
existe una atención demasiado dispersa y, sobre todo, inestable. Recuérdese
que el prefijo hiper antepuesto a vigilancia del individuo, por lo que la
hiperprosexia constituiría, como elemento de dicho estado, una condición
negativa para la capacidad atencional.
2.5. TRASTORNOS DE LA ORIENTACIÓN EN EL TIEMPO Y EL
ESPACIO
La desorientación alopsíquica supone, como ya se dijo, dificultades para
precisar los datos respecto a nuestra situación en el tiempo y el espacio. La
exploración de la orientación del individuo en dichas dimensiones tiene
mucho interés psicopatológico, ya que si se observa algún trastorno en sus
modos de experiencia quiere decir que existen problemas en la memoria,
en la atención y/o en el pensamiento.
Como en otros muchos fenómenos psicopatológicos, las causas de la
desorientación en el tiempo y el espacio pueden ser orgánicas o funcionales,
pero desde un punto de vista clínico parecen predominar las formas de
presentación secundarias a causas orgánico cerebrales, como las que
acompañan a los síndromes amnésicos, a los déficit y deterioros in les, a las
obnubilaciones y al delírium. Los enfermos desorientados con trastornos
cerebrales suelen mostrarse confusos y con problemas; evocar recuerdos
recientes, presentando por lo común algún grado de demencia, mientras los
pacientes funcionales (frecuénteme psicóticos) se muestran tanto inquietos o
muy agitados, con notable actividad delirante, inhibidos y perplejos. Aunque
algunos pactes puedan evidenciar errores de oriental sólo en la dimensión
temporal o sólo en dimensión espacial, es muy frecuente observar la
combinación de errores implicando a ambas simultáneamente.
A) La desorientación temporal puede causar la pérdida de la noción de la
fecha o del día de la semana, situación frecuente en pacientes que están
mucho tiempo hospitalizado, Pero en este caso no existe una causa cerebral
sino que influyen otros factores más contextuales o psicosociales, como el
aburrí la falta de estímulos, el estado de ánimo
De hecho, clásicamente se ha distingue entre el tiempo cronológico (que es el
tiempo físico medido) y el tiempo vivido (que experiencia de cada uno acerca
del paso del tiempo). Dado que esta sensación es subjetiva el paso del tiempo
se vive de manera distinta según ciertas contingencias. La percepción rapida
del paso del tiempo se relaciona con estados normales de la consciencia y del
humor como sucede, por ejemplo, cuando el individuo está alegre y distraído,
pero también con algunos trastornos mentales, como sucede en los pacientes
maníacos, que viven el tiempo fugacidad. La percepción lenta del tiempo
relaciona con estados de aburrimiento, también con los estados ansiosos y,
sobre depresivos, ya que la sensación de esto pacientes respecto al paso del
tiempo es de intensa lentitud. Algunos llegan a decir que sienten el tiempo
como congelado.
Cuando existe una los pacientes desconocen no sólo el día en que viven, sino
también el mes (ni siquiera aproximadamente), la estación del año y el año
mismo, estos fallos suelen seguir un orden: en primer lugar. se cometen
errores respecto al día del mes. en segundo lugar, respecto al año y,
posteriormente, acerca del día de la semana y del mes en que uno vive. En
grados más avanzados: desorientación, el paciente ya desconoce en qu hora
del día está, o si es de día o de noche.
B) La desorientación espacial puede dar lugar a situaciones psicopatológicas
muy diversas. Una situación muy frecuente en estos casos es la de los
pacientes que, dependiendo a la hora en que viven, se orientan respecto al
lugar con más o menos dificultad. Así, un enfermo aún puede saber, durante el
día, que se encuentra en un hospital y demuestra su sufrimiento, pero no sabe
dónde se encuentra el hospital ni cuál es por la noche, sin embargo, cree estar
en su casa y busca desesperadamente cosas personales que no encuentra.
En otros casos el paciente que está ingresando en un hospital cree estar en su
casa e identifica al personal con familiares. Pero también sucede lo contrario,
es decir, que el enfermo está en su casa pero cree que está en un hospital y
confunde a sus familiares con personal sanitario.
En todas estas situaciones, por mucho que hable de una causa física que afecta
al cerebro. un ictus por ejemplo, no dejan de manifestarse los aspectos
psicológicos de los enfermos, es decir, su personalidad y el modo en que ella
modula las circunstancias. Por ejemplo un enfermo ya muy mayor aquejado de
un infarto cerebral que durante toda su vida había sido muy presumido muy
mujeriego y era celebre por sus fantasías de grandeza, fue atendido de
urgencias en su propio domicilio y, dado que la familia prefirió no ingresarlo,
siguió allí el tratamiento. Naturalmente, estaba desorientado, y cada vez que
su hija entraba en su habitación, él le decía con cara de complicidad: «Ya le
costará un riñon esta clínica a mis hijos, ¿eh? Porque no hay más que ver el
artesonado del techo y la calidad de las maderas del suelo... y ese candelabro,
¡qué barbaridad! Debe de ser carísimo». Cuando su hija, a la que él tomaba
por enfermera, se disponía a salir de la habitación, él le dedicaba un guiño o
una sonrisa pícara y le decía: «¿Ya te vas? Anda, quédate un ratito y siéntate
aquí cerquita, que estoy muy solo».
Ni que decir tiene que la habitación seguía pintada de blanco desde hacía
treinta años, y que de artesonados, maderas nobles y candelabros, nada de
nada, sino que se trataba de errores perceptivos. En cuanto a las proposiciones
eróticas, la familia ya estaba acostumbrada.
Por último, y al igual que hicimos con la dimensión del tiempo, debemos
dedicar algunos comentarios a la vivencia subjetiva del espacio y a los modos
patológicos de experiencia que puede originar. La exploración
fenomenológica de la cuestión muestra que las personas pueden experimentar
el espacio bajo cuatro formas distintas o, más exactamente, dimensiones de un
mismo elemento, que podrían denominarse del siguiente modo: el espacio
personal, el espacio activo, el espacio vital y el espacio social.
El primero se refiere al sector del espacio que nos pertenece como si
fuera nuestro propio yo psicológico y íntimo que está incorporado al yo y
su personalidad y el modo en que ella dula las circunstancias. Por ejemplo, un
enfermo ya muy mayor aquejado de cuya puede causar ansiedad.
Claro que las dimensiones de este espacio varían mucho con arreglo a
factores personales y culturales. Hablando en términos generales, las personas
que pertenecen a culturas mediterráneas y latinas tienden a ampliar este
espacio personal, de manera que su «violación» por otras personas no sólo no
molesta sino que es bien aceptada e incluso promovida. Por el contrario, las
personas que viven en culturas más anglosajonas tienden a limitar el espacio
personal y pueden sentir mucha incomodidad y ansiedad cuando los demás se
aproximan demasiado a sus fronteras. No hay más que ver las diferencias de
expresión en la relación social de tipos culturales diferentes para captar esta
observación: mientras que los anglosajones tienden a un trato social más
distante y formal, los latinos prefieren el trato efusivo y no dudan en buscar el
estrecho contacto físico con los demás.
En el terreno psicopatológico, este espacio personal tiende a expandirse en los
pacientes maníacos e hipomaníacos y en los paranoides expansivos, mientras
que en los ansiosos, depresivos y paranoides sensitivos tiende a estrecharse. El
espacio activo se refiere a la sensación de resistencia que la realidad exterior
opone a la acción del individuo. Las personalidades antisociales (psicópatas)
con fuertes rasgos violentos, los pacientes maníacos y los paranoides suelen
vivir esta experiencia con gran intensidad, percibiendo el mundo como un
elemento claramente hostil del que tienen que defenderse. Los depresivos, sin
embargo, lo experimentan más bien como una pesada carga, como una
opresión, más que con hostilidad.
El espacio vital se corresponde con el sector del mundo en el que uno
ejerce su vida y se asienta en los elementos afectivos (humor y
emociones) de la personalidad. En los pacientes ansiosos, esta dimensión del
espacio vivido se experimenta como algo inseguro, que llega a ser caótico si
aparecen las crisis de vértigo propias de los ataques de pánico con agorafobia;
en los psicóticos con vivencias de desrealización, se vive como algo extraño,
y, por fin, en los maníacos se vive como algo en lo que hay que participar.
El espacio social constituye el mundo compartido con los demás.
Pero algunos pacientes experimentan este espacio no como un lugar de
encuentro y comunicación, sino como un lugar distante y deshumanizado. Así
sucede con algunos esquizofrénicos y depresivos, para los cuales el mundo
social es un espacio muerto. Este tipo de vivencia debe atribuirse al
sentimiento de soledad que experimenta este tipo de pacientes.
C) Cuando los enfermos se orientan, simultáneamente o de forma alternativa,
hacia elementos correctos e incorrectos del tiempo y del espacio, se dice que
existe una doble orientación (también llamada orientación alopsíquica
delirante). POR EJEMPLO, un paciente depresivo con ideas delirantes podría
estar correctamente orientado respecto al lugar, pero al mismo tiempo puede
atribuirle elementos no reales en función de su delirio: sabe que está en un
hospital y se orienta perfectamente en él, pero al sentirse atormentado por sus
sentimientos de culpa cree que algunos miembros del personal son policías
que le tienen vigilado por haber cometido algún delito, así que la pregunta
constantemente por la fecha de su juicio.
Cuando el paciente maneja sólo sus propias coordenadas de tiempo y espacio,
ignorando totalmente las correctas, se dice que existe una falsa orientación, ya
que lo que hace es elaborar dimensiones de su propia invención. Asi un
enfermo con demencia senil que se encuentra en la sala de recreo de un
hospital cree que está en lo que fue su negocio, una empresa de transportes,
tomando al personal por sus antiguos empleados; como además cree que es
invierno, cuando en realidad es verano, reproduce el ajetreo que se vivía en la
empresa durante la Navidad y no para de dar órdenes a todo el mundo, sean
pacientes o enfermeros.
Esta falsa orientación se conoce también como desorientación confabulada, ya
que los enfermos parecen elaborar una falsificación involuntaria de los propios
recuerdos por fallos de memoria. Pero esta asimilación conceptual es
discutible porque, aun pudiendo confundir con relativa facilidad la
confabulación con un verdadero delirio, no existen pruebas fehacientes acerca
de que los pacientes con falsa orientación sufran, además, amnesia, que es un
signo obligado en la confabulación. En cualquier caso, y si se quiere defender
este planteamiento, sugiero tener en cuenta el carácter de fugacidad y
variabilidad de las confabulaciones frente a la persistencia de los contenidos
delirantes, para evitar así posibles confusiones.
 Psicopatología de la percepción y de la imaginación
3.1. APERCEPCIÓN E IMAGINACIÓN COMO PROCESOS COGNITIVOS
FUNCIONALES Y SUS CONDICIONANTES

La percepción, o sensopercepción, es el acto que pone en relación nuestra

consciencia con el mundo exterior. En este acto, el individuo no es un mero
receptor de datos exteriores, sino que asume una participación activa. Dicha
participación consiste en las tareas de seleccionar, clasificar y configurar
significativamente los datos objetivos y, para ello, necesita integrar el material
percibido con los datos provenientes de experiencias anteriores.
La percepción debe entenderse como un fiel reflejo de la realidad, mientras
que las falsas percepciones y las percepciones patológicas conllevan un falso
reflejo de la realidad compartida.
El dato fundamental para la percepción, como proceso psicológico, consiste en
la certeza de realidad, es decir, que lo que se percibe está ahí, en el exterior o
en el interior de nuestro cuerpo, que realmente existe. Por ello, se vive la
percepción de algo con una certeza inmediata de realidad, sea una visión, un
sonido, un sabor, un olor, una textura (todos ellos exteroceptivos), un
movimiento (sentido anestésico), una sensación de equilibrio corporal
(sentido propioceptivo del equilibrio) o una sensación visceral (sentido
exteroceptivo o cenestésico).
La imaginación, por el contrario, se refiere al acto de representar los objetos
que ya se han percibido con anterioridad. Pero la imaginación, en cuanto
representación de la realidad, no es una exacta reproducción de ésta, por lo
que se entremezcla con el concepto de imaginación creadora y se mueve en el
mundo de los símbolos o de las imágenes.
La percepción, como proceso psicológico, (se caracteriza porque lo que se
percibe tiene, un diseño determinado, provisto de detalles, unas cualidades
sensoriales adecuadas, una , forma estable y constante, independencia de la ,
voluntad, carácter de objetividad o corporeidad y manifestación en el espacio
objetivo.
La representación, se caracteriza porque lo que se imagina tiene un diseño
indeterminado, incompleto y con detalles aislados, falta de fidelidad sensorial,
inconstancia de la forma, • dependencia de la voluntad, carácter de
subjetividad y manifestación en el espacio subjetivo, es decir, en mi propia
mente (cuadro 3.1).
CUADRO 3.1
Semejanzas y diferencias entre percepción y representación
según el modelo de K. Jaspers
Percepción Representación
Corpórea u objetiva. Imaginaria o subjetiva.
Localizada en espacio externo. . Localizada en espacio interno.
Diseño determinado o completo Diseño indeterminado o incompleto.
. Fidelidad sensorial. Sin fidelidad sensorial.
Constancia de la forma. Inconstancia de la forma.
Independencia de la voluntad. Dependencia de la voluntad.

Hay dos clases de representaciones: las representaciones de la fantasía, que

son representaciones inventadas, y las representaciones mnésticas, que
actualizan una percepción vivida anteriormente. Las representaciones
fantásticas comportan una recreación, que se refiere estrictamente a la
percepción, y no a la sensación primaria vivida en la percepción. Una
representación de la fantasía podría definirse entonces como una percepción
recreada en virtud de asociar los datos sensoriales con imágenes mnésticas
distintas de las que integraron en su día la correspondiente percepción
primaria. El sujeto suele experimentarla como un objeto irreal, un objeto
meramente representado, que no había sido vivido anteriormente.
En la representación mnéstica, la percepción actualizada no es idéntica a la
percepción vivida, pero sí muy semejante a ella. El sujeto la experimenta
como un producto real, con la evidencia de que constituye algo ya vivido
anteriormente. La nota de realidad o irrealidad vivenciada por el sujeto en la
representación es un dato poco seguro para distinguir la representación
mnéstica de la fantástica. El pensamiento fantástico, elaborado con la
hiperfantasía, está integrado por fantasías expresivas de deseos del sujeto, las
cuales son tomadas por éste, momentáneamente, como construcciones reales.
Confusiones de este estilo pueden producirse incluso en niveles de salud
mental bastante idóneos.
En tanto la representación fantástica se acompaña de la impresión subjetiva de
falta de familiaridad, la representación mnéstica tiene el halo de familiaridad
propio de lo ya vivido Esta nota de familiaridad, en cuanto cualidad
diferencial entre ambas series de representaciones, falla algunas veces en los
niveles de salud mental problemáticos o francamente patológicos,
particularmente en el agotamiento psíquico, las neurosis, las depresiones y las
crisis epilépticas.
Las diferencias entre la memoria y la fantasía, entre la conservación de lo
viejo y la recreación de lo nuevo, tienen un carácter gradual y relativo. "El
mismo material acumulado en la memoria está sujeto a transformaciones,
especialmente la pérdida en precisión y detalles el cambio del colorido
afectivo. Los procesos de asociación y evocación introducen más cambios en
el mismo material.
La representación tiene siempre un contenido más concreto y determinado.
Los conceptos, en cambio, se refieren a algo más abstracto y universal. Entre
las representaciones claras y los conceptos se hallan las representaciones
oscuras o vagas. Abundan mucho. Se refieren a objetos concretos definidos,
pero perfilados con demasiada ambigüedad. Son como preformas del concepto
y operan en la práctica sustituyendo con mucha eficacia a los conceptos.
Nuestro pensamiento cotidiano se nutre fundamentalmente de
representaciones oscuras y conceptos.
Percepción e imaginación son los procesos cognitivos de la experiencia de
nuestro mundo. Al hacerse presente un dato, un estímulo, somos conscientes
de que lo percibimos, ya que se nos aparecen con carácter de objeto. Además,
nuestra consciencia establece un juicio de realidad sobre lo percibido: es real o
no real. La diferencia entre lo que llamamos consciencia de objeto y juicio de
realidad se ve claramente, por ejemplo, en los espejismos: de hecho puede
verse un lago corpóreamente, como objeto y, por tanto, con carácter de tal
(consciencia de objeto), pero luego se puede juzgar que dicho lago no es real,
que sólo era un espejismo, un engaño de los sentidos o, quizás, un producto de
la imaginación (juicio de realidad negativo).
Los componentes y condicionantes de la percepción son muy variados. Desde
el sustrato sensorial y neurofisiológico hasta los factores sociales, pasando por
el estado de ánimo particular del que percibe.
Los órganos de los sentidos y el cerebro, según el trazado que va de lo
periférico a lo central, posibilitan el registro de datos, mientras que las
múltiples sensaciones corporales están diversamente diferenciadas en cuanto a
capacidad de discriminación según el canal sensorial por el que se recibe el
estímulo.
Pero lo que se percibe no se queda en una mera experiencia sensorial, sino que
posee una determinada significación para cada uno de nosotros y una
resonancia afectiva. Por ello, un particular estado de ánimo asociado a una
motivación puede modificar y determinar nuestra percepción, hasta el punto
de provocar un error perceptivo por su relación con los fenómenos de
sugestión o autosugestión.
POR EJEMPLO, si un apasionado hincha de un equipo de fútbol está en el
estadio compartiendo la excitación de miles de personas, se encuentra en un
estado de ánimo expectante, matizado por la ansiedad de que su equipo
marque un gol, siendo la motivación la necesidad de ganar. Si un disparo a
puerta ajustado al poste rebota en la parte exterior de la portería, el aficionado
cree que ha sido gol, y su reacción es gritar de alegría, hasta que aparece la
cruel realidad que no se quiere aceptar. Se ha producido un error óptico, una
ilusión determinada por la emoción, y «se ha visto lo que se esperaba ver».
Obviamente, al estar la consciencia individual disuelta en una consciencia
colectiva, el error, en estos casos, también es colectivo.
Esto mismo sucede con ciertas experiencias que producen sentimientos de
miedo, de amenaza o de desesperación, como ser sorprendido por un temporal
en alta mar, estar solo de noche en casa y percibir sonidos y sombras
inexplicables, o encontrarse profundamente deprimido. Las emociones, el
modo en que se vive la experiencia y, a veces, la difuminación de los límites
entre lo real y lo imaginario, modifican nuestra percepción y se cae en la
fantasía, bien positiva y creativa, bien negativa e insoportable.
Cabe decir, por último, que en el estudio de la psicopatología de la percepción,
se ha producido una curiosa paradoja. Los profesionales han estudiado con
mucho más interés, en las últimas décadas, las alteraciones de la percepción
que las de la imaginación. Quizás haya podido influir en ello el hecho de que
los pacientes con trastornos perceptivos siempre han construido su mundo
falso a partir de ciertas percepciones igualmente falsas, reivindicando el
carácter perceptivo de sus representaciones una y otra vez para nutrir sus
mundos falsos sin darse cuenta de que se encuentran ante fenómenos
imaginarios. En cualquier caso, los profesionales han tendido a calificar, por
lo general, dichos fenómenos como errores perceptivos.
Sin embargo, los profanos siempre han hablado de «imaginaciones» o de
«fantasías» para referirse a esos mismos mundos falsos creados por los
pacientes. ¡Y no les falta razón! Porque las falsas percepciones, sobre todo
aquellas que tienen una causa psicológica, no son otra cosa que imaginaciones
de los pacientes, que ellos se empeñan en dotar de realidad, pero es sólo su
realidad. La persona mentalmente sana sabe lo que percibe y lo que imagina,
mientras que el paciente suele confundir el mundo real con el irreal o
imaginario.
Así que los psicopatólogos parecen haberse dejado seducir por las
afirmaciones de los pacientes, con lo que han cometido ciertos errores de
conceptualización, mientras que el saber popular acertaba mucho más en su
planteamiento profano de la materia. Considerando oportuna dicha corrección
estudiaremos en este capítulo las alteraciones de la percepción y de la
imaginación, pero no por separado, sino procurando integrarlas, no
sólo porque algunos de los fenómenos psico-patológicos que consideramos
propios de la imaginación pueden compartir algunos elementos con los
propios de la percepción (como las pseudoalucinaciones), sino también porque
existen fenómenos normales y anormales intermedios entre la percepción y la
representación (como sucede con las imágenes eidéticas y las cogniciones
corpóreas).
3.2. LAS PSEUD0PERCEPCI0NE3 ILUSIONES Y ALUCINACION-
Los trastornos perceptivos más imperan son los errores de la fidelidad
perceptiva: percepciones, que en el lenguaje común se denominan engaños de
los sentidos y que se dividen en en ilusiones y alucinaciones.
a) Las ilusiones son deformaciones de los objetos percibidos. Así que en este
caso realmente se percibe algo, pero que le da un significado diferente del que
tiene, debido a un cambio en la configuración de los objetos tanto, son
percepciones falseadas o errores del reconocimiento. Por ejemplo, tomar por
figuras amenazantes, en la oscuridad de la que en realidad son árboles.
Se distinguen cuatro tipos de ilusiones patológicas según la causa
determinante:
1. Por defectos patológicos del sensoriales.
2. Por problemas de la atención.
3. Por trastornos de la consciencia (oníricas).
4. Por modificaciones del humor y de las emociones (catatímicas).
Si los órganos de los sentidos no funcionan correctamente, se producen errores
vos. Así, la carencia de agudeza visual o auditiva puede dar lugar a la
producción de ilusiones visuales o acústicas debido a una captación de los
estímulos por defecto periférico, lo cual se observa en personas con glaucoma
o con sordera.
Las ilusiones por problemas de la atención son bastante frecuentes en la vida
cotidiana y generalmente se producen por relajación del proceso atencional o
por estados de cansancio como, por ejemplo, captar sólo algunos rasgos
fisionómicos de las personas que nos cruzamos por la calle, equivocarse a al
leer un texto o al oír un discurso. Pero este tipo de ilusiones también se
observan en otras dos circunstancias: en los pacientes con trastornos
cerebrales secundarios a lesiones en el parénquima cerebral (como sucede en
las arterioescelerosis, parálisis general progresiva y traumatismos craneales
graves) y en los que sufren estados de excitación propios de los trastornos
maníacos o de la intoxicación por anfetaminas. En ambos casos, la capacidad
para mantener la atención es mínima, bien porque el sustrato cerebral no
permite la concentración (como sucede con los primeros), bien porque la
atención se dirige continuamente a tantos contenidos simultáneamente que
apenas se fija en cada uno de ellos (como sucede con los segundos). Por una u
otra vía, se producen fenómenos ilusorios.
Las ilusiones oníricas son propias de los estados enturbiados de la consciencia
(estados confusionales o estados oníricos) pero que al mismo tiempo tienen un
carácter productivo I manifestación de trastornos perceptivos y delirios).
Recordemos que en el capítulo sobre los trastornos de la consciencia se decía
que, en dichos estados, que podían ser globales delírium) o parciales (estados
crepusculares), las ilusiones pueden coexistir con alucinaciones, sobre todo
visuales, y con percepciones reales.
Las ilusiones por modificaciones del humor y de las emociones están
determinadas por sentimientos internos. Por eso se llaman catatímicas, ya que
se deforman objetos o situaciones por influencia de los sentimientos. Muchas
veces, cuando recordamos un hecho, no lo hacemos como fue, sino como
desearíamos que hubiese sido; en otras ocasiones, percibimos algo no como
es, sino como desearíamos que hiera (recuérdese el ejemplo anterior del
hincha apasionado presenciando un partido). También puede ocurrir que
ciertas personas fanáticas o fáciles de sugestionar afirmen haber visto a fi-
guras religiosas e incluso oír cómo les hablan, transformando una percepción
errónea en un milagro.
Exceptuamos de esta clasificación las llamadas ilusiones fantásticas o
pareidolias, que se producen por un acto de autoinducción voluntaria cuando
una persona deja vía libre a su imaginación, por ejemplo «ver» figuras más o
menos definidas en las manchas de humedad de la pared o en las nubes. El
proceso consiste en crear subjetivamente una semejanza con cualquier
estímulo informal, esto es, dar estructura formal a algo que no lo tiene, que es
vago y difuso. Recuérdese que éste es el fundamento del test proyectivo más
conocido, el test de las manchas de tinta de Rorschach, basado en la teoría de
que la presentación de un material poco estructurado en unas láminas
promueve la imaginación de las personas, proyectando así sus contenidos
mentales en ellas.
B) Las alucinaciones se definen como percepciones sin objeto. Por tanto, se
trata de la invención de un objeto inexistente ya que no se fundamenta en
estímulo alguno. Ahora bien, para admitir dicha definición deben plantearse
dos condiciones:
1. Que no todas las experiencias alucinatorias son propiamente percepciones.
2. Que la exigencia de que no exista una excitación sensorial real como
pretexto de la alucinación no es siempre comprobable.
La carencia de una definición que sea totalmente aceptable para las
alucinaciones se debe a que muchos de los fenómenos que tomamos por tales
son muy numerosos y variados. De hecho, los sueños son entendidos como
alucinaciones normales, así como ciertas imágenes que se perciben en los
momentos de transición de la vigilia al sueño y viceversa por cambios en el
nivel de alerta de la consciencia (denominadas hipnagógicas en el primer caso
e hipnopómpicas en el segundo), en los estados de privación de sueño,
privación sensorial, bajo la sugestión hipnótica y en personas sin patología. Se
trata de una cuestión no resuelta que procede de los modelos que
conceptualizan la alucinación como una alteración sensorial (percepción) o
como una manifestación de temores y deseos, es decir, una disfunción del yo
(hipótesis cognitiva centrada en la representación).
Pero incluso en el terreno propio de la psicopatología, se pretende limitar la
aparición de alucinaciones al campo de los trastornos psicóticos, pretendiendo
que las personas que sufren ciertos estados de ansiedad (lo que clásicamente
se ha llamado neurosis) o trastornos de personalidad (tradicionalmente
conocidos como psicopatías) no las manifiestan. Pero esto es incorrecto, ya
que, por ejemplo, los pacientes que sufren crisis de conversión somática
(histéricos), algunas formas de trastorno de la identidad disociativa (las voces
de la «otra» personalidad) o los que padecen el trastorno paranoide,
esquizotípico, esquizoide o límite (borderline) de la personalidad también
presentan, a veces, este tipo de errores perceptivos en ciertas condiciones.
Por otra parte, existe una modalidad de alucinación que puede confundirse con
una ilusión y que se conoce como alucinación funcional. En este caso, el
paciente oye voces cuando percibe unos golpes en la puerta y deja de oírlas
cuando los golpes cesan; o escucha palabras degradantes cuando oye los pasos
de las personas por un pasillo, desaparecen cuando personas se detienen
(hablen o no) para reiniciarse las obscenidades cuando se alejan los pasos. Es
decir, que oye las voces y los ruidos simultáneamente, pero los fusiona. Por
eso se dice que ésta es una experiencia alucinatoria. ya que, en las ilusiones,
por el contrario, se p: duce la fusión de los elementos percibidos realmente
con elementos reproducidos erróneamente por el individuo, constituyendo una
percepción real deformada y engañosa. La alucinación funcional es un
fenómeno común en la esquizofrenia que cuestiona el aforismo clásico de que
alucinación es una percepción sin objeto.
Tradicionalmente, se han distinguido tres tipos básicos de experiencia
alucinatoria:
Alucinación psicosensorial o alucinación «verdadera».
Alucinación psíquica o pseudoalución o alucinación «falsa»
Alucinosis.
 Ante todo, debe quedar claro que los tipos son el mismo fenómeno: la
experiencia alucinar. Ahora bien, la distinción se basa en que dicha
experiencia puede manifestarse de rente manera tanto por lo que refiere a sus
características como por el tipo de paciente que la percepción y
representación, y el cuadro 3.2, experimente y la causa que la provoque (véase
para identificar las principales diferencias entre el cuadro 3.1 para recordar las
diferencias entre los tres tipos de experiencia alucinatoria).
Rasgos diferenciales entre los tres tipos de experiencia alucinatoria
Alucinaciones Alucinosis Pseudoalucinaci
ones
sensoriales
Localización en el espacio exterior Sí Sí No
Corporeidad Sí Sí No
Evidencia de realidad Sí No Sí

Explicación del cuadro

Las dos primeras cualidades podrían integrarse en una sola: la objetividad
espacial. La alucinación sensorial tiene una estructura homogénea y similar a
la percepción, al igual que la alucinosis, pero ésta carece de convicción de
realidad respecto a lo percibido. La pseudoalucinación se corresponde mucho
más con la representación que con la percepción, y aunque existe convicción
de realidad, no se experimenta lo percibido en el campo externo u objetivo, es
decir, fuera de uno mismo, sino «dentro» de uno, es decir, en la propia mente
o «dentro de la cabeza».
CUADRO 3.2
Así que, en los tres casos, se percibe algo que realmente no existe, pero
mientras que un paciente dice percibir ese algo:
1. Con gran fidelidad.
2. Por un canal sensorial concreto (es decir, que lo percibido se produce
fuera de él, en el espacio objetivo, y le llega por uno de los sentidos, o bien en
su propio interior, como sucede en las alucinaciones cenestésicas).
3. Está convencido de que lo que percibe es real.
4. Su conducta es congruente con la vivencia alucinatoria.
Otro dice que lo percibe:
1. Más vagamente.
2. No lo capta por un canal sensorial, sino que lo «siente» en su propia
mente.
3. Lo vivencia como real, no teniendo el paciente sentido de absurdo.
4. Su conducta es congruente con la vivencia alucinatoria.
Y, por fin, un tercero dice que lo percibe:
1. Con gran fidelidad.
2. Por un canal sensorial concreto (especialmente por la vista y el oído).
3. Su conducta puede llegar a ser congruente con la vivencia, pero, al
mismo tiempo, no está convencido de la realidad de lo percibido, sino que lo
entiende como algo irreal y absurdo, es decir, se da cuenta de que lo que
percibe no es real, pero actúa como si fuera real, por eso se conoce también a
la alucinosis como alucinación criticada.
El primer paciente de nuestro ejemplo está refiriendo una alucinación
sensorial; el segundo, una pseudoalucinación, y el tercero, una alucinosis. Así
que los tres experimentan un mismo fenómeno nuclear, una alucinación, pero
las causas y el tipo de vivencia son diferentes.
La alucinación sensorial se produce mayormente a causa de disfunciones
cerebrales secundarias a ciertas enfermedades, como la epilepsia, o a la
ingestión de sustancias tóxicas, pero también se puede manifestar en pacientes
sin problemas cerebrales, como algunos esquizofrénicos, estados maníacos y
depresivos.
La pseudoalucinación siempre tiene un carácter funcional; carece, por tanto,
de base orgánica, es un fenómeno más imaginativo que perceptivo
(recuérdense las diferencias características de la representación mental y de la
percepción), por lo que se vive en el espacio interno y se observa
específicamente en ciertos pacientes esquizofrénicos, especialmente los que
sufren trastornos paranoides. Las modalidades sensoriales suelen ser visual
(«con el ojo interno»), auditiva («con el oído interior») o táctil, y a menudo
coexiste con las alucinaciones. El concepto de pseudoalucinación no aparece
en el DSM-IV en el sentido que estamos señalando aquí. Se alude a la
pseudoalucinación como una modalidad diferenciada claramente de los
fenómenos psicóticos en la que se conserva la crítica; de tipo fantasioso e
infantil, el paciente parece describirla como una historia muy interesante y
propia del trastorno de conversión (la histeria clásica o histeria de con-
versión). Se trata de una muestra de la confusión histórica de este síntoma y
que se ha ligado al concepto de alucinación falsa, que aparece en personas sin
patología mental, en simuladores, en las alteraciones facticias o en la
recuperación psicótica. Si señala que las visiones de tipo apocalíptico y las
llamadas alucinaciones del duelo (oír la voz del fallecido, escuchar sus pasos
por el pasillo de la casa o verlo sentado en su butaca leyendo el periódico) han
de ser consideradas pseudoalucinaciones
La alucinosis se produce siempre a causa de lesiones en los receptores
periféricos o en los centros corticales, por lo que la causa es neurológica en
todos los casos.
En el cuadro 3.3 se exponen las características que comparten todos los
individuos que tienen experiencias alucinatorias, más allá de las diferencias
conceptuales señaladas.
Dicho esto, las alucinaciones también se pueden clasificar con arreglo a su
complejidad y al canal sensorial por el que se perciben. Según la complejidad,
se clasifican en simples (ruidos elementales o amorfos, luces en forma de
fogonazo, etc.) y complejas (melodías, imágenes e incluso actividad de varios
personajes en el medio externo al paciente, por lo que éstas se denominan
escénicas). Se suele decir que cuanto más simple es una alucinación, más
probable es que su origen sea orgánico
CUADRO 3.3
Características comunes de las personas que sufren experiencias alucinatorias
— Actividad alucinatoria persistente o intermitente.
— Resistencia a comunicar la experiencia a los demás.
— Sentimientos de perplejidad, de excitación, de pérdida de control y
estado de humor ansioso e irritable en la fase inicial.
— Pérdida mayor o menor del juicio de realidad y conducta congruente
con la temática alucinatoria y/o delirante en la fase crónica.
— Asociación con otros síntomas perceptivos, así como con otras áreas
funcionales.
En relación con la esfera sensorial o canal perceptivo, se clasifican en
acústicas (auditivas), ópticas (visuales), olfativas, gustativas, táctiles y
combinadas (varias modalidades sensoriales).
Las alucinaciones acústicas se experimentan como ruidos o sonidos
(acoasmas), o bien como murmullos, voces, palabras o frases sueltas e incluso
comentarios (fonemas de Wernicke) o diálogos (complejas). Todos estos
fenómenos pueden ser oídos claramente o de manera confusa, lejana y vaga.
Lo que se oye puede ser inteligible o ininteligible. En ocasiones, el paciente
precisa que oye voces, pero no a personas. A veces, el paciente puede
reconocer las voces hasta el punto de personificarlas: «son de mi padre, o de
mi jefe», e incluso puede oír que le dan órdenes o le inculcan ideas para que
las ponga en práctica (la implicación sobre el comportamiento es de enorme
interés, sobre todo cuando hay órdenes violentas o de suicidio). En este último
caso, el fenómeno se conoce como fonemas imperativos q impositivos.
Generalmente, las voces expresan contenidos desagradables para los
pacientes, ya que éstos suelen comunicar que les insultan, les amenazan, les
hacen reproches, etc. (por ello tienden a resistirse a ellas). En otras ocasiones
las voces hacen comentarios agradables o que animan al paciente, por lo que
resulta una experiencia gratificante que no eluden sino a la que se entregan
(más habitual cuando la psicosis ya lleva tiempo instaurada). En ciertos casos,
llegan a oír un diálogo de varias voces hablando de ellos, burlándose o
conspirando contra ellos, y otras veces, es el paciente el que entabla una
discusión violenta con sus «inter- locutores». Esto es muy característico de los
estados de embriaguez alcohólica (quién no ha visto alguna vez a alguien con
síntomas de embriaguez en plena calle gritándole a la pared y profiriendo
insultos), del delírium trémens y de otros estados anormales secundarios a la
ingestión de sustancias tóxicas para el sistema nerviosos central.
Hemos señalado anteriormente que una de las características de la experiencia
alucinatoria sensorial consiste en que lo que se percibe se ubica en el espacio
externo del paciente, fuera de él. Pero esto no siempre es así. De hecho,
algunos enfermos afirman que las voces que oyen vienen de dentro de su
cuerpo. Por ejemplo: «salen de mi estómago» o «del pecho» o «de los pies».
Sin embargo, la mayoría de los pacientes captan las voces desde fuera, a
través del oído, y por eso es fácil verlos con la cabeza y el cuerpo inclinados,
en atenta escucha, hacia el lugar de donde parecen provenir o tapándose los
oídos con las manos o con unos casquites de música. Menos frecuente es la
alucinación bilateral antagonista, en la que los fonemas son diferentes en un
oído y otro, agradable en uno y desagradable en el otro.
LOS EJEMPLOS de oír voces son muy variados, y pueden manifestarse de
formas muy diversas:
1. En tercera persona refiriéndose a ellos mismos: «Todo el mundo sabe
que es una mala persona»,
«Antonio es un borracho». Comúnmente se distingue una forma en tercera
persona en la que dos o más voces hablan entre sí sin que el paciente participe,
lo que se traduce en una vivencia de pasividad y perplejidad: «Es idiota, no
sabe lo que hace». Una segunda, muy inquietante para el paciente, consiste en
que las voces comentan todo lo que el paciente hace, lo que en ocasiones
genera desconcierto, reacciones agresivas y, a veces, una negativa incluso a
moverse: «Míralo, ahora se levanta, ahora se mueve hacia el pasillo, ahora se
asoma a la ventana»
2. En segunda persona, dirigiéndose directamente a ellos y, a veces,
de modo imperativo:
«Quieren arruinar tu vida. «Tu mujer te engaña», «Eres un canalla», «Dios te
ordena que cumplas tu sagrada misión», «Eres invencible «Te han violado,
eres una mierda «Mata a tus padres, son los demonios
3. En forma dialogada, por ejemplo: Paciente: «Yo no he hecho nada malo
Voz: «Eres un hipócrita». Paciente: «Pero ¿por qué no me dejas en paz?».
Voz: «Porque tienes que limpiar pecados».
Casi siempre, los pacientes tienen la certeza de que los demás también
escuchan las voces, aunque intencionadamente lo niegan. Es frecuente que, al
estar hablando con ellos, cambien de actitud bruscamente, adopten la postura
atenta de oír algo y pregunten: «¿Ahora sí que las ha oído, verdad? No me
diga que no porque me estaban gritando y usted estaba aquí, a mi lado».
Estos mismos ejemplos también son válidos para las pseudoalucinaciones
auditivas, aunque las voces, en este caso, se perciben de un modo más
indirecto. Así, los pacientes esquizofrénicos que las manifiestan dicen oírlas
por los «ojos del alma» o «del espíritu», o, lo que es más frecuente
«directamente de la mente» o «del interior de su cabeza». Por ello también se
las conoce como alucinaciones psíquicas o internas.
Cuando se les pregunta sobre ellas, suelen usar el vocablo como, otorgándoles
el carácter de imprecisión y subjetividad que las define, por oposición a las
alucinaciones sensoriales. Por ejemplo, un paciente puede responder así a las
preguntas durante la exploración:
P: «Así que las voces le dicen que le van a hacer daño». R: «Sí».
P: «¿Cómo está tan seguro de eso?». R:
«Porque me lo repiten continuamente». P: «¿No será que imagina eso que cree
oír?» R: «No, yo sé muy bien cuándo me imagino cosas y cuándo no. Esto no
me lo imagino». P: «¿Quiénes son esas personas?».
R: «Seres de otro mundo». P: «¿Cómo sabe usted eso?». R: «Porque me lo han
dicho ellos».
P: «Y ¿le hablan como yo? ¿Puede oírlos como me oye a mí ahora?».
R: «No, así no. Ellos usan otros medios porque no tienen cuerpo. Se
comunican conmigo, pero no están en ninguna parte. Bueno, eso creo. Porque
me hablan 'como desde dentro de mi mente. No sé si es telepatía, yo no
entiendo de esas cosas, pero desde luego no les oigo con los oídos».
P: «Y ¿cómo son las voces? ¿Puede usted describirlas?».
R: «Pues, son voces. No sé, más bien como voces. Quiero decir, que las oigo
aquí (se señala la cabeza), ¿sabe? Pero no suenan como las nuestras. Es difícil
de explicar».
En el caso particular de las pseudoalucinaciones auditivas o alucinaciones
psíquicas, siempre es conveniente tratar de precisar si el paciente no está en
realidad comentando sus propios pensamientos, sus ideas. A veces es posible,
sobre todo para las pseudoalucinaciones, que el paciente acepte como
verdadero el fenómeno y, al mismo tiempo, mantenga una actitud que muestra
una mínima consciencia de irrealidad. Como mencionaba un paciente: «No me
dejan en paz, se pasan todo el día metiéndose conmigo las noto dentro, dentro
de la cabeza; es por eso por lo que no se lo dije a nadie, no me iban a creer».
Esto muestra que los fenómenos psicóticos y el insight frecuentemente no es
un planteamiento de todo o nada.
En cualquier caso, siempre deben distinguirse las alucinaciones acústicas
propias de los trastornos mentales de los acúfenos (ruidos en el oído),
producidos por enfermedades del órgano auditivo, como zumbidos, silbidos,
etc.
Las alucinaciones visuales se presentan, sobre todo, en personas que padecen
trastornos orgánico-cerebrales (lesiones del lóbulo occipital, epilepsia),
enfermedades oculares y del nervio óptico, infecciones agudas, intoxicaciones
graves (alcoholismo), pero también en pacientes con trastorno mental e
incluso en personas sanas. En la práctica clínica es útil considerar que las
alucinaciones visuales (sobre todo si es el único fenómeno observado) suelen
estar más relacionadas con trastornos orgánico-cerebrales; por el contrario, las
alucinaciones auditivas (sobre todo si es el fenómeno dominante) se observan
en mayor medida en los cuadros psicóticos funcionales.
No obstante, las alucinaciones visuales también pueden aparecer en la
esquizofrenia e incluso en las depresiones graves. En culturas africanas
sucede, al contrario: en las psicosis funcionales sobresalen las alucinaciones
visuales, no las auditivas.
Se suelen diferenciar las alucinaciones visuales simples o elementales
(fotomas o fotopsias) como un fogonazo, una luz, un fuego artificial, y las
alucinaciones visuales complejas. Un paciente con esquizofrenia paranoide
comenta que podía ver una figura humana de mujer en su casa, cuando estaba
solo. Como era evidente que la veía, pero la apreciaba borrosa, empezó a
pensar que era una proyección de algún artilugio movido por alguien para que
cambiara su conducta (elaboración delirante a partir de una alucinación). Una
paciente con esquizofrenia paranoide comenta en una sesión que no pudo
moverse en toda la tarde de la silla en la que estaba sentada porque el suelo se
abrió de pronto ante sus pies y vio con horror que estaba ante el infierno
(aunque no podía precisar por qué sabía que era el infierno).
Los alcohólicos suelen ver objetos móviles, animales (zoomórficas, zoopsias y
microzoopsias) y personas de pequeño tamaño, caras grotescas que se burlan
de ellos. Algunos pacientes gravemente deprimidos, bajo un estado mental en
el que predominan los sentimientos de culpa, pueden ver rostros de demonios
o figuras de esqueletos. Entre los epilépticos, pueden observarse estados de
éxtasis con visiones extrañas (aura), a veces de carácter religioso, lo cual
sucede también, pero con mucha menor frecuencia, en ciertos pacientes
esquizofrénicos y en personalidades histriónicas (histéricas) muy
sugestionables.
Existe un curioso y raro fenómeno alucinatorio que se denomina autoscopia o
heautoscopia o alucinación especular, que consiste en la visión de uno mismo
en el espacio exterior, es decir, ver uno su doble frente a él (fenómeno del
doble de L'Hermitte). La experiencia suele ser muy breve, y se acompaña de
un fuerte estado de ansiedad y de temor. La causa es una lesión en el cuerpo
calloso, epilepsia (sí observa en el aura), tumores cerebrales o intoxicaciones
por drogas, aunque también se ha observado en personas sanas en un estado de
fatiga extrema o en momentos previos al sueño Se ha observado como
fenómeno asociado a estados disociativos del tipo despersonalización,
desrealización, déjá vu e incluso conversación»
Algunas alucinaciones visuales son menos frecuentes pero complejas por su
modo de presentación, como las alucinaciones liliputienses (ver personas de
pequeño tamaño que pueden ser divertir al paciente y que a veces se
acompaña» de un tono de voz peculiar o sonsonete), gulliverianas (personas
de gran tamaño), negativas (la ausencia de un objeto que sí está prese una muy
inquietante la señala un paciente cuando se mira en el espejo... ¡y no ve sus
ojos! (en realidad una heautoscopia negativa) autoscopia interna (el paciente
ve sus órganos internos).
El síndrome de Charles Bonnet se caracteriza por alucinaciones
exclusivamente visuales en personas de edad avanzada con pérdida visual
progresiva. A menudo se trata de imágenes muy llamativas o ridículas, que
ocasionan poca ansiedad, sin otros fenómenos extraños, con clara conciencia y
crítica del fenómeno (por lo que encaja mejor en la experiencia alucinatoria
alucinósica).
Ya se han mencionado las alucinaciones hipnagógicas e hipnopómpicas como
fenómenos más o menos habituales, en la transición de entrada o salida del
sueño, típicamente visuales, poco elaborados (un destello, la percepción de
una figura humana) pero considerados no patológicos (de ahí que se les
denomine fisiológicas). Sin embargo, también se muestran en trastornos
depresivos, estados de ansiedad, narcolepsia, catalepsia, parálisis del sueño y
psicosis. Asimismo son comunes ciertas sensaciones que se dan durante el
sueño o al despertarse del tipo movimientos muy rápidos, subir, bajar,
acercarse, alejarse, superficies rugosas o lisas, entre otras, que se aprecian
sobre todo en las manos, boca y cara (alucinación en blanco).
Las alucinaciones gustativas y olfativas suelen asociarse también a estados de
sugestión (especialmente cuando alguien espera fervientemente la presencia
de un olor o un sabor) pero a veces se observan en algunos enfermos
esquizofrénicos y deprimidos, lo cual es siempre un signo de mal pronóstico.
Dichos pacientes, influidos por sus delirios, pueden sentir olores a veneno en
sus comidas o incluso saborearlo, o percibir que se filtran por las paredes, o
afirmar que «por influencia hipnótica» les obligan a oler o a saborear cosas
muy desagradables. Algunos deprimidos graves, a causa del fuerte sentimiento
de desvitalización, pueden llegar a oler su propia putrefacción al creer que ya
están muertos, al sentirse como tales (vg. en el delirio de Cotard). Esto va
unido a la idea y convicción delirantes de que los enfermos dañan con su
presencia a los demás o de que los demás se dan cuenta del olor y los evitan,
pero ha de verificarse que el paciente experimente alucinaciones olfativas
(como sucede a veces en el delirio ósmico o delirio de base olfativa que se
observa en el trastorno delirante paranoia clásica en su subtipo somático). Esta
autodisosmofobia (de Bourgeois), conceptualmente similar a la dismorfofobia,
implica un importante rechazo a sí mismo y agresividad contenida que se
alivia en soledad pero que a la vez se complica porque el paciente se aisla.
Las alucinaciones olfativas aisladas y desagradables se aprecian en el
alcoholismo crónico, la abstinencia, el delírium trémens e intoxicaciones por
alucinógenos. Se observan en el aura epiléptica, en el aura de la migraña y en
la enfermedad de Parkinson. También se han descrito alucinaciones olfativas
agradables con conciencia del fenómeno en un pequeño grupo de personas con
trastornos de la alimentación. Las alucinaciones olfativas y gustativas suelen
darse unidas y habitualmente son fenómenos elementales, breves y aislados16.
Las alucinaciones táctiles se refieren a sensaciones en la piel o sensaciones de
contacto. Clásicamente se ha denominado a dichas sensaciones hápticas
(cuando se perciben pinchazos, el roce, caminar o picar de insectos, corrientes
de aire, picor, sensaciones térmicas, descargas eléctricas, etc.), hígricas
(cuando se percibe la sensación de humedad o de tener agua sobre la piel) y de
contacto (cuando se perciben contactos con otras personas o la sensación de
ser tocado por alguien).
La percepción alucinatoria puede estar localizada en amplias zonas del cuerpo
como la piel o, por ejemplo, en los genitales. Algunos pacientes tienen
dificultades para describir la sensación y se refieren a ella diciendo, por
ejemplo: «Lo que noto es que me corre por la piel como una corriente
eléctrica». Pero otros las describen con todo detalle: «Me soplan por detrás de
la cabeza un viento tan frío que siento que me voy a congelar»; o «¡Malditos
bichos! No dejan de moverse por debajo de la piel y de picarme por todas
partes»; o «Alguien me ha echado un cubo de agua por la cabeza y estoy
completamente mojado». También pueden sentir que les estrangulan, les
atraviesan la piel con pinchos, les queman o les agarran con fuerza. En el
delírium trémens se ha observado la alucinación háptica activa relativa a que
el paciente toca insectos o hilos, es decir, no vivido de forma pasiva, como ser
tocado o rozado.
Las sensaciones de contacto suelen localizarse en las zonas erógenas y más
frecuentemente en mujeres. Así, por ejemplo, sentir que «le acarician el
pecho», «que le tocan sus partes», «le lamen los pezones», etc. En ocasiones
estas percepciones se complican extraordinariamente, como veremos
enseguida cuando la sensación se amplía y se mezcla con alucinaciones
cenestésicas, ya que existen : transiciones y asociaciones entre las naciones
táctiles y las cenestésica-sicas.
Normalmente, estas sensaciones se tan en pacientes con patología orgánica o .
lesiones cerebrales difusas, pero también algunos pacientes psicóticos con
pensamiento delirante.
Las alucinaciones cenestésicas, o referidas a la sensibilidad general del
organismo interno y de las vísceras, se presentan como sensaciones
producidas por entidades distintas del individuo que las sufre. Una regla
sencilla suele ser útil en la práctica clínica: mientras que las alucinaciones
táctiles se dan en el es externo (con el límite más o menos en la piel) las
alucinaciones cenestésicas se observa en el espacio interno: el intestino,
dolores diversos amplios y cambiantes, movimiento (que el pacíente vive) sin
control en los ojos o el cerebro apretujado.
Deben distinguirse de las percepciones normales, como el peristaltismo
estomacal o intestinal propio de la función digestiva o sensación de apetito.
Así, por ejemplo enfermos pueden decir que «una mano invisible les aprieta el
corazón», o que «tienen un en el estómago». Les han quitado los intestinos» o
«que les están moviendo el cerebro».
Pero la cenestesia patológica más compleja es la que se refiere a la sensación
de tener acto sexual con otra persona. De hecho, además de describir
sensaciones táctiles eróticas, como antes se dijo, algunos pacientes pueden
llegar a decir que, al «apagarse la luz la habitación y quedarse solo, sienten
que alguien entra y se les sube encima, violándolos aunque ellos no quieran».
En algunas ocasiones, la sensación es vivida tan intensamente que la persona
llega a experimentar un orgasmo. Lo cual puede ser muy interesante desde un
punto de vista psicopatológico, sobre todo: con anterioridad a desarrollar el
trastorno mental era una persona con problemas de impotencia o frigidez.
Obviamente, estos casos inscriben en el contexto de lo que se llama delirio
sexual.
Las alucinaciones cinestésicas o kinestésicas (también llamadas vestibulares,
musculares o motrices) se refieren a sensaciones de motricidad del cuerpo y se
presentan en los cuadros por intoxicación de alucinógenos y en algunas
esquizofrenias paranoides. Por ejemplo: «me levantan del suelo», o «me
ponen a evitar por la habitación», o «me empujan con fuerza por detrás y no
puedo evitar tropezar o caerme». Como en los casos anteriores, deben
distinguirse de sensaciones normales que todos percibimos, como los
movimientos espontáneos durante la transición de la vigilia al sueño, cuando
tenemos la sensación de que nos caemos o nos hundimos en la cama, y
viceversa, del sueño a la vigilia. Obsérvese que, nuevamente, el movimiento
se refiere a un espacio externo
Algún miembro o todo el cuerpo) y no a movimientos en el interior del
organismo que se toman como alucinaciones cenestésicas. Una forma
particular de alucinación es la llamada peduncular de L'Hermitte (aunque
realmente se trata de una alucinosis), de causa orgánica y localización
mesencefálica (y/o talámica). Se trata sobre todo de alucinaciones visuales
(vividas con expectación, como una película, conservando la crítica), con gran
colorido y complejas (a veces liliputienses), debidas a accidentes vasculares
focales (puede ser hemicámpica) y que a menudo se despliegan hacia la noche
(con algún cambio ligero del nivel de consciencia)20.
Otro ejemplo de alucinación particular lo constituyen las llamadas
«extracampinas»: el paciente sabe que hay alguien detrás de él a quien puede
oír pero que se mueve cuando él lo hace, por lo que no llega a verle. La
esencia del fenómeno es descrita como una percepción, no una idea, ni una
impresión (no es la sensación de presencia), pero el objeto alucinado
permanece fuera del campo de visión o audición (por ejemplo, le insultan
desde otra ciudad). No son privativas de ningún trastorno en particular; se han
observado en la esquizofrenia, la epilepsia, trastornos mentales orgánicos y
como alucinaciones hipnagógicas.
Uno de los fenómenos perceptivos anómalos más curiosos y complejos se
conoce como miembro fantasma, que consiste en la falsa experiencia
perceptiva de un miembro amputado o en parapléjicos. En muchos aspectos,
adopta la forma de una alucinación, aunque en otros parece corresponderse
mejor con la representación de una imagen. Sin embargo, algunos pacientes
viven esta experiencia con gran intensidad, describiendo unas veces los
dolores que sufre en la región amputada y otras las sensaciones táctiles y
cinestésicas con todo detalle. O sea. que sienten roces en «el miembro» e
incluso los «movimientos» que dice realizar con él.
Aún hoy no existe explicación plenamente satisfactoria para este trastorno,
que se presenta en torno al 10 o 20 por 100 de amputados, pero sabemos que
influyen en su génesis tanto la integración previa del esquema corporal como
la precocidad de la amputación: a mayor edad (más de cinco años, que se
considera la edad mínima para una correcta elaboración del esquema corporal)
y brusquedad de la pérdida, más frecuente es la aparición del trastorno.
Por otra parte, la organización cognitiva postraumática parece estar
fuertemente implicada en todo el proceso, así como ciertas actitudes ansiosas
de los padres de niños amputados, que pueden contribuir a su vez, mediante el
aprendizaje observacional, a la formación de ciertas actitudes en el niño que
faciliten la presentación del trastorno.
Se ha descrito también un dolor fantasma, fundamentalmente en órganos
internos: POR EJEMPLO, sensación del paso de heces o gases en
pacientes con el recto amputado o dolores menstruales o de parto en
mujeres histerecto-mizadas.
Finalmente, deben, al menos, citarse otros tipos de experiencia fronterizos con
las alucinaciones, que también consisten en fenómenos de transición entre la
percepción y la representación. De hecho, tienen un carácter imaginario, más
subjetivo, más inestable e incluso más modificables por la voluntad, y se trata,
por lo general, de la visión actual de una imagen ya visualizada en el pasado.
Entre ellas imágenes eidétícas. las imágenes parasitas las imágenes
consecutivas y las imágenes mnesicas.
En principio no tienen por qué ser considerados como fenómenos patológicos
ya que se pueden observar muy frecuentes sujetos normales, y su presentación
de la edad (algunos de ellos son caí de la infancia, como el eidetismo). del
organismo (por ejemplo, agotamiento la exposición a estímulos excitantes o
de la facilidad que tienen algunas personas para evocar en imágenes sus
recuerdos con extraordinaria claridad. No obstante, debe recordarse que, a
veces, también se observan acompañando a ciertos estados psicopatológicos
como crisis de ansiedad, trastornos obsesivos crisis epilépticas.
Puede añadirse a este grupo la corpórea, que tiene un significado más lógico
que los anteriores, ya que puedes sentarla tanto las personalidades histriónicas
o histéricas como los enfermos esquizofrénicos y los adictos a drogas
alucinógenas. Se la sensación de una presencia en el espacie cano, como si se
percibiera una especie de fantasma que les observa o que pretende ce case con
ellos.
Tales vivencias carecen de sensorial, aunque están espacialmente
determinadas juicio de realidad es variable, pudiendo ser positivo o negativo,
según los casos. A vece experiencia es tan intensa que el paciente vuelve
bruscamente para ver quién está detrás de él.
Añadiremos que, aun admitiendo el carácter patológico de dicho fenómeno
por observarlo en personas con estados mentales alterados, no es menos cierto
que cualquiera en su sano juicio ha podido experimentar alguna vez esta
sensación, sobre todo si ha estado sometido a una fuerte tensión emocional o
ha pasado muchas horas absolutamente solo sin comunicarse con nadie.
3.3. HIPÓTESIS EXPLICATIVAS DE LOS FENÓMENOS
ALUCINATORIOS
Al margen de que muchas alucinaciones, como hemos visto, son secundarias
al padecimiento de lesiones o disfunciones cerebrales, de enfermedades físicas
que pueden afectar al sistema nervioso central o a la ingestión de ciertas
sustancias tóxicas, el campo más interesante para el clínico se refiere a las
experiencias alucinatorias inscritas en el contexto de los trastornos mentales
sin que esté comprometida la integridad estructural del cerebro.
Una de las perspectivas fenomenológicas actuales permite conectar las
alteraciones perceptivas con lo expuesto en el capítulo anterior. Stanghellini y
Cutting mantienen que las alucinaciones (auditivas) son una muestra de
alteración de la autoconsciencia. El proceso normal y no consciente de diálogo
interno se ve alterado, lo que menoscaba la sensación de unidad de la
(auto)consciencia; da lugar a un in- cremento en la atención hacia lo que
sucede en mi interior (hiperreflexividad) y, consecuentemente, a
ser más consciente de sensación de parcialidad de los procesos para,
finalmente, tomar ese diálogo interno como voces ajenas a mí (objetivación
mórbida).
Desde los modelos cognitivos, Bentall plantea que las alucinaciones
representan un fracaso en la habilidad metacognitiva (de evaluación o control
de la realidad) para discriminar entre la producción interna (lenguaje interno,
imágenes) y las fuentes de información externas. Este fallo ocasiona que se
malinterpreten los sucesos internos y se atribuyan a una fuente externa, sea
auditiva (lenguaje interno) o visual (imágenes), por ejemplo. Los hallazgos
experimentales se han apoyado en que los fenómenos alucinatorios tienen
lugar en momentos de estrés; se conectan con déficit cognitivos; aparecen en
situaciones de atenuación perceptiva (privación sensorial) y ruido blanco;
interviene la sugestión; se han observado en personas sin trastornos mentales
(se acepta un continuo entre las experiencias alucinatorias y no alucinatorias);
se ha corroborado la relación entre el habla subvocálica y las alucinaciones
auditivas, y es posible verificar que leer, escribir y otras tareas verbales
bloquean o interrumpen las alucinaciones auditivas24-25.
Lo que conocemos como privación sensorial, o desaferentización, es una
circunstancia que nos lleva desde la mera privación de estímulos que provoca
un anormal desarrollo del sistema nervioso, pasando por las privaciones
sensoriales experimentales (que causan la presencia de alucinaciones al cabo
de unas horas de iniciado el experimento), hasta las situaciones de privación
social o de contacto con los demás. El concepto clave en todas estas
circunstancias es el aislamiento.
El aislamiento social o ausencia de contacto con otras personas impide un
desarrollo adecuado de la personalidad. De hecho, sabemos que los niños
incomunicados pueden llegar a presentar retrasos intelectuales que se
consideran pseudo deficiencias, ya que no existe una causa orgánica que los
explique. Y también son conocidas las secuelas psíquicas que se presentan en
personas que sufren situaciones prolongadas de incomunicación: los
navegantes solitarios, los náufragos, los que se pierden en la sierra, los
encarcelados sometidos a aislamiento e incluso muchos emigrantes, debido a
la inevitable dificultad para comunicarse y adaptarse a nuevas costumbres.
En todos estos casos sabemos de la presencia de alucinaciones, visuales o
auditivas, secundarias a estados de ansiedad o de pánico intenso.
Cabe establecer una analogía entre dichas situaciones y las que viven las
personas afectadas por ciertos trastornos mentales, pero sólo una analogía, ya
que el aislamiento de los pacientes psicóticos, por ejemplo, es de distinta
índole de la del aislamiento accidental o experimental. En el psicótico, la
alucinación supone la presencia de un poder extraño a uno mismo y además la
manifestación de una especie de función mental que antes no existía y que
supone una mediación entre la percepción, la representación y el pensamiento.
Un alcohólico sabe que sus vivencias alucinatorias no son reales, aunque las
experimente con claridad; un náufrago también, y las atribuye a su estado de
fatiga, a la desnutrición, a la deshidratación y, en fin, a la desesperación ante
un posible desenlace fatal. Pero un psicótico jamás establece relaciones de
sentido entre su experiencia y causas naturales, sino que las acepta como una
nueva realidad impuesta, un mundo en el cual actúa a partir de sus sensaciones
y de sus pensamientos y que no puede compartir con los demás.
Frecuentemente, el psicótico se resiste a sus alucinaciones, porque suponen la
presencia de contenidos asociados a una necesidad vital frustrada. Pero la
resistencia es difícil, porque a menudo se trata de órdenes emanadas de
poderes superiores a las que no es posible negarse. Al fin y al cabo, dichas
órdenes son tan reales o más que el mundo compartido con el resto de sus
semejantes que él cada vez entiende menos y que cada vez le resulta más
extraño. De hecho, la vivencia de desrealización, que se estudia en este texto
junto con la de despersonalización en la psicopatología de la
consciencia personal o del yo, es muy frecuente de observar en los pacientes
esquizofrénicos.
La importancia de la soledad o del aislamiento es de tal calibre para explicar
las alucinaciones que incluso podemos relacionarla con la influencia de ciertas
drogas que modifican la percepción. Así, sabemos que cuando un individuo
consume sustancias alucinógenas en soledad, sufre intensas alucinaciones
visuales, que por supuesto son tomadas como reales. Pero si las ingiere en
compañía de otros que dialogan con él, las visiones pierden muy pronto el
carácter alucinatorio, es decir, pierden corporeidad, y se transforman en
imágenes alucinoides, menos fuertes y, por tanto, más criticadas por el sujeto
(es decir, que sabe que no son reales). La conclusión es que, si dicho individuo
está acompañado, la probabilidad de que se presenten alucinaciones es mucho
menor que si está solo; y, además, si se le obliga a realizar alguna actividad,
las alucinaciones llegan a desaparecer por completo.
Esto coincide con el hecho de que las alucinaciones del esquizofrénico sigan
la misma pauta. Es mucho más frecuente que estos pacientes oigan voces o
sientan cualquier otra percepción extraña cuando están solos. Durante el
diálogo con otras personas, delante del clínico o realizando una actividad, las
alucinaciones pierden fuerza hasta el punto de no presentarse casi nunca o
raras veces.
La soledad no es que produzca una anulación del espacio exterior o mundo
real, sino más bien una auténtica fusión entre el mundo del enfermo (interior)
y el mundo compartido (exterior), radicando ahí la clave de la relación del
psicótico con las personas y las cosas: una fusión indisoluble entre él y ellas.
Pero la comunicación interpersonal actúa de barrera, promociona la verdad y
así le devuelve al enfermo la fidelidad del acto perceptivo. Cuando falla la
comunicación, aparece el error y la alucinación se constituye en vicaria o
representante de la soledad, del aislamiento, aunque el paciente no esté del
todo solo, sino más bien «solo entre muchos».
El individuo privado de sensaciones, perdido en el mar o absolutamente
marginado socialmente, el paciente esquizofrénico o el deprimido sin
horizonte de futuro, todos ellos han de inventarse un mundo en el que los
demás, estén o no inexistentes, estén de algún modo. ¿Por qué este afán?
Sencillamente por la imposibilidad de realizar una existencia sin ser o estar
con los demás. La percepción es, como puede verse, un proceso o función
vital para la relación con el mundo, necesaria y obligada para la adaptación,
incluso si es alucinatoria, cuando las circunstancias impiden una relación
auténtica.
 Finalmente, los hallazgos de la neurobiología y la genética ponen de
manifiesto que las áreas cerebrales activadas durante las alucinaciones son las
del lenguaje, y, complementariamente, cuando se proponen tareas verbales al
sujeto experimental, esta acción controlada disminuye la activación anterior.
En otras palabras, como ya se ha mencionado, el paciente no es consciente de
que está usando su propio lenguaje de forma automática; cuando la tarea exige
control del mismo, las alucinaciones disminuyen. Otros resultados han
sugerido que la poda neuronal de la adolescencia puede resultar excesiva en
algunos casos; por tanto, una alteración del neurodesarrollo tardío que afecta
al procesamiento verbal y que facilita la aparición de las alucinaciones en
situaciones de estrés. Desde el punto de vista neuroquímico, los beneficios de
los llamados neurolépticos atípicos han mostrado que se trata del equilibrio
entre varios sistemas de neurotransmisión el implicado en la producción de
alucinaciones. De este modo, el incremento dopaminérgico en ciertas regiones
(la intensidad afectiva del fenómeno) guarda relación disminución de
serotonina (respuesta anímica general) y de los sistemas de regulación
neuropéptidos (glutamato en diversas regiones cerebrales y colecistoquinina
en la colecistoquinina parecer con implicaciones genéticas pone de manifiesto
la implicación de los ponentes emocionales en la producción alucinaciones y
las ideas delirantes.
3.4. ANOMALIAS DE LA PERCEPCIÓN
Pueden producirse por causas psíquicas orgánicas de carácter periférico o
central (áreas cerebrales) y en cuanto a la intensidad cualidad y a la
integración del proceso perceptivo.
A) En algunas ocasiones, y bajo ciertas condiciones especiales, las
anomalías perceptivas tienen una causa psicológica. De determinadas
vivencias traumatizantes puede generar un fallo perceptivo psicógeno en
cualquier modalidad sensorial. Así ocurre cegueras, sorderas, anosmias,
ageusias y parestesias psicológicas. La motivación estos trastornos es
múltiple, ya que tienen un significado simbólico (no quiere mover oír, sentir,
etc.) y en parte se inscriben con el marco de los trastornos somatomorfo
conversión somática de un problema psíquico de los trastornos por estrés
postraumático y de los llamados trastornos facticios o de simulación, en cuyo
caso resulta muy difícil diferenciar la realidad de la ficción.
B) Cuando existe lesión o ausencia de un órgano sensorial, del nervio
aferente o de áreas circunscritas del cerebro, se produce un fallo perceptivo:
ceguera (amaurosis), sordera (hipoacusia), falta de olfato (anosmia), falta de
gusto (ageusia) y trastornos de la sensibilidad (hipoestesia, hiperestesia,
parestesia).
Las agnosias, aun perteneciendo más propiamente al terreno de la
neurología, deben mencionarse aquí por su importancia en cuanto al
diagnóstico diferencial. Se trata de trastornos del reconocimiento o agnosias
asociativas (por ello, en algunos manuales se estudian algunas agnosias en el
capítulo de la psicopatología de la consciencia, más concretamente en el
apartado sobre alteraciones de la consciencia del propio cuerpo),de modo que
una persona es incapaz de identificar las impresiones sensoriales actuales al no
poder concordarlas con su material mnésico (memoria) ya adquirido,
conservando la claridad de consciencia y la capacidad intelectual; o bien de
integrar o sintetizar diferentes componentes del estímulo (agnosias
aperceptivas; POR EJEMPLO, simultagnosia en el síndrome de Balint). Las
agnosias se clasifican en ópticas, acústicas, táctiles y somáticas.
Las agnosias ópticas se presentan en una variedad de formas:
Agnosia de orientación óptico-espacial, de modo que los enfermos no son
capaces de orientarse en su entorno habitual, o en un trayecto ya conocido;
aparece en lesiones parietooccipitales, casi siempre del hemisferio dominante
(agnosia topográfica). En la astereopsis no se diferencia la profundidad. En la
heminegligencia no se percibe un hemicampo visual, y en la hemianopsia, un
punto concreto.
Agnosia relativa a objetos y personas, Que consiste en que no se reconocen los
rasgos de personas, objetos o animales familiares; aparecen en lesiones
occipitales básales, casi siempre bilaterales. El fallo en el reconocimiento de
caras familiares se llama prosopagnosia y está causado por lesiones bilaterales
del sistema visual central de la región temporo occipital-medial, aunque
también puede producirse por factores afectivos en situaciones estresantes.
Puede que reconozca la cara, pero fracasa en la denominación
(prosopanomia).
Agnosia para los colores (agnosia cromática), de modo que los enfermos no
reconocen, ni comprenden, el significado de los colores de los semáforos o
son incapaces de establecer semejanzas y diferencias en los tonos cromáticos.
Agnosia para los signos gráficos, con incapacidad para reconocer las letras o
los números (alexia agnósica). Sus causas son similares a las anteriores.
Las agnosias acústicas suponen la ausencia de reconocimiento para el
significado de las palabras (aunque el sonido se perciba, agnosia auditiva
pura), de los ruidos, de la música (amusia), etc., y aparecen en lesiones del
lóbulo temporal.
Las agnosias táctiles o estereoagnosias provocan incapacidad para reconocer
los objetos mediante el tacto, siendo éste un trastorno complejo que se da en el
fallo de diversas sensibilidades periféricas y de la motórica fina, por lo que no
es atribuible a un único trastorno del sistema nervioso central. Puede fracasar
el reconocimiento del tamaño y forma (amorfognosia) o la densidad, peso y
temperatura (ahilognosia).
Las agnosias somáticas o somatognosias se refieren a los errores de
reconocimiento del cuerpo, y aparecen en lesiones del lóbulo parietal. Se
distinguen la autopatognosia, o incapacidad para reconocer partes del cuerpo
propio o de otros, la agnosia digital, que supone no poder distinguir entre sí
los propios dedos al tacto, y la agnosia lateral o agnosia derecha izquierda, en
la que está afectada la diferenciación entre ambos lados del cuerpo.
Las agnosias corporales deben distinguirse de la anosognosia, que es una
negación a aceptar un fallo funcional en el propio cuerpo y que tiene un
significado profundamente psicológico con carácter de mecanismo de defensa,
por ejemplo, un hemipléjico con lesiones del lóbulo parietal que no quiere
«saber» que está inmovilizado de medio cuerpo; y de la asomatognosia, que
consiste en la vivencia de desaparición o transformación del propio cuerpo o
de alguna de sus partes, que suele aparecer en el curso de graves depresiones a
las que se asocian los llamados delirios de negación, en este caso del propio
cuerpo y en ciertas esquizofrenias con presencia de alucinaciones ce-
nestésicas (sensaciones corporales internas), en las que el paciente siente su
cuerpo roto o bien la desaparición o transformación de ciertos órganos.
C) Según la intensidad de la percepción, pueden producirse hipoestesias e
hiperestesias. En el primer caso, las características de la percepción son menos
vivas y nítidas que en un estado de normalidad, observándose especialmente
en algunas depresiones graves, en estados de agotamiento y por efectos de
altas dosis de neurolépticos. Existe un tipo de hipoestesia observado en
pacientes con trastornos de conversión somática (histeria de conversión) que
se conoce como «anestesia en guante», ya que refieren la pérdida de
sensibilidad desde los dedos hasta medio antebrazo o hasta el codo. Se
considera un fenómeno psicógeno o funcional no sólo por presentarse en este
tipo de pacientes, sino también porque no sigue un. circuito
anatomofisiológico real.
En el segundo, las vivencias perceptivas mucho más ricas y/o intensas de lo
normal presentan ocasionalmente en las fases maniacas del trastorno bipolar y,
más frecuentemente bajo la acción de alucinógenos. Por otra parad no es raro
que muchos pacientes aquejados de ansiedad (ya sea neurótica o psicótica)
refieran molestias en este sentido, comentando que los ruidos, las voces de la
gente, las luces y otras sensaciones les resultan molestos por percibirlos
amplificados.
D) Según la familiaridad con que pacientes perciben la realidad, existen
dos alteraciones la extrañabilidad perceptiva y entrañabilidad perceptiva. En
ambos siempre se acompaña la percepción de un determinado tono afectivo,
que implica que tamos las cosas como más cercanas o mas extrañas. Así que
el elemento fundamental, es el fondo o tono afectivo que acompaña el acto
perceptivo.
La extrañabilidad consiste en que se reciban las cosas muy distanciadas de
nosotros, pero distantes en cuanto a parecerle al paciente que no las reconoce
y no porque hayan cambiado. La percepción no se altera, pero el modo de
percibir la relación con las cosas. esta sensación es muy característica de los
episodios depresivos, en los que todo parece muy frio poco familiar o lejano.
La entrañabilidad es el sentimiento opuesto, ya que entonces los pacientes
perciben la realidad como más cercana, más conocida incluso con la sensación
de fundirse, a veces con las cosas y las personas. Se observa estados de humor
exaltado o expansivo, como la manía, en las intoxicaciones alcohólicas y en
otros trastornos mentales agudos, secundarios a la ingestión de tóxicos del
sistema nervioso.
E) Mencionaremos, por último, las anomalías de la percepción en cuanto a
la cualidad y a la integración del proceso perceptivo.
Existen dos anomalías de la cualidad de lo percibido:
Las dismorfopsias se refieren a la percepción alterada de las formas de los
objetos, POR EJEMPLO la plagiopsia, que consiste en ver los objetos
anormalmente alargados (u oblicuos), con mayor anchura (displatiopsia) o con
movimiento (kinetopsia). El grado extremo de dismorfopsia se llama
metamorfopsia, ya que en este caso la transformación acaba siendo total, bien
del objeto cambiándose o metamorfoseándose por otro objeto distinto, bien
del propio cuerpo, fenómeno conocido como autometamorfopsia.
Las dismegalopsias se caracterizan por la desfiguración de la imagen percibida
en cuanto al tamaño (macropsias o micropsias, según se perciban los objetos
agrandados o empequeñecidos).
Las anomalías de la integración perceptiva son la sinestesia y la escisión
perceptiva. La sinestesia consiste en la evocación de un estímulo no presente
(subjetivo) al percibir uno real (objetivo), sin que exista, en principio, ninguna
relación entre ambos; por ejemplo, hay personas que al oír un sonido evocan
inmediatamente un color relacionándolos en su imaginación, o bien dicen
«veo olores» o «me saben los sonidos»
La escisión perceptiva supone la desintegración del objeto percibido en los
elementos que lo integran, bien sólo respecto al color (metacromía), bien
respecto a la forma en su conjunto (morfolisis).
Estos fenómenos que afectan a la integración perceptiva pueden observarse en
pacientes epilépticos (especialmente en la fase de aura o anticipatoria de la
crisis), en algunos esquizofrénicos, en intoxicaciones por alucinógenos, en
estados febriles y también en personas sanas durante la transición del sueño a
la vigilia. Finalmente, debe advertirse que el fenómeno que se conoce como
contaminación perceptiva se diferencia de la sinestesia en que se perciben a la
vez dos estímulos objetivos diferentes entre sí que se ponen en relación por la
imaginación del individuo. En psicopatología, este fenómeno se presenta muy
a menudo en esquizofrénicos. Cuando así sucede, un paciente puede decir:
«cada vez tengo que tomar más calmantes, porque en el momento en que
alguien enciende la luz del pasillo tengo un in- soportable dolor de cabeza».
Psicopatología del pensamiento y del lenguaje
4.1. PENSAMIENTO, INTELIGENCIA Y LENGUAJE
Pensamiento e inteligencia no deben tomarse por sinónimos, a pesar de que su
identidad sea admitida, entre otros, por Piaget y su escuela como un axioma
que no necesita demostrarse. Hay dos puntos de apoyo para esta postura:
1. Pensamiento e inteligencia tienen un condicionamiento cerebral.
2. La teoría de la inteligencia de Piaget sólo tiene validez para el hombre
europeo contemporáneo, dotado de pensamiento lógico y desarrollado en un
medio lógicamente estructurado.
La materia prima con que el pensamiento trabaja es la representación. Muchas
veces se han enunciado las tres modalidades básicas de vivencia como
representación, sentimiento y volición. Pero en toda vivencia suelen mezclarse
elementos de los tres órdenes. La representación sería el modelo de vivencia
cognitiva, y el sentimiento y la volición, los modelos de vivencias afectivo-
motivacionales.
El conjunto de vivencias cognitivas se distribuye en dos amplias agrupaciones:
una integrada por los productos intuitivos o representaciones; la otra, por los
productos del pensamiento, que son los conceptos y los juicios. No siempre
puede delimitarse el saber intuitivo del saber no intuitivo. De todos modos,
debe tenerse presente la diferencia entre ambos.
La asociación de representaciones y conceptos en el curso del pensamiento
está regulada por el tema fundamental del pensamiento, llamado clásicamente
tendencia determinante o representación directriz. Si estamos pensando
sobre técnicas docentes, tendremos que en la constelación de un pensamiento
normal, fresco y bien disciplinado, no penetrarán representaciones y conceptos
ajenos a esta temática.
Los eslabones de asociación entre representaciones y conceptos son de dos
clases: conexión objetiva, integrada por asociaciones según el significado,
válidas para todos los seres humanos; conexión subjetiva, que consiste en
asociaciones según la experiencia personal, casi siempre mediante vínculos
temporales o espaciales.
La noesis, palabra griega que significa «pensar», conduce a la construcción de
conceptos, juicios y conclusiones. Pero la formación de un concepto también
puede ocurrir espontánea y automáticamente, porque muchos conceptos son
representaciones que se han independizado del respectivo objeto concreto de
la percepción. Esto ocurre especialmente en las representaciones ambiguas,
que así confirman su condición de preconceptos.
Los conceptos se subdividen en conceptos ingenuos, que dependen de las
experiencias personales y son subjetivos, y conceptos científicos, vinculados
al saber aprendido y de índole eminentemente objetiva. Los conceptos
ingenuos aparecen como una imagen de algo universal y abstracto; por
ejemplo, el concepto ingenuo de triángulo viene dado por la figura
correspondiente más o menos exacta. La vivencia del concepto científico se
produce siempre en forma de un juicio, sea completo o esquemático.
Entre las representaciones intuitivas y los conceptos ingenuos hay una zona de
transición gradual. Otra zona semejante existe entre los conceptos ingenuos y
los científicos más ele- mentales. La delimitación absoluta sólo puede
establecerse entre las representaciones dadas por la intuición y los conceptos
científicos, que en realidad son juicios verdaderos, o al menos esquemas de
juicios. He aquí una breve descripción de las tres actividades noéticas
fundamentales:
1. La formación de conceptos, cuyo dato definidor consiste en captar la
esencia de los fenómenos y los objetos a que se refieren.
2. La formación de juicios, entendiendo por juicio el establecimiento de una
relación entre dos o más conceptos.
3. La deducción de conclusiones o nuevos juicios, estableciendo nuevas
relaciones entre los contenidos de un juicio o de varios.
El pensamiento que he descrito es lo que se conoce formalmente como
pensamiento realista: el modo de pensar que parte de unas di trices básicas, de
unas tendencias determinantes, se atiene a ellas, asocia las ideas a tener los
vínculos de significado y los vínculos" poro-espaciales y, finalmente, por la
vía lógica y de la realidad, formula concepto juicios.
A este pensamiento se contrapone el pensamiento fantástico o mágico, que es
el de pensar ilógico e irreal, el arte de con «castillos en el aire». Los
contenidos de e verdaderos ensueños diurnos se refieren a zonas del sujeto (de
guerra, amor, etc.) el que se realizan los propios deseos. El sujeta puede vivir
sus fantasías pasiva o actívame de modo que muchas veces puede tener
creencia errónea de que los propios piensan: tos, palabras o actos causarán o
evitarán el hecho concreto, desafiando así las leyes de cansa y efecto
aceptadas por la física. Con construcciones psíquicas fantásticas se piensan un
tanto las inclemencias de la real.
Este tipo de pensamiento se observa especialmente entre los niños y en
algunos adyacentes, formando parte del desarrollo normal Pero en otras
ocasiones puede durar prácticamente toda la vida, convirtiéndose entonces en
el modo preferente o casi exclusivo de pensar de los individuos
patológicamente tímido inseguros, de los que nos ocuparemos en el capítulo
de los trastornos afectivos.
Cuando el pensamiento fantástico varia construido por una gran fantasía o
híper fantasía y se desarrolla en el campo mental de una personalidad
necesitada de estimación y, además bien dotada para el histrionismo o la
teatralidad, conduce al resultado de la seudología el sujeto trata de llevar sus
fantasías realidad, engañando a los demás para dar al cumplimiento a las
exigencias de su ansiada estimación. También se engaña a sí mismo, una vez
entregado a esta labor, pueden borrarse para él las diferencias entre fantasía y
realidad. Muchas acciones realizadas por este sendero son francamente
insensatas y hasta caen, como más adelante veremos en el capítulo de la
memoria, en lo legalmente punible.
El llamado «pensamiento primitivo» se diferencia del pensamiento propio de
la cultura occidental, sobre todo por tener una estructura prelógica y mística.
Prelógica, ya que no se deja gobernar por el principio de la contradicción.
Mística, puesto que recurre en sus interpretaciones causales a la supuesta
acción de potencias ocultas o imperceptibles a los sentidos; especialmente
estas cuatro clases de fuerzas: los espíritus de los muertos, los espíritus de los
seres vivientes o de los objetos inanimados, los presagios y las influencias de
los hechiceros, en forma de sortilegios y encantamientos. En los medios
socioculturales poco evolucionados hay una gran afición a dar una
interpretación causal a todo lo que acontece. Allí no se cuenta con el azar ni
con la casualidad.
En cambio, nuestro pensamiento, aunque no se deje gobernar enteramente por
las normas de la lógica, sí se atiene al principio de la contradicción, y nuestras
interpretaciones causales suelen referirse a causas mediatas, en contra-
posición a las interpretaciones causales de gentes culturalmente poco
evolucionadas, que son inmediatas y místicas o animistas.
Así que no sólo el modo de pensar, sino también los modos de sentir y obrar
están cargados de misticismo animista en las culturas afroasiáticas. En estos
ámbitos suele admitirse que el mundo visible está ligado íntimamente a lo
invisible y que ambos forman un todo. De aquí que se localicen entre los
espíritus invisibles y las potencias mágicas y ocultas las causas de todo lo que
acontece.
La incidencia interpretada como un presagio, es decir, un anuncio de algo
bueno o malo que va a ocurrir, es valorada a la vez como causa del suceso que
anticipa. El pájaro que revolotea sobre el poblado, por ejemplo, no debe ser
ahuyentado, puesto que con su presencia producirá una buena cosecha. No es
sólo que el pájaro anuncie con su aparición una buena cosecha. Es que la
determina; la trae consigo, puede decirse.
El lenguaje hablado es el principal medio de la comunicación humana; es
decir, un proceso a la vez psicológico y social. Entre las definiciones de
lenguaje sobresalen estas tres:
1. Lenguaje es todo medio de expresar ideas.
2. Lenguaje es todo medio de comunicación entre los seres vivientes.
3. Lenguaje es todo sistema de signos que pueda servir de medio de
comunicación.
Ya entre algunos animales hay cierta comunicación, que cursa en parte por un
canal lingüístico. Los partidarios del evolucionismo a ultranza suelen
considerar este dato como un antecedente del lenguaje hablado humano.
Parece plausible que los hombres al principio se comunicaran por los gestos y
la mímica. Después, el ser humano, forzado por la imposibilidad de
comunicarse cuando estaba trabajando y durante la noche, descubrió la
comunicación verbal. Evidentemente, el lenguaje gestual ha sido muy
utilizado en muchos pueblos. Las tribus indias norteamericanas se
comunicaban entre sí mediante signos gestuales. Muchos gestos tienen el
significado de símbolos abstractos, con lo que se salva el inconveniente
señalado a la anterior teoría. Aunque no está demostrado que el desarrollo del
lenguaje de gestos tenga prioridad en la humanidad sobre el del lenguaje
sonoro, parece lógico que así fuese, ya que la comunicación mímica es más
directa y más fácil de aprender.
Distintas escuelas psicológicas se han ocupado de estudiar la relación entre el
lenguaje y el pensamiento, y todas ellas se han planteado los mismos
interrogantes: el lenguaje y el pensamiento ¿tienen una base distinta o raíces
comunes? ¿Se deriva el lenguaje del pensamiento o sirve al pensamiento como
vía informativa? ¿Hay un pensamiento sin imágenes ni esquemas verbales?
Puede pensarse que pensamiento y lenguaje son procesos idénticos; es más,
que ambos se reducen a lenguaje. Y ciertamente se ha comprobado que,
habitualmente, mientras pensamos, se producen movimientos en distintos
sectores del aparato de la fonación (la lengua, el paladar, la laringe, etc.). Pero
también se ha comprobado que el proceso del pensamiento puede cursar
exclusivamente por imágenes, sin ningún acompañamiento motor, e incluso
que puede referirse a contenidos completamente distintos de los que estamos
expresando vocalmente. En cualquier caso, y dada la gran dificultad existente
para separar ambas esferas, cabe reconocer que el lenguaje y el pensamiento
integran una actividad funcional unitaria.
El lenguaje sirve sobre todo para transmitir el pensamiento, como se viene
admitiendo tradicionalmente. Pero además se le reconoce ahora al lenguaje la
virtud de ejercer un importante influjo sobre el pensamiento. Hay una
interdependencia recíproca. El pensamiento y los intereses de un pueblo
modelan la forma y el carácter del lenguaje. Las características de la lengua
adoptada, por su parte, estimularán el pensamiento y los intereses del pueblo
en determinada dirección.
También se debe tener presente que el pensamiento se desarrolla en gran parte
gracias al lenguaje y mediante los dispositivos del lenguaje. El lenguaje está
impregnado de pensante, y el curso del pensamiento, a su está montado sobre
esquemas verbales ideas, conceptos y juicios, cristalizados es presiones y
fórmulas verbales.
El lenguaje cubre, sobre todo, dos fin; la de servir de vehículo a la expresión
de vivencias y los estados psíquicos sujetar de establecer comunicación con
otras pe: Objetivos individual y social, respectivamente. Es decir, que el
lenguaje es, a la vez, un de expresión y un medio de comunicación
En el lenguaje existen dos series de estos. La primera está constituida por el
sofocante, es decir, el sonido estructurado, y significado, en el que incluimos
los di contenidos psíquicos (afectivos, ideas expresados y/o comunicados.
Para la psicología y la psicopatología resulta mucho más imitante el
significado que el significante. La segunda se refiere a la «doble articulación
del lenguaje», esto es, al factor específico que pe mi te que el lenguaje
humano se diferencie específica y absolutamente de todos los dos sistemas de
comunicación.
De siempre se ha distinguido el grito de palabra —aun cuando ambos partan
de humano— en que el primero es inerte Articulación viene del latín articulus
que.es otras cosas, significa «subdivisión». Se había de lenguaje articulado
para expresar I n división de la cadena hablada en silabas. H se pone el
énfasis en la subdivisión de la clase de significaciones en unidades significad1
La subdivisión en unidades significativa coincide siempre, ni mucho menos,
con la, división en palabras.
En la primera articulación del lenguaje aj rece el mensaje compuesto de
unidades I tienen a la vez forma y sentido. Son las uno de significantes
mínimas o monemas. En segunda articulación de las lenguas se muestran los
fonemas, que son formas o unidades fónicas mínimas que carecen de
significado. Los fonemas son las piezas utilizadas para formar los
significantes sonoros. La infinitud en riqueza y flexibilidad del lenguaje
humano se debe precisamente a estar montado sobre las dos articulaciones
señaladas. Puede comunicarlo todo. En cambio, los sistemas de comunicación
por gritos, como sucede con los animales, sólo pueden referirse a un número
muy limitado de mensajes. Así, los etólogos calculan que las abejas disponen
sólo de cuatro clases de mensajes, mientras que algunas especies de pájaros
disponen de entre quince y veinte tipos distintos de sonidos, y los primates
pueden llegar a alcanzar unos sesenta.
A continuación se procede a la exposición de los principales trastornos del
pensamiento y del lenguaje, en la que hemos procurado aunar dos actitudes:
integrar la clasificación psico-patológica clásica con la de corte más moderno
de carácter operacional y describir
En este apartado se incluyen algunos de los trastornos que figuran en otros
textos como alteraciones del contenido del pensamiento, es decir, las
obsesiones y los delirios, pero he preferido ubicarlos aquí por su innegable
relación con las vivencias de pertenencia y de control del pensamiento propio.
Simultáneamente, siempre que ha sido posible, un trastorno del pensamiento,
especialmente los trastornos formales, junto con su correlato en la patología
del lenguaje.
4.2. TRASTORNOS DE LA EGOIMPLICACIÓN Y DEL CONTROL DEL
PENSAMIENTO
Estos trastornos se llaman así porque los pacientes puede experimentar tanto
una disonancia como una consonancia o afinidad entre lo que uno piensa y las
vivencias de pertenencia (ego implicación), control (gobierno) y certeza
(juicio de realidad) respecto a lo que se piensa.
Dichas experiencias pueden suponer un grado variable de identificación o
desidentificación con los propios pensamientos, así que la sensación del
paciente puede ir:
1. Desde una aceptación de los pensamientos como propios, pero
rechazándolos y combatiéndolos con todas las fuerzas por ser absurdos y
molestos, por ejemplo las obsesiones.
2. Hasta el reconocimiento de los pensamientos como no pertenecientes a uno
mismo, sino impuestos y controlados desde fuera, pero aceptándolos como
ciertos a pesar de ser falsos, erróneos y patológicos, por ejemplo cierto tipo de
delirios.
Entre estas dos posibilidades existen, como casi siempre, formas de transición
que veremos más adelante y que implican un área común, aunque en grado
diferente, que llamamos in- sight2.
Los fenómenos obsesivos son representaciones e ideas (obsesiones) o
impulsos e incluso imágenes que persisten en la mente sin motivo y no se
dejan suprimir por los influjos de la voluntad. Existe aquí, por tanto, ego
implicación, pero se carece de control. Los fenómenos obsesivos se distinguen
fácilmente de las
2 En este sentido se ha insistido en un continuo del insight entre las obsesiones
(bueno), las ideas sobrevaloradas (disminuido) y las ideas delirantes (ausente).
Phillips, K. A., Kim, J. M. y Hudson, J. I. (1995). Body Image Disturbance in
Body Dysmorphic Disorder and Eating Disorders ideas sobrevaloradas y
delirantes en que son vivenciados como absurdos y/o injustificadamente
persistentes. En cambio, con los contenidos sobrevalorados y delirantes, el
sujeto se identifica enteramente (pérdida de insight).
Hay dos clases de ideas obsesivas o ideas que persisten sin motivo: las ideas
obsesivas meramente formales (ideas autóctonas o parásitas) y las ideas
obsesivas propiamente dichas. Las primeras abundan en la vida psíquica
normal como productos del automatismo mental (funcionamiento
independiente y espontáneo de la vida psíquica, al margen de la voluntad) y se
experimentan sólo como inmotivadas, produciendo un sentimiento de
displacer mínimo. Por ejemplo, cuando uno dice: «se me ha metido una
música en la cabeza y no puedo dejar de Clinics ofNorth America, 18, 317-
334. Insight no es sinónimo de psicosis; abarca aspectos del tipo ser
consciente de padecer un trastorno, los síntomas, la atribución de los síntomas,
las consecuencias del padecimiento y la necesidad de tratamiento. En la
esquizofrenia, en que el insight se asume profundamente alterado, no parece
relacionarse un déficit neuropsicológico (anosognosia) sino más bien una
distorsión de la realidad (debida a los síntomas posi- tivos) o como
afrontamiento de lo que el paciente vive (negación). Gil, D., Bengochea, R.,
Arrieta, M., Lastra, L, Álvarez, A., Sánchez, R. y Diego, M. (2006). Insight,
neurocognición y psicopatología en esquizofrenia. Actas españolas de
psiquiatría, 34, 311-322.
3 A su vez, dentro del fenómeno obsesivo es conocido que una parte de los
pacientes con este trastorno tienen bajo insight en cuanto al origen de los
síntomas y tararearla».
Pero las ideas obsesivas, en sentido estricto, aparecen en lo que hoy se llama
trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) —ya que se compone de ideas
(obsesiones) y/o compulsiones (actos estereotipados cuyo fin es disminuir la
ansiedad que produce la idea obsesiva)— y son vivenciadas no sólo como
inmotivadas (intrusas), sino en muchos momentos como absurdas y extrañas
al yo (insólitas y egodistónicas)3 aunque propias (auto procedentes), sin que el
sujeto pueda desligarse de ellas por comí» esto una amenaza terriblemente
han duda obsesiva como elemento central y i de la recurrencia del fenómeno).
Las que generalmente versan sobre aspectos agre sexuales y religiosos. La
definición acá este trastorno resulta clara pero insat. sfii Sabemos que el
fenómeno obsesivo terriza por el mecanismo subyacente Ü petición, y a
menudo se presenta en con otros síntomas como las estereotipo tics, las
preocupaciones acerca de la el aspecto corporal, los problemas de estación
y rasgos del tipo perfeccionismo pulsividad-agresividad.
Las obsesiones se asocian con las ciencia a las fobias, que son temores e dos,
irracionales e incontrolables a detente dos estímulos o situaciones que
normaría no causan esa desproporcionada respuesta temor en la mayoría de las
personas de que la cultura. Estas fobias tienen unas señas raras de identidad:
evitación (que manes reacción ansiosa), una anticipación de ciencias y
expectativa de incontrolable: ante la exposición al objeto temido (ubi en el
espacio externo)6, una activación y cognitiva, reconocimiento por parte de la
mitad no trata de resistirse ni de ejercer como sobre ellos. Esto eleva la
cuestión de la relación obsesiones y delirios. paciente de la desproporción de
su temor y, habitualmente, la aminoración del malestar por la ayuda o
compañía de alguien.
Cuando el paciente sostiene ideas y juicios como ciertos, esto es, con certeza,
no los corrige pese a la experiencia contraria, la demostración o el intento de
racionalizarlos por parte de los demás (juicio positivo de realidad); entonces
hablamos de ideas o ideación delirante. Por ejemplo, un paciente señala que su
mujer le engaña; llevan varios años de disputas y tensiones. Sostiene con
férrea convicción que lo que dice es cierto aunque los datos del relato no
apoyan su idea: ha seguido a su mujer al trabajo, la ha despertado de
madrugada para que explicara todas sus acciones del día anterior, ha
contratado un detective, ha hecho analizar pelos encontrados en las sábanas...
Otros pacientes no reconocen sus pensamientos como «suyos», sino que
perciben que alguna entidad ajena o extraña los está dirigiendo y manipulando
(ausencia de ego implicación y ausencia de control). De este modo, un
paciente señalaba que cuando iba por la calle los peatones sabían las cosas en
las que estaba pensando, motivo por el que empezó a caminar mirando para el
suelo y después dejó de salir de casa. Enseguida comprobó que algunas de sus
ideas no eran suyas sino que eran órdenes que debían venir de la televisión
aun cuando la mantuviese apagada.
Este tipo de fenómenos del pensamiento se conoce, genéricamente, con el
anglicismo pensamiento delusivo o simplemente como diluciones (del inglés,
delusion) y se corresponde en castellano con los conceptos de idea delirante y
delirio, conceptos que conviene definir cuanto antes para evitar confusiones,
dadas su dificultad, complejidad e importancia en psicopatología.
Un delirio es un conjunto de ideas delirantes, esto es, un conjunto de
pensamientos y juicios falsos, erróneos, resistentes a la lógica, engendrados
por una vía patológica, mantenidos con certeza y con una implicación
emocional importante7. Dicho de otro modo, un delirio es una convicción
personal privada y privativa (no consensuada), determinante de la vida, acerca
de uno mismo y del mundo que lo rodea. La idea delirante representa cada
expresión anormal que expresa el paciente: «hay personas que tratan de
hacerme daño», «me vigilan, me espían, me siguen», «no sé muy bien por qué,
pero algo malo me va a pasar, me la tienen jurada». La constancia en el
contenido de estas ideas da coherencia y continuidad a un discurso (tema), y
entonces hablamos de delirio de persecución. Las ideas vendrían a representar
los ladrillos o materiales de construcción, y el delirio, la edificación resultante
(con más o menos firmeza; mejor o peor acabada). Esta distinción tiene interés
porque en ocasiones el paciente no logra transmitir una constancia temática
entre una variedad de ideas (son las ideas delirantes polimorfas).
La palabra «delirio», que proviene del latín delirare («salirse del surco, del
camino»), tiene en psicopatología un doble significado: si se emplea sola,
suele referirse a uno de los temas centrales de este capítulo: las vivencias
delirantes y los fenómenos afines, llamados ideas deliroides; el término
delírium o delirio onírico designa, en cambio, un cuadro psicótico agudo de
causa orgánica, cuyos dos datos cardinales son la obnubilación de la
consciencia y el onirismo, como ya vimos en el capítulo 1.
Cuando una persona empieza a desarrollar pensamientos delirantes, las ideas
están poco formadas, poco estructuradas, así que se trata más bien de
sospechas, opiniones o dudas8. Pero al estar bien constituido en fases más
avanzadas, el delirio no deja lugar a la duda ni a la relativización de las
convicciones. Entonces, el pensamiento adopta la forma de una
estructura rígida acerca de una realidad evidente que se experimenta como
cierta, sin necesitar por ello demostración ni fundamentación alguna. El delirio
es ya un saber, no una creencia.
En una buena parte de la literatura el lector hallará la distinción entre delirios
extraños y no extraños. En realidad se trata de la diferenciación que veremos
seguidamente entre los delirios primarios (fenómenos o vivencias delirantes) y
los delirios secundarios o de ideas deliroides, respectivamente.
El dato común a todas las experiencias pre-delirantes y delirantes auténticas
(ideas delirantes extrañas) consiste en que el paciente las experimenta no
como producidas por él mismo, sino como impuestas desde el exterior
(vivencias impuestas y enajenadas). Esta cualidad formal no aparece nunca en
las vivencias normales. Por ello el sujeto acepta los contenidos del delirio
esquizofrénico como si de una revelación se tratase, con una certidumbre
absoluta, sin la menor sombra de duda y sin reflexiones críticas. El sujeto se
siente dominado y sobrecogido ante la presencia vivencial de una clase
especial de lo numinoso (lo misterioso y lo tremendo, lo venerable y lo
fascinante). El estado inicial es de perplejidad, y el delirio, la solución, dota al
sujeto de certeza.
8 Es interesante el ensayo acerca de la secuencia confianza, desconfianza,
sospecha y delirio. Castilla del
El delirio invade la actividad general del individuo, determinando y
condicionando su vida, obligándole a entrar en contradicción con la realidad
circundante, aislándole, en fin, de la rata del mundo. Y lo esencial en el
proceso, de lo que a priori pudiera pensarse, con contenido del delirio, no es lo
que se piensa, la referencia a los demás y al mundo, que distorsionada
respecto a la realidad como Podríamos definir los delirios en conservando
ciertas excepciones camelancias o convicciones anómalas (amor patológicas),
demasiado firmes y tena, i contenidos un tanto absurdos e ilógit brecargados
de afectividad, que se refieren A lo general a uno mismo (fenómenos autoría
renciales).
Pero los tres elementos de esta definen están sujetos a excepciones sobre:
1. La creencia o convicción, porque ral dudas y sospechas delirantes.
2. La tenacidad, porque hay deba ciertamente raros que se dejar modificar por
los argumentos y las referencias.
3. La absurdidad, porque hay contenido delirantes enteramente vero sir incluso
reales.
Así pues, el delirio es una creencia referencial anómala, en virtud de sus
sobrecarga afectiva, firmeza o tenacidad. Surdida.
La credibilidad o facultad de creer e en todo ser humano. Naturalmente, su ají
varía mucho de unos sujetos a otros, consulta incrementada por la necesidad
de a redad y de certidumbre y, en general, de vivencias afectivas intensas. En
cambio autocrítica y el raciocinio actúan limitándola.
Pero el conjunto de vivencias delirantes no es tan homogéneo como podría
creerse. De hecho, las ideas delirantes pueden manifestarse de dos formas:
como tales ideas delirantes (valga la redundancia) y como ideas elitroides, es
decir, como ideas anormales que se asemejan a las anteriores y que comparten
con ellas ciertas características, pero que no son idénticas i recuérdese que el
sufijo oído siempre significa parecido, similar, etc.).
Las ideas delirantes resultan para el observador totalmente incomprensibles
(escapan a toda lógica ordinaria) y suponen la aparición en la vida del paciente
de algo nuevo y distinto, produciéndose una alteración profunda y global de la
personalidad (se alude a una organización emocional primaria)9. Son las ideas
delirantes extrañas mencionadas antes: «La Cruz Roja ha ideado un sistema
electrónico con el que controlan el pensamiento de la gente por la calle y así
los convierten en drogadictos o sanos. Por eso me persiguen y yo no.
En los criterios RDC de investigación se sugiere excluir de los delirios
extraños las creencias subculturales falsas e implausibles del tipo:
comunicación con Dios, el diablo, fantasmas, antepasados, hechizos,
maldiciones, he probado nunca las drogas!, ¿por qué no me dejan pensar en
paz? ¿Por qué quieren hacerme drogadicta?».
Las ideas elitroides pueden ser comprensibles para los demás (que no
compartidas), son secundarias a determinadas situaciones personales (derivan
de alucinaciones, despersonalización, ánimo depresivo), moduladas por
factores afectivos, pueden ser transitorias y no implican una transformación
global y profunda de la personalidad. Son las ideas delirantes no extrañas:
«Hasta ahora había sido sólo el jefe, con sus risitas, los chístelos, los
carraspeos... todo como diciendo: "si ya estoy enterado, seguro que eres
maricón". Tendrías que ver las risotadas que soltaba por teléfono el otro día
con su amigote, y seguro que ése ha ido diciendo por ahí que no me comporto
como un hombre. El colmo fue ayer: la mujer de la limpieza se quedó más
tarde que nunca; lo hizo para demostrarme que lo sabe todo y cachondearse de
mí. Anoche no pude dormir, la gente pasaba por debajo de mi ventana y
gritaba: impotente, maricón...».
El término «idea delirante» también se conoce como idea delirante primaria, y
el de «idea elitroide» como idea delirante secundaria. Si lo comentamos no es
porque esté en nuestro ánimo complicar al lector con un exceso de sinónimos,
sino porque en psicopatología se han propuesto, desde siempre, demasiados
nombres para los mismos conceptos, o sea, los mismos perros con distintos
collares, y lo advertimos sólo para evitar confusiones, ya que pueden figurar
con dicha nomenclatura en otros textos. La distinción entre delirios extraños
(excéntricos o bizarros) y no extraños no está exenta de problemas10. Al fin y
a la postre esta distinción depende de una decisión subjetiva del clínico y no
ha alcanzado suficiente fiabilidad11, a pesar de ser ampliamente utilizada en
la práctica clínica.
El intento de englobar a ambos fenómenos radicalmente en un mismo saco, el
de las diluciones, y por definirlos conjuntamente ha fracasado una y otra vez.
Pero esto no debe extrañarnos: lo delirante y lo elitroide son dos géneros
psicopatológicos esencialmente distintos. Sin embargo, resulta muy
interesante que toda persona interesada en estas cuestiones tenga una idea
clara de estos fenómenos.
El único rasgo común a ambos es la absoluta certidumbre con que el sujeto
vive el fenómeno. Casi todos los delirios son creencias anómalas. Pero ya se
dijo que hay también dudas delirantes, sospechas delirantes, en una palabra,
algunos productos delirantes, muy pocos, que no son aceptados o creídos
ciegamente por los interesados. La anomalía de estas creencias concierne a
la estructura y al contenido. La anomalía estructural es totalmente distinta en
las dos clases fundamentales de delirios. En las vivencias elitroides hay una
anormalidad simple, una desviación del término medio vivencial estricta-
mente cuantitativa, tratándose generalmente de un juicio demasiado
sobrecargado de afectividad y/o deficitario en valencias lógicas y racionales.
En las vivencias delirantes la anomalía es un fenómeno claramente patológico,
una desviación cualitativa, que se traduce en una estructura de vivencia nueva:
una estructura aparentemente perceptivo-pensante en la percepción delirante,
una estructura intermedia entre una alucinación y una ocurrencia en la
inspiración delirante y la modalidad de vivencia impuesta en ambos casos.
Vivencia impuesta o enajenada significa vivencia experimentada no como
propia, sino como imposición ajena. Éste es el delirio esquizofrénico que más
adelante describiremos con detalle.
Clásicamente, se habían definido los delirios como juicios erróneos
incorregibles. Pero los elementos de los delirios depresivo y esquizofrénico
jamás son juicios. La misma expresión «juicio erróneo incorregible» alude a
un fallo del pensamiento lógico-racional. Pero el delirio tampoco representa
una construcción del pensamiento propiamente humano (racional), sino que
sus raíces genéticas están enclavadas en la afectividad.
Sobre todo, en los estados y en las actitudes afectivas.
Por otra parte, el elemento cognitivo que muchos quieren ver en la ese los
delirios en forma del criterio o de la gloría del error desempeña sólo un papel
diñado. El criterio de la verdad o el error válido para los delirios.
El desarrollo de las creencias es< mente proporcional al de la lógica. En esa
tipo, existen tres funciones dinámica- c les que rigen y determinan la vida
psique afectividad, la inteligencia y la credibilidad Qué duda cabe de que las
creencias tramadas en afirmaciones categóricas y rasí pierden su naturaleza
propia y se puede: verter en un gran peligro para el hombre la humanidad.
Pero no es menos cien abundan las creencias absurdas que no s>: lirios,
especialmente, las superstición.
Para la persona que carece de ex"; en estas cuestiones puede resultar difícil.
Decidir en algunos casos si se trata de una satisfacción o de un delirio. Se
asemejan más prestaciones a las formaciones delirio las delirantes, dadas las
tres notas de permisibilidad psicológica que reúnen e timas: rotura de la
continuidad de sentí dida de orden funcional y estructura viva morbosa o
cualitativamente anormal.
Las supersticiones y las vivencias de tienen en común el pertenecer al orden
lógico de los juicios y ser comprensiva psicológicamente. Sus diferencias
funden estriban, primero, en que las superstición* tienen un significado
estrictamente aquí recial, sino un significado válido para género humano o al
menos para set. Manos muy amplios, y segundo, en que la permisibilidad
psicológica de las superas se basa más en datos socioculturales datos
estrictamente personales.
Hoy sabemos de la existencia de ciertas analogías entre las mentalidades de
los sujetos delirantes y el sistema mágico o místico-lógico de los pueblos poco
evolucionados o pueblos primitivos. En estas culturas no hay tampoco nada
fortuito, casual o accidental, sino que todo es significativo y revelador de la
acción de potencias ocultas y místicas. Así está constituida la causalidad
mística, incompatible con el pensamiento lógico-racional que hoy prima entre
nosotros. Pero lo que resulta sorprendente es que el mundo paranoide, o
delirante, como también sucede con el mundo de los obsesivos, ofrece
abundantes semejanzas y analogías con este sistema místico-lógico, como la
exclusión de lo causal y la presentación en algunos casos de simbolismos
prelógicos12.
De todo lo dicho se puede concluir que los pensamientos y creencias anómalos
pueden dividirse en dos grandes categorías: creencias anormales (productos
elitroides) y creencias patológicas (productos delirantes). Entre ambas
existirían formas de transición hacia lo anormal o Una crítica al llamado
pensamiento paleológico, el sincretismo, la metáfora de la regresión al estado
preadolescente y el principio de Von Domarus puede hallar lo patológico,
como las creencias que, sin tener una estructura patológica, se hallan en íntima
relación con la trama patológica propia de las psicosis y que se pueden
denominar juicios elitroides psicóticos, y las creencias de estructura no
patológica que se hallan fusionadas con un fenómeno afectivo patológico, tal
como sucede en el delirio depresivo, fusionado siempre con la tristeza vital.
Con arreglo a esta diferenciación, podemos distinguir cuatro clases de
creencias anómalas:
1. Creencia o juicio elitroide (no psicótico): se caracteriza por una estructura
anormal de pensamiento, pero con relación de sentido con la personalidad
previa del sujeto, conservación de la continuidad biográfica y
psicológicamente comprensible.
2. Creencia o juicio elitroide psicótico, caracterizado por una temática
psicótica y rotura parcial o total de la continuidad biográfica.
3. Creencia o juicio delirante asociado a un trastorno afectivo grave (el estado
de ánimo depresivo) y con rotura parcial de la continuidad biográfica.
4. Creencia delirante psicótica o delirio propiamente dicho, es decir, las
vivencias delirantes propiamente dichas, que se caracterizan por una estructura
francamente psicopatológica, sin relación de sentido con la personalidad
previa del paciente, rotura total de la continuidad biográfica y
psicológicamente incomprensible, como por ejemplo el delirio esquizofrénico.
Los contenidos de muchas vivencias elitroides y delirantes comparten las
notas de absurdidad, la inverosimilitud, el error y la irrealidad. Hay otros
contenidos que siguen siendo erróneos e irreales, pero dentro de la lógica
común y la verosimilitud. Finalmente, hay la posibilidad de delirios con
contenidos que se corresponden con la realidad.
Unos celos de amor pueden coincidir con una conducta conyugal infiel y
tener, sin embargo, la estructura vivencial propia de lo de- lipoide o lo
delirante, quedando acreditado así su carácter de auténtico delirio (de
infidelidad o celotípico). Pero lo corriente no es esto, sino la presencia en el
delirio de contenidos. Símiles y erróneos, que por lo general se refieren a uno
mismo.
Casi siempre el paciente está en el centro del delirio: «Soy el rey de España»,
«He llevado a la ruina a mi familia porque siempre he sido muy mala
persona», «Me controlan los pensamientos con una máquina "rebanadora" de
ideas desde la Galaxia Utrón 25», «Mi padre es Satanás y mi madre su
sirvienta», «Puedo volar cuando quiera como un pájaro, sin alas, sin nada,
pero sois demasiado insignificantes para comprenderlo». Excepcionalmente,
el delirio se refiere a cuestiones más objetivas que guardan relación con el
paciente, con su vida previa y sus intereses.
Ampliando los datos sobre la anterior clasificación de los fenómenos
deliroides y delirantes, cabe decir que las creencias o juicios deliroides (no
psicóticos) se suelen observar en las reacciones vivenciales o situarías
anormales (por ejemplo, las de tipo paranoide) y los desarrollos anormales de
la personalidad. Sus contenidos se hallan, por lo general, más próximos a la
realidad y la lógica que los de los demás delirios.
Las ideas deliroides más frecuentes son las de autorreferencia, inseguridad e
inferioridad, en virtud de las cuales cree el individuo que todo el mundo está
pendiente de él, que le critican o se burlan; las catatímicas o secundarias a
determinados estados de ánimo, como le sucede al depresivo con las ideas de
culpa, ruina y enfermedad, o a las personas hipocondríacas. Pero también se
observan contenidos persecutorios, litigantes y celotípicos. Ha de recordarse
que los delirios de culpa (y/o ruina) no se refieren a la culpabilidad excesiva
que a menudo se achacan los pacientes depresivos por no haber hecho lo
suficiente, por no esforzado más, por no haber tenido en ciertas cosas. Las
ideas delirantes de cf o ruina) son claramente ajenas a la Señala un paciente en
una carta dirigía* juez13: «Soy, señor juez, el más crina los bandidos,
responsable de toda muertes y desgracias del mundo: á sueño ya era ladrón y
robé a varios porquerías y toqué a una prima os sabido engañar a todos. He
llevado: a la guerra, he sido la ruina de n y el deshonor de mi apellido; he a
todos los que he dado la mano. Metido muchos crímenes, pero sien escapado.
Debe venir a buscar: juez, para llevarme al patíbulo y que mi caso de ejemplo
y escarmiento a La génesis de una formación deliro: dativa en un sujeto no
psicótico puede -zares en tres secuencias. Primera sequé sujeto reacciona a
una vivencia o a unión con un sentimiento muy intenso de desconfianza,
vergüenza o injusticia. Sea secuencia: el sentimiento reactivo se en el agente
que rige la vida psíquica por los mecanismos de holotimia afectiva y catatipia
o deformación al La afectividad se impone entonces si meza de las
asociaciones lógicas. Teres secuencia: el centro de la vida psíquica de todo
queda ocupado por cierta idea-cuyos contenidos armonizan perfecta el
colorido del intenso sentimiento en e; basan. Esas ideas y juicios reciben en
principio la denominación de ideas sobrevaloradas14. Cuando estos
contenidos sobrevalorados alcanzan determinados grados de tenacidad, rigidez
e insensibilidad para dejarse modificar por los razonamientos y las
experiencias, y ejercen un dominio absorbente y deformador sobre la totalidad
de la vida psíquica, se admite que los juicios deliroides reactivos han hecho su
aparición.
Si esta reacción paranoide o deliroide se cronifica y el conjunto de la
personalidad se organiza a lo largo del tiempo en torno a ella, surge la figura
del desarrollo paranoide. El desarrollo paranoide reactivo es, por tanto, un
desarrollo de la personalidad en torno al núcleo constituido por un delirio
reactivo.
Los fenómenos del segundo tipo, creencias o juicios deliroides psicóticos, se
extienden por todos los tipos de psicosis. Se subdividen en tres modalidades:
1. Los juicios deliroides catatímicos, cuyas características acaban de ser
expuestas y que abundan más entre aquellos psicóticos que asocian una
afectividad muy intensa con una consistencia del pensamiento racional
demasiado escasa: procesos demenciales incipientes, trastornos mentales
secundarios a sufrimiento cerebral agudo, epilepsias tempo ro límbicas y
también esquizofrenias y depresiones mayores. La aparición de estos juicios
en sujetos psicóticos suele deberse a una reacción vivencial condicionada por
el trasfondo vivencial psicótico, integrado muchas veces por un sentimiento
patológico.
14 Se han considerado ideas sobrevaloradas: ideas litigantes en las reacciones
paranoides, los celos patológicos, hipocondría, dismorfofobia, parasitofobia
(síndrome de Ekbom), la anorexia nerviosa y el transexualismo. Reacciones
deliroides de trasfondo son muy frecuentes entre los depresivos y los es-
quizofrénicos. 2. Los juicios deliroides explicativos, que son las
explicaciones adjudicadas por el propio enfermo a sus fenómenos psi-
copatológicos, especialmente las alucinaciones y las vivencias delirantes. La
elaboración de estas explicaciones alcanza su mayor complejidad entre
algunos esquizofrénicos antiguos, que asocian en su pensamiento,
mediante una trama de juicios y razonamientos explicativos, las ideas
deliroides, las alucinaciones y los productos delirantes básicos: inspiraciones y
percepciones delirantes, que cuando se mantienen muy estables constituyen
los pensamientos delirantes. El acto de producir esta trama de elaboraciones
más o menos abstractas, en cuyas mallas quedan prendidos aquellos
fenómenos psicopatológicos, es un verdadero trabajo delirante, y su resultado
constituye un sistema delirante, es decir, un sistema de ideas relativamente
coherente en el que el observador muchas veces no puede distinguir los datos
delirantes de las ideas deliroides y las alucinaciones. Entre los esquizofrénicos
adscritos a culturas poco evolucionadas no aparece el sistema delirante como
lo conocemos en nuestro contexto científico. El grado de organización y
coherencia del sistema delirante es la llamada sistematización. Esta
característica da cuenta de la participación de los aspectos de personalidad y
capacidades cognitivas del paciente. Por ello, la sistematización es máxima en
los delirios crónicos frente a los agudos y, entre los primeros, en la paranoia
clásica frente a la esquizofrenia.
3. Los juicios deliroides residuales, que consisten en juicios de realidad
positivos sobre un fenómeno psicopatológico ya extinguido. Ocurre mucho en
el delirium, generalmente producido por un proceso infeccioso o por una
sustancia tóxica, como el LSD, la mezcalina y otras. Al extinguirse el
onirismo, con su cortejo de alucinaciones, sobre todo visuales, y recobrar el
enfermo la lucidez de consciencia, sucede algunas veces, sobre todo entre los
toxicómanos, que subsiste la creencia en la realidad de algunos contenidos del
delirio y alucinaciones. El enfermo continúa creyendo que «unos bichos
repugnantes se arrastraban por su piel», o que «unas luces muy brillantes han
bajado desde el cielo y al envolverme he flotado sobre el suelo». En el plazo
de unas se- manas suelen extinguirse espontáneamente estos contenidos
psicóticos residuales. Pero algunas veces subsisten indefinidamente, o incluso
pueden ampliarse con la producción de abundantes juicios deliroides
catatímicos. De aquí que entre los toxicómanos sean muy frecuentes las
reacciones paranoides y los desarrollos paranoides que antes señalábamos.
Las creencias o juicios delirantes relacionados con un trastorno afectivo
constituyen el delirio propio de la depresión mayor con síntomas psicóticos.
Se trata, por lo general, de ocurrencias que se vivencian impar: de tristeza
vital. Hay tal fusión entre final que podría decirse que la tristeza delirio
depresivo integra la misma e la vivencial. El delirio es la emanadita e
inmediata de la tristeza vital. E indecencia afectiva directa es su en distintivo
genérico frente a los produjo iroides catatímicos, también abundar tres los
depresivos, cuyo origen afee indirecto: por deformación del pensó de la
realidad exterior. Los temas de. depresivo se distribuyen casi siempre estos
tres tipos:
1. El sentimiento de culpa y las porciones por la salud del alma y donación.
2. El delirio hipocondríaco y las paciones exageradas por la sal cuerpo y la
muerte (delirios ac. mal olor del cuerpo y halitosis. de infestación, parasitosis
del parasitación, delirio dimorfa de enfermedad y nihilista).
3. El delirio de ruina o pobreza y la» ocupaciones por los medios eco-de
subsistencia.
La vinculación del delirio depre^ tres temáticas se debe a que la depresión
todas las demás preocupaciones del (ansias de poder, eróticas, etc.) y sólo r las
tres angustias primordiales del home salud del alma, la salud del cuerpo y las
tenía económica. En relación con esta cuas depresivas, existe un tipo de delirio
do nihilista o delirio de Cotard que consi la negación del paciente de su propia
axis (se inicia con algunas partes del cuerpo funcionan o con la idea de que
carece órgano) y la del mundo exterior de modo, el deprimido afirma su
propia muerte y la desaparición de todo lo que le rodea15.
Finalmente, los delirios o fenómenos delirantes estrictos, con una estructura
vivencial psicopatológica, son un patrimonio casi privativo de las psicosis
esquizofrénicas. Además, casi todos los esquizofrénicos, en especial durante
los primeros meses de su evolución, tienen vivencias delirantes. Hay cuatro
modalidades básicas de vivencias delirantes: el humor o temple delirante, la
percepción delirante, el recuerdo delirante y la inspiración u ocurrencia
delirante.
El humor delirante o temple delirante (que también se conoce como
esquizofita) es un estado de ánimo muy especial cuyo colorido más frecuente
corresponde a una angustia siniestra y llena de perplejidad, que se acompaña
bien de presentimientos vagos y sospechas oscuras («algo muy malo va a
ocurrir en el mundo»), bien de vivencias de vaga significación («todo lo que
está pasando tiene un.
15 Se ha descrito una variante maníaca consistente en ideas de enormidad
corporal (delirio de enormidad) y una parálisis delirante («si la parálisis
progresa, temo que mis manos, pies y piernas deban ser amputados»).
También se han propuesto dos delirios de Cotard: tipo I (trastorno delirante
subtipo somático) y tipo II (psicosis afectivas y esquizofrenia). Reif, A.,
Murach, W. M. significado y sé que es algo especial, algo nuevo, pero aún no
sé por qué»), bien de vivencias más definidas («todo el mundo me odia, pero
son tan hipócritas que fingen que me quieren, pero yo sé la verdad: son
grandes actores»).
En el primer caso, el humor delirante conduce después a las inspiraciones
delirantes. En el segundo caso, a las percepciones delirantes, y es que el
humor delirante es, a la vez, la base estructural y la fuente de las percepciones
y las inspiraciones delirantes.
El carácter de este estado de ánimo tan especial se debe, precisamente, a que
no es un estado de ánimo puro, sino que se halla fundido estructuralmente con
presentimientos y sospechas oscuras, con significaciones vagas o con la
vivencia de lo puesto, que son la materia precursora del delirio y que
comparten la cualidad propia de las vivencias impuestas o enajenadas.
El colorido del humor o temple delirante es a menudo amenazador, sumiendo
al paciente en un estado de perplejidad y profunda angustia. Pero también
puede consistir en una notable tristeza o una alegría desbordante. Una nota
interesante es que las inspiraciones y percepciones delirantes que brotan del
humor delirante no tienen siempre una tonalidad afectiva armónica con la del
mismo humor.
La percepción delirante es el resultado de adjudicar a una percepción real un
significado insensato y absurdo, o al menos sin motivo comprensible racional
ni emocional y generalmente relacionado con el propio sujeto. Por ejemplo:
«La sintonía de los informativos de la radio anuncia que muy pronto llegará
mi hora de gloria»; «Cada vez que el locutor (de televisión) me mira sé que
me quiere avisar del gran peligro que corro si me quedo en casa». Un paciente,
al observar el nombre de uno de nosotros en el buzón y que ya conocía, supo
que estábamos implicados en la trama para destruirle. Pero la percepción
delirante no es una percepción, ni un pensamiento, ni una función intermedia
entre ambas, sino algo que no puede ordenarse con arreglo a las funciones
psicológicas normales16. En suma, el término «percepción delirante» puede
resultar confuso.
16 Fuchs hace un análisis muy interesante del paso del humor delirante a la
percepción delirante observando que el fracaso procede de una separación de
dos componentes que han de ir unidos: sensación (aspecto patico y ya que da a
la percepción una identidad especial cuando sólo al final del proceso se
expresa a nivel perceptivo. Las personas que presentan este fenómeno, sin
embargo, no presentan un modo de razonamiento anormal (analogía entre el
¡eureka! delirante y el descubrimiento científico). El problema radica en un
funcionamiento idiosincrásico y sincopado entre las categorías que se
manejan, un exceso de certeza que se evidencia como un a priori dado desde
la realidad externa17.
El recuerdo delirante surge, como la percepción delirante, de un fenómeno
real, en este caso un recuerdo que, de pronto, adquiere un significado nuevo.
El paciente comenta que, súbitamente, comprendió que cuando el rey estuvo
el año pasado en Sevilla y saludó a los congregados, en realidad, le transmitió
un poder especial que ahora nota que posee (el recuerdo es real, pero ahora
se vive corporal que da familiaridad a lo percibido) y apercepción (aspecto
gnóstico o intencional). La construcción de la realidad es sustituida por los
significados y cualidades como una revelación). Ha de diferenciarse del
recuerdo que los pacientes tienen de los fenómenos de- liantes una vez que
han superado la fase activa de la psicosis (recuerdo del delirio).
La inspiración, representación (Jaspers) u ocurrencia (Schneider) delirante
sería lo más parecido a lo que la gente llama «corazonada» o
«palpito». El paciente suele experimentar la inspiración pasivamente, y
manifiesta una estructura patológica, en cierto sentido, intermedia entre la
ocurrencia y la percepción. La inspiración delirante es un saber repentino o
inconmovible, casi siempre absurdo e insensato: «Todos quieren acabar con
mi reputación, incluso la CIA, pero ¿de qué me conocen?».
A estos fenómenos se añaden, en el desarrollo de un delirio, otros muy
interesantes que no hacen más que traducir el problema de la falta de ego
implicación del paciente en la producción de sus ideas delirantes y el
problema de la ausencia de control o gobierno sobre los pensamientos. Se trata
de unos indicadores de gran relieve utilizados en la práctica clínica:
fenómenos de primer orden o de primer rango de Schneider18. Este autor
señaló que no eran trastornos fundamentales pero sí tenían peso para el
diagnóstico (p. 170). Incluyó alteraciones perceptivas, como ya se
mencionaron en el capítulo correspondiente (voces en tercera persona y la
sonoridad o eco del pensamiento: a pesar de que no diga lo que está pensando,
sus ideas se oyen en todas partes y se entera todo el mundo), y de la función
del pensamiento. Entre estas últimas destacan la imposición o intervención del
pensamiento, comunicando el paciente que las ideas que tiene en su cabeza no
son suyas, sino que «alguien» o «algo» se las ha «metido dentro»; el robo del
pensamiento, refiriendo el paciente que le «roban sus ideas» y no puede
pensar (hasta el punto humor delirante los consideró como fenómeno de
segundo orden o rango. Se ha discutido mucho sobre la especificidad de estos
indicadores de primer rango, pero lo cierto es que se aprecian en un buen
porcentaje de pacientes esquizofrénicos y en los momentos de inicio de la
psicosis. De quedar bloqueado y no poder mantener el discurso), lectura del
pensamiento («las ideas son leídas de mi mente, basta con mirarme a los ojos,
por eso no miro a nadie») y la difusión («todo el mundo está enterado,
conocen y comentan mis sentimientos, mis pensamientos») y vivencias de
influencia sobre el cuerpo, los sentimientos, tendencias (o impulsos) y
voliciones19.
La esencia formal del delirio esquizofrénico tiene más relaciones con la vida
afectiva que con el pensamiento. Por una parte, el humor delirante es la pieza
estructural básica del delirio, la pieza en que se incrusta el delirio, y brota, a su
vez, al incidir en la afectividad el trastorno de la actividad del yo, que es
probablemente el trastorno esquizofrénico fundamental desde el punto de vista
psicopatológico.
19 La aportación de Schneider tiene coincidencias con la de Clérambault
acerca del automatismo mental (sin elaboración, sin trabajo intelectual). Lo
interesante de este autor es que consideró el automatismo ideoverbal (voces en
tercera persona, eco del pensamiento), lectura del pensamiento, etc., como
fenómenos anteriores a otros automatismos (motor y sensorial —alucinaciones
visuales, cenestésicas—) y al desarrollo del delirio. Puede revisarse:
Clérambault, G. G. (1995). El automatismo mental. Madrid: DOR. Una línea
posterior de trabajo que ha enlazado los síntomas prepsicóticos (pródromos)
con estos fenómenos de automatismo o de primer orden puede consultarse en
Klosterkótter, J. (1992). The Meaning of Basic Symptoms for the
Development of Schizophre personalidad que es invadido por las nuevas
vivencias de un yo desequi- librado o fracturado suele ser la afectividad. Por
otra parte, en el delirio esquizofrénico están muy comprometidas y alteradas
las experiencias afectivas y emocionales sobre las intenciones de las demás
personas.
Los temas del delirio esquizofrénico generalmente son múltiples. En
ocasiones, se pueden observar temas delirantes diferentes en un mismo
paciente. Los que más veces aparecen son los autorreferenciales y los
persecutorios (propios de los pacientes con rasgos paranoides), los
hipocondríacos, los religiosos, los técnicos, los eróticos o de Clérambault (que
consisten en la convicción de ser amado por alguien muy importante
socialmente) 20 y los macro cósmicos o fantásticos (cuyos temas son la
destrucción o la creación del mundo).
Pero también debemos citar, al margen de las anteriores, otras dos
modalidades propias de los delirios esquizofrénicos: el delirio de sosias (o
delirio de Capgras) y el delirio heautoscópico o delirio del doble.
En el delirio de sosias, el fallo psicopatológico se produce en un falso
reconocimiento delirante. El enfermo reconoce que tal persona y su supuesto
sosias son iguales, más se resiste a aceptar que tengan la misma identidad. El
trastorno no afecta a la sensopercepción. El fallo en la identificación de una
persona conocida es un producto delirante que puede catalogarse, según los
casos, como una percepción delirante o una falsa interpretación deliroide, o
incluso como una inspiración delirante.
20 Los delirios eróticos (erotomania) se caracterizan por una convicción
delirante, comienzo rápido, tendencia a la cronicidad, a que el paciente
justifique el comportamiento del objeto de amor y habitualmente carente de
alucinaciones (en todo caso táctiles y conectadas con el contenido del delirio).
La relevancia social del amado parece más vinculada a la paranoia clásica
(trastorno delirante), el trastorno bipolar y los trastornos de personalidad. Si es
del entorno del sujeto, puede apreciarse en la esquizofrenia. Experiencia de
despersonalización. La pseudopercepción heautoscópica generalmente se trata
de una pseudoalucinación a menudo un producto derivado de las formas
primarias de heautoscopia.
La despersonalización heautoscópica es una experiencia de extrañamiento
referida al «yo» corporal. Así tiene lugar la duplicidad de la persona sensible.
Este doble sensible puede ser investido de los atributos físicos o de los
atributos psíquicos. El proceso secundario, de revestimiento, por parte del
sujeto de la experiencia primaria es el que tiene lugar en los casos
complicados. La alucinación o la pseudoalucinación visual representa un
elemento sobreañadido a la experiencia primera de despersonalización
corporal.
La despersonalización heautoscópica está muy vinculada a la vivencia de la
ansiedad patológica y a los ligeros descensos del nivel de claridad de la
conciencia. Por otra parte, la experiencia de extrañeza del «yo» corporal, en
cuanto elemento definidor de la despersonalización heautoscópica, implica la
aparición de una fisura en la entidad del «yo». Esta fisura puede seguir regular
o irregularmente la hipotética línea de articulación entre el «yo» corporal y el
psíquico. Si la sigue regularmente, sólo se desdobla la corporalidad. Si la
ruptura, por el contrario, sigue una línea irregular, la duplicación afecta a la
corporalidad y al «yo» psíquico: en la vivencia del doble se incrustan entonces
algunos fragmentos de la propia vida psíquica del sujeto. En cualquier caso,
estos trastornos del «yo» tienden a forzar al sujeto a materializar visualmente
el doble.
La otra modalidad básica de heautoscopia es el delirio heautoscópico. Es un
fenómeno de presentación rara, mucho menos frecuente que la
despersonalización heautoscópica. Los pacientes con este tipo de delirio
suelen presentar los siguientes síntomas:
ís Ediciones Pirámide

1. Temple delirante, de colorido vivencial oscilante entre lo terrorífico y lo

angustioso.
2. Sospechas o presentimientos de que algo va a ocurrir.
3. Vivencias de significación vaga.
4. Inspiraciones delirantes.
Más raramente manifiestan percepciones delirantes, pseudoalucinaciones
auditivas y vivencias de influencia sobre el pensamiento.
El delirio heautoscópico aparece con características casi idénticas en diversos
pacientes, que suelen referir los siguientes comentarios: «Yo existo también
fuera de mí»; «Hay uno igual a mí que me sigue a todas partes, aunque no le
he visto ni le oigo hablar»; «No sé lo que piensa ni lo que siente, pero lo
presiento y sé que existe con seguridad»; «Sé que mi igual va conmigo a todas
partes»; «Quizá lo manipulen otros»; «Quizá se trate de volverme loco», etc.
Como puede verse, el delirio heautoscópico tiene la estructura fenomenológica
de una inspiración delirante. Aparece de repente en forma de una vivencia
impuesta que viene de fuera y que encierra el significado de una revelación. El
paciente acepta ciegamente esta especie de revelación (juicio de realidad
positivo) aun ad- virtiendo que no dispone de ningún dato directo (físico o
psíquico) proveniente del sujeto doble. Pero sabe con absoluta seguridad que
el doble existe y no necesita pruebas de su existencia.
Con respecto a otros tipos, cabe decir que así como en el paciente depresivo
con síntomas psicóticos se podían observar delirios de ruina, de culpa e
hipocondríacos, en los pacientes maníacos (que sufren el llamado trastorno
bipolar) se presenta de forma típica el delirio de grandeza o megalomanía,
derivado de las vivencias de poder y fortaleza propios. El delirio de grandeza
es centrífugo, y por eso la actitud del paciente es de apariencia extrovertida; se
cree poderoso, rico, fuerte o bello, es decir, vivencia un aumento de los
valores subjetivos. Pero a veces este tema puede derivar en una preocupación
porque le arrebaten su grandeza, su estatus imaginario, formándose entonces
el delirio de perjuicio.
Un fenómeno infrecuente lo constituyen los llamados delirios compartidos
(folie á deux, á trois, á quatre...), que han sido subdivididos en varias formas:
impuesto (una persona con un trastorno mental lo transmite a otra que ha-
bitualmente no tiene recursos para defenderse o cuestionar las ideas;
desaparece separando a ambas personas), comunicado (tras una resistencia
duradera, cede al sistema delirante y no desaparece separando a los dos
pacientes), inducido (enriquecimiento del delirio en un paciente que ya era
delirante) y simultáneo (comparten el sistema delirante al tiempo pero
habitualmente uno es el verdaderamente psi-cótico)23. El análisis del tema de
los delirios en general refleja, por un lado, estabilidad en los contenidos de
persecución (principalmente) y grandiosidad en los últimos 150 años
(confirmada en estudios transculturales); por otro lado, se vierten nuevas
preocupaciones de la sociedad en la concreción de los delirios, como pueden
ser las nuevas tecnologías o Internet24. Desde un punto de vista
antropológico, la constancia de los delirios acerca de unos contenidos
comunes (persecución, grandiosidad, religión, culpa, hipocondría, celos y
erotismo) muestra los núcleos de la experiencia relacional en la persona y su
mundo. Los cambios en los valores de nuestra sociedad ha modificado
claramente la manera en la que se expresan los delirios de culpa, religiosos e
incluso hipocondríacos25.
También hay ciertos cambios en el contenido de los delirios en función de la
edad del paciente. Por ejemplo, en edades avanzadas, tal vez porque el espacio
vital se acorta, observamos abundancia de delirios de robo (la gente se lleva
cosas que no encuentra), de persecución o peligro (a ser envenenado) e incluso
de extrañeza en la propia casa (su casa no es su casa), el delirio del retrato (su
imagen d¿. espejo es de otro) o de extraños en la casa. En el caso de las
llamadas esquizofrenias de aparición tardía: delirios de tabiques y paramentos,
negación de la edad (y delirio de longevidad y el delirio del compañero
imaginario tardío26.
Finalmente, los modelos que han tratado de explicar los delirios alcanzan a dar
cuenta de aspectos más bien parciales y, en mayorj medida, de las ideas
deliroides y con cierta sistematización. Por ejemplo, los trabajos de Maher27
se centran en las ideas deliroides que derivan de las experiencias perceptivas
anc H males y el esfuerzo por darles un sentido t razonamiento de los
pacientes es normal Otros modelos cognitivos se han centrado en los procesos
erróneos e interpretativos (sesg -de estos pacientes caracterizados por utilizar)
escasa información actuar sobrecargados emocionalmente y sacar
conclusiones precipitadas28; aquí intervienen aspectos relativos a la
percepción de ellos, de los demás y del mundo que les rodea mantenidos por
un sesgo confirmatorio (y alivio por la consistencia con las ideas previas)29.
El modelo cognitivo de Ben-tall se fundamenta en las atribuciones externas de
los aspectos negativos (sesgo auto sirviente) de la relación interpersonal como
un modo de defender la autoestima amenazada (y equilibrar así el yo actual
con el que debería ser: la depresión y baja autoestima) 30,31. En un sentido
muy diferente, Berrios ha defendido que los delirios son una señal biológica
estereotipada, vacía y sin conexión con la personalidad del paciente32.
4.3. TRASTORNOS FORMALES DEL PENSAMIENTO Y SUS
CORRELATOS EN EL LENGUAJE
En este apartado vamos a describir las principales formas de pensamiento
patológico en cuanto a su curso y su modo de expresión. En la mayoría de los
casos son clínicamente ines- pecíficos, es decir, que un mismo tipo.
31 De los trabajos de Bentall ha derivado una pro- puesta de dos
tipos (o mejor, dos fases) de paranoia: una que se llama poor me,
en la que el paciente consi- dera que no merece ser objeto de
ataques (y de la que se supone que emerge la hostilidad), y
otra segunda, bad me, caracterizada por la depresión, ansiedad y baja puede
aparecer en distintos tipos de pacientes. Para facilitar la exposición, se
describen ejemplos del modo en que los pacientes se expresan, que no son otra
cosa que los trastornos formales del lenguaje oral (habla) o escrito que se
corresponden con su correlato del pensamiento33.
El pensamiento acelerado, o taquipsiquia, consiste en una gran aceleración del
proceso de pensar. Es característico de los pacientes en fase maníaca del
trastorno bipolar, que cursa con un ritmo muy acelerado, que cambia a
menudo de tendencia determinante (pensamiento saltigrado), sea sin aparente
justificación para ello, sea por atraer el enfoque de su atención, que es
sumamente lábil, la presentación de cualquier nuevo estímulo exterior
(fenómeno que como ya se estudió en el apartado correspondiente se llama
«distraibilidad»). Además, comporta una gran cantidad de representaciones y
conceptos cuya asociación se realiza no sólo según el significado y la relación
temporo-es-pacial, sino según la semejanza externa de las palabras,
especialmente la asonancia (o asocia- ciones fonéticas). También puede
observarse en ciertos estados postencefalíticos y esquizofrénicos. Autoestima
en la que el paciente se considera merecedor de lo que le pasa.
Se acompaña de una expresión verbal muy abundante, rápida e incoercible que
se denomina taquifemia, verborrea, logorrea o presión del habla. Cuando esta
modalidad de pensamiento toma un perfil muy acentuado, en especial en lo
que concierne a la desviación o fuga de la tendencia determinante, se dice que
hay fuga de ideas (o pensamiento ideofugal). Por ejemplo, un paciente
maníaco puede expresarse así: «¿Sabe? El pensamiento se me desmorona y
digo yo que por qué, porque no puedo pararlo, sé que no puedo, a veces me
viene bien porque entonces invento, invento y no paro y debo hacer más cosas
¡vaya! Debo irme porque se me acaba el tiempo, el tiempo que no para
tampoco, lo siente ¿verdad? Es rapidísimo y tengo que hacer mil cosas y ya es
tarde, casi la hora de cenar y aún no he empezado, pero, a propósito ¿cuándo
me dejarán salir? Porque tengo que ir a casa, he quedado en hacer muchas
cosas y los medicamentos no me dejan hacer nada».
El pensamiento lentificado o bradipsiquia (conocido también como
pensamiento inhibido) consiste en un ritmo productivo descendido y notable
empobrecimiento de las asociaciones y de los contenidos (pobreza del
contenido del habla). Es característico de los pacientes con enfermedades
cerebrales y de los depresivos, mostrando los rasgos contrapuestos al
pensamiento maníaco: lentificación del curso del pensamiento, falta de
material asociativo, adhesión pertinaz a la misma tendencia determinante,
dificultad para distraer la atención del sujeto con estímulos exteriores.
La expresión verbal asociada se llama bradifemia, es escasa y a menudo se
produce con mucha lentitud. Tiene esta forma de pensamiento, sin embargo,
un rasgo común con el.

34 En algunos textos se alude a una diferenciación del lenguaje o habla prolija

con la circunstancialidad basada en la llegada a meta del discurso
circunstancial. No pensamiento maníaco: la escasa producción de TJ»
conceptos y juicios. Por ejemplo, o psicótico se expresa así: «No soy carecer
nada (pausa), las ideas giran y giran j otra vez a empezar (pausa) ¡para qué!
El pensamiento perseverante con la reiteración de un mismo juicio o En
realidad, la paciente trata de suplir. Forma de pensar el enlentecimiento ce
casos de asociación de ideas. Es muy rústico de los enfermos con demente:
La expresión verbal perseveraría « ¿Cómo se llama? Juan ¿Con quién mi
mujer y mis hijos, mi mujer se llama y tiene 60 años y mis hijos se llaman y
María Luisa. Vivimos en Carmona. Ya unos 30 kilómetros de Sevilla, está en
Carmona, donde viven mi n. y mis hijos, Alberto que es el mayor; Luisa, que
es la pequeña, Alberto j a tiene una niña de meses, y vive en Gj pero con su
mujer que se llama Con c también es de Carmona, que está cea villa, a una
media hora en coche...
El pensamiento prolijo se carácter comente por la sobreabundancia de un
cesados y accesorios. Esta defectuosa señal de las ideas se debe a la
incapacidad: i o, lo que es lo mismo, a la incapaz: tingue lo esencial de lo
contingente mal de pensamiento abunda entre lora mentales ligeros, los
sujetos que coach denunciarse, los epilépticos afeen síndrome orgánico y las
personas lesivas. En cualquier caso, el pellejo debe tomarse como signo de
una e no intelectual patológica.
Veamos un ejemplo de lenguaje prevés creemos que esta diferenciación aporte
naif tamos por referir la circunstancialidad y 1 como un fenómeno idéntico. O
un joven que padece esquizofrenia y que se expresa del siguiente modo:
«Bueno, unas veces es así y otras de otra manera, pero no puedo darle una
opinión al respecto, porque unas veces lo veo claro y otras no tanto; cuando lo
veo claro digo pues puede ser que lleve razón, pero si lo veo oscuro digo no,
no lleva razón, y no acabo de decidirme, por eso, por no verlo como debería».
El pensamiento interrumpido o bloqueado supone la ruptura de la continuidad
del discurso a causa de interrupciones súbitas de las asociaciones,
deteniéndose el paciente en la mitad de una frase sin poder retomar después la
idea directriz al perder el hilo de la conversación. Ejemplo de lenguaje
bloqueado: «Paso las noches muy mal, no sé si porque las pastillas me sientan
fatal al estómago y (bloqueo con largo silencio) ¿qué estaba diciendo? Ah sí,
que prefiero el verano al invierno, porque a mi edad ya empieza uno a
resentirse del frío”. El pensamiento pobre o lacónico, también conocido
como elogia?
35 Nancy C. Andreasen definió la alogia por cualquiera de los siguientes
indicadores de la sintomatología negativa de la esquizofrenia: pobreza del
habla, pobreza del contenido del habla, bloqueos y latencia incrementada de la
respuesta. Andreasen, N. C. (1989). The Scale for the Assessment of Negative
Symptoms (SANS): Conceptual and Theoretical Foundations. British Journal
of Psychiatry, 155 (Suppl. 7), 49-52. Supone una importante limitación de la
cantidad de ideas que el paciente produce, de modo que las respuestas son
breves y muy poco elaboradas, sin entrar en detalles, justo lo contrario del
pensamiento prolijo. Ejemplo de lenguaje pobre (pobreza del habla): « ¿Le
gusta el cine? Sí ¿Qué tipo de películas le gustan más? Todas. ¿Cuándo vio
la última? No recuerdo. ¿Se acuerda del argumento? Creo que era de policías,
de intriga. ¿Le gustó? Me aburrí un poco. ¿Por qué? Porque era aburrida...».
El pensamiento para lógico consiste en el uso de palabras poco
convencionales o en la denominación de palabras conocidas con nuevos
significados al tiempo que se mezclan hechos heterogéneos o ideas distintas
entre sí. Así sería un ejemplo de lenguaje para lógico: «Estoy leyendo ahora
un baúl de letras (libro) muy bueno; no me acuerdo del título porque está en
español y, como usted sabe, yo hablo inglés perfectamente». El pensamiento
ilógico o ilogicalidad es un fenómeno relacionado con la paralogiza en el
sentido de la particularidad con la que el paciente, a menudo esquizofrénico,
relaciona las premisas para llegar a una conclusión: «Hoy me muero...»
(dicho con malestar evidente). —¿Por qué dice eso? «Porque hoy está
lloviendo.» ¿Qué quiere decir? «Como el dicho: la vida son dos días y uno
llueve...» Otro ejemplo: un joven cree que es Julio César pues es italiano y
nació en el mes de julio36.
El pensamiento disgregado, descarrilado o descarrilamiento se caracteriza por
la pérdida de la idea directriz del discurso, de manera que el paciente no es
capaz de subordinar unas ideas a otras de forma ordenada y comprensible.
Dicho de otro modo, se expresan frases correctas pero sin comprensibilidad
global del discurso, al no existir relación de sentido entre ellas. En realidad, el
pensamiento disgregado es una forma clínica más acentuada del pensamiento
paralógico. Decía un paciente: «Cuatro esquinas tiene mi cama, cuatro amagos
que le acompañan con nombres y apellidos». Podría describirse como una
fuga de ideas sin presión del habla y sin ser influenciable por estímulos
externos37.
El pensamiento incoherente consiste en la pérdida de la idea directriz (rasgo
común con la disgregación) y, además, en una ausencia de conexión
significativa lógica entre las diferentes palabras de la frase, así que el oyente o
el lector capta un pensamiento muy poco lógico y racional. Por eso se le llama
también «ensalada de palabras» (en su forma extrema), habla telegráfica (en
su forma leve) y su expresión verbal «esquizofasia».
Como puede verse, el pensamiento incoherente casi no se distingue del
disgregado, que es la forma de pensamiento típica de muchos pacientes
esquizofrénicos. Ahora bien, desde el punto de vista del diagnóstico
diferencial, se suele hacer la siguiente distinción: si este tipo de pensamiento
se observa en un estado de consciencia obnubilada u onírica (delírium),
hablamos de pensamiento incoherente, sospechando la existencia de un
proceso de afectación cerebral de base; si, por el contrario, se observa un
estado de consciencia lúcida, se propone el término «disgregación» y nos
incli- namos hacia un diagnóstico de esquizofrenia, ya que la propia palabra
«esquizofrenia» significa «disgregación mental».
En cualquier caso, creemos que no hay el más mínimo inconveniente para que
ambos términos pueden usarse de manera indistinta, al margen de su causa
(orgánica o funcional) y del tipo de paciente que lo manifieste, siempre y
cuando quede claro el significado de cada uno y sus semejanzas y diferencias.
Veamos primero un ejemplo de pensamiento disgregado a través del lenguaje
escrito: «Estimado doctor: Espero que Dios le conserve bien. Tengo que verle
urgentemente. Decreto de 15 de enero del Ministerio de Sanidad y Consumo,
sobre uso de opiáceos y fármacos, BOE 2 de enero de 1990. "La sociedad
actual es muy competitiva y auto elimina a los que no siguen su ritmo o
camino." Como usted sabe, ya estoy casi en el ecuador de mi vida, 40 años y
algunos. Esta mañana he pasado un trauma tillo por un quítame allá esas pajas
(dicho de mi pueblo) la compañera (competitividad, 14 años de diferencia), se
produce un roce y no puedo evitar la chispa y la explosión. Yo aludo a la
inexistencia de malicia, dolo en el hecho, algo trivial. Y ella responde: "de esta
forma tendremos que cerrar la oficina". Y replico con mezcla de broma-
extrañeza: "pero hombre, al mes de empezar". Luego trato de distender y ella
sigue en si trece. No valgo para la competitividad, aun lea, relea, 1, 6, 20
veces la ley Mújica y el código penal, en los viajes, los trenes, bareme
invento una salida ¿o huida del trabajo ¿Qué hago? Me muestro humilde
caballero: los 30 y 45 años. Por alegar número 1, ella rae dice que yo parto de
un estrato inferior, pe: como agente muy recordado en los buenos tiempos? 5
años de oficial de justicia. Pero hay roí» edificaciones y cambios en cosas,
personas. Par y bien, no usemos la violencia, paz, escuchamos, no tengamos el
no salvo casos extra: Tendamos la mano. Ayudemos a los fra. nos, con sus
comedores de pobres. Su he Por ley de vida todavía tendría o debería "cuerda"
quince años más. Como salí esto todos los días escribo carta y algún. En el
mes de enero ya casi concluido, se me han contestado. Ayúdeme por fa\ no
puedo dejar de repetirlo: paz, paz no a la violencia. Y no a contestar no. z - z
ta rece rizar el rizo. Ayúdeme por favor-. Y ahora un ejemplo de pensamiento:
herente: «Esto es lo peor, porque mi reloj no ya, pero ¿qué es parir con
sangre? Y • en la montaña la barba de los hombre Í penden... y eso que el
Espíritu Santo coreaba y es el arte de elevarse. Sé cómo me llar. Los tiempos
no están de humor y eso : claro la hipnosis... no me quita el cerebro pero me
viola, no sé si la veo o no la veo, y las nubes blancas y los ángeles y los
demonios... hay que parar el fin del mundo, hay que pararlo o la decapitación
de los pensamientos lo harán pedazos». Como puede verse, lo que se pierde en
el pensamiento disgregado son las asociaciones entre frases u oraciones (el
fracaso es fundamentalmente semántico), a diferencia de lo que ocurre con el
pensamiento incoherente, en que el trastorno se manifiesta dentro de las
oraciones (alteración sintáctica y semántica).
El pensamiento tangencial o tangencial-dad consiste en responder a una
pregunta de manera que la respuesta puede estar relacionada con la pregunta
de modo distante o no estar relacionada en absoluto con ella y resultar, así,
irrelevante. La expresión verbal de esta forma de pensar se produce como
pararrespuestas3*, por ejemplo: «¿Preferiría pasar las vacaciones en la playa o
en la montaña? Pues no sé muy bien qué decirle, la verdad, porque como
ahora estoy estudiando quinto de derecho no me he decidido a escoger
especialidad, aunque a mí me gustaría dedicarme al derecho penal, quizá
porque he visto muchas películas de abogados desde niña y siempre he soñado
con ser como ellos, defender casos importantes y todo eso y ganar mucho
dinero, porque mis padres no son precisamente ricos y hacen un gran esfuerzo
para pagarme los estudios, pero no sé ahora mismo qué decidiré, me refiero a
lo de las vacaciones, no sabría decirle».
El pensamiento autístico supone el estado de incomunicación psicopatológica
por excelencia y privativa de los pacientes esquizofrénicos con síntomas
autistas y de los niños que.
38 Las parar respuestas y respuestas aproximadas se han aplicado
fundamentalmente al síndrome de Ganser. Sin embargo, el uso que se da aquí
es el preciso de respuesta padecen el síndrome conocido como autismo infantil
precoz.
El autismo, como síntoma, es una consecuencia directa de la disociación o
ruptura de la vida psíquica, siendo ésta, además, el síntoma fundamental de la
esquizofrenia. El individuo que pierde su unidad interior pierde también sus
conexiones exteriores con los demás seres humanos y con las cosas de la
realidad. Esta pérdida de ambas conexiones, juntamente con la consiguiente
prevalencia de la vida interior sobre el mundo exterior, constituye lo que en
psiquiatría se denomina autismo.
El autismo tiene además una vertiente positiva: el paciente esquizofrénico, a
medida que se aleja de la realidad exterior, se entrega a construir —a espaldas
de la realidad— un mundo interior verdaderamente fantasmagórico. El mundo
autístico es, para los enfermos, tan real como la realidad y hasta más real que
el mundo exterior.
El mundo autístico del esquizofrénico está integrado sobre todo por
contenidos psíquicos que simbolizan los deseos y temores del enfermo y los
mitos siempre presentes en la humanidad. Podemos comprender
psicológicamente muchas manifestaciones autísticas a la luz de la historia
previa del sujeto y/o de la humanidad.
Pero hay aquí además dos notas de absoluta incomprensibilidad psicológica,
que sólo pueden entenderse invocando como determinante de la esquizofrenia
la acción de un trastorno somático que aún no está identificado: me refiero, en
primer lugar, al hecho de que el sujeto se haya vuelto autista y, en segundo
lugar, a la forma de las vivencias autísticas. La aparición del autismo
comporta la destrucción la que se desvía de la pregunta y se convierte en
inexacta. En el síndrome de Ganser, además, son pueriles, dando muestras de
que conoce o sabe la respuesta que ha de dar del sistema de la realidad y el
desgarramiento de la continuidad de sentido biográfico, es decir, la
transformación del sujeto en otro ser distinto.
Resulta difícilmente imaginable que todo ello pudiera deberse sólo a la
influencia de un conflicto psicológico. Muchas vivencias autísticas, como los
delirios y las alucinaciones, tienen una forma cualitativamente distinta de las
vivencias normales. De ahí la inaccesibilidad de las mismas a la comprensión
psicológica racional.
Un autismo total, con exclusión completa del mundo exterior, sólo se produce
en el estupor catatónico. En los demás casos suelen coexistir los mundos real y
autístico, mostrándose el autismo mediante algunas de las manifestaciones
siguientes:
1. Una incapacidad para afrontar las situaciones reales, lo que produce al
observador la impresión de una evasión de los deberes y obligaciones
personales. Un estudiante, por ejemplo, permanece horas y horas sentado en el
suelo de su habitación «meditando».
2. Un comportamiento o unos sentimientos inadecuados a las circunstancias.
Una mujer de 50 años se comporta como una niña pequeña en todos sus actos.
3. La falta de contacto afectivo con otras personas. La imposibilidad de
obtener un contacto verdaderamente humano con muchos esquizofrénicos es
una pista diagnóstica muy útil en la práctica. Este dato produce a los clínicos
experimentados una impresión de inseguridad y de vacío que se conoce con el
nombre de «vivencia de esquizofrenia».

4. Un pensamiento disociado, para lógico, irrealista y sobre todo

«concertista». El concretismo idea TiVo con>. Los conceptos (abstractos) y
los —que abundan extraordinaria en el autismo como si fueran acá concretas
de una significa a y personal.

A este proceso de transformador tracto en cosas reales y concretas se ÜM

ficción. La reificación del tiempo api este ejemplo:
P. ¿Qué hora es? R. La hora de comer. P. ¿A qué hora come usted? R.
Después de bañarme.
P. ¿A qué hora se baña? R. Después de leer un rato.
Hoy sabemos que el autismo se acá de trastornos de la percepción: las
canciones perceptivas adolecen entonces- I escasamente perfiladas y de poseer
un ¿ficción polivalente o ambigua. En casos puede hablarse incluso de un c
captivo. El conjunto del mundo aún bastante caótico por carecer de un e
organización, ya que, por una parte, acción en el marco de una personalidad
cte. da y, por otra, se construye a espaldas realidad.
El interrogante acerca de si todo son zofrénicos padecen o no autismo per sin
respuesta definitiva. Lo cierto es que nóstico de esquizofrenia se basa
hoy g ¡mente en síntomas más concretos y más mente objetivables que el
autismo. Una modalidad de autismo, quizá aún es el autismo infantil precoz,
en el que los, ya antes de haber cumplido el primer de edad, muestran una
absoluta índice hacia el mundo humano y una particular cien por los objetos.
Muchas veces se ha considerado a estos niños, erróneamente, como
deficientes mentales o sordos.
Por otra parte no deja de ser paradójico que algunos depresivos se muestren
más autistas que los propios esquizofrénicos, sobre todo en los aspectos
siguientes: la absoluta falta de interés hacia la situación real; la resistencia
invencible ante las influencias exteriores; la producción de un delirio, casi
siempre de culpa, ruina o enfermedad, centrado en el yo y, por tanto, sin
referencias mundanas; el mantenimiento de los mismos temas delirantes a lo
largo de los tiempos, con independencia de las variaciones histórico-
culturales.
Finalmente, comentaremos con brevedad el pensamiento característico de los
niños con deficiencia mental y de los enfermos con demencia senil. El
pensamiento de los deficientes mentales es un pensamiento eminentemente
pobre y concreto. La pobreza se refleja en la escasez de representaciones,
conceptos y juicios. Además, está limitado a lo concreto y a lo inmediato. Las
actividades de generalización, abstracción y síntesis y la diferenciación
conceptual entre lo real y lo imaginario, la causa y el efecto, el todo y las
partes, son tareas inaccesibles a los oligofrénicos. Esta descripción la hemos
hecho pensando en los oligofrénicos superficiales. En los profundos, el pensar
queda reducido a la aparición de representaciones intuitivas fragmentarias e
inconexas.
El pensamiento demencial refleja la ruina intelectual ya establecida o
estableciéndose. El pensamiento es ante todo vago e inadecuado. La vaguedad
se manifiesta en la insuficiente comprensión de los conceptos, juicios y
razonamientos propios que aún subsisten. La inadecuación se patentiza en los
grandes errores en que estos enfermos incurren al tratar de aplicar sus ideas a
una situación o a un razonamiento.
4.4. TRASTORNOS DEL RITMO Y DEL
SIGNIFICADO DEL LENGUAJE
Ya hemos visto en el apartado de los trastornos formales del pensamiento los
tipos de trastornos formales del lenguaje oral o escrito correspondientes a los
pensamientos patológicos en cuanto a la forma. A continuación, describiremos
otros trastornos del lenguaje (habla), como los que resultan de problemas de la
articulación y aquellos que incluso llegan a modificar la significación o
semántica del lenguaje y la sintaxis.
La verberación, cataloga o iteración verbal consiste en la repetición
desordenada de palabras o frases con tendencia a invadir todo el discurso.
Cuando la repetición se limita a la última palabra de la frase, se denomina
palilalia, observándose su asociación con la taquifemia o habla acelerada; es
característica de las enfermedades cerebrales con lesiones en los núcleos
grises de la base. Cuando la reiteración verbal se limita a una sílaba en medio
o al final de una palabra, se llama logoclonía y es un problema secundario a
lesiones de ciertos núcleos subcorticales, como sucede en las enfermedades de
Parkinson, de Pick y de Al-zheimer.
En las depresiones mayores con agitación psicomotriz abundan las iteraciones
angustiosas o terroríficas, y ciertos pacientes obsesivos con tics (síndrome de
Gilíes de la Tourette) expresan unos contenidos obscenos o relacionados con
los excrementos (coprolalia).
La ecolalia es una forma de verberación que se expresa mediante la repetición
de palabras o frases que han sido pronunciadas en presencia del individuo y
que éste reproduce con exactitud. Puede ser inmediata o demorada y es un
fenómeno muy típico del autismo infantil y la catatonía.
La tartamudez o disfemia con> alteración en el ritmo de la locución, ú: las
sílabas al principio de la palabra o quedar el discurso en su inicio. A
acompaña de humor irritable, empero lamente al hablar el individuo en pros*]
situaciones ansió genas, como hablar. Mejora en ambientes relajantes > darse
el individuo en verso o al cantar 11 en el ritmo y flujo respiratorio). Suele i
entre los cuatro o cinco años o en el la escolaridad (disfemia fisiológica).
Tiene* otro modos de manifestarse: repetición de o palabras (forma clónica),
obstrucción el guaje —a causa de un espasmo tónico creí i rato de la
fonación—, que termina con emisión verbal explosiva (forma ton pensión
transitoria de la emisión de (forma inhibitoria) y alargamiento en leí les. La
etiología de la tartamudez varía
¿e casos a otros. Los factores causales tantos son los traumas psíquicos, los
con afectivos familiares, la transmisión ere el aprendizaje bilingüita del
lenguaje, diría contrariada por la educación y el i del desarrollo psicomotor.
El mutismo consiste en una suspenso las funciones del lenguaje sin que estén
das las capacidades instrumentales. Es da el paciente, aun pudiendo hablar
perfecta no quiere hablar. Puede tratarse de un mi propio de los estados
depresivos, a cao> inhibición general del paciente; de un muy secundario a
conductas negativitas y de cien propias de pacientes catatónico- 1 mutismo
asociado a los procesos de den ¿de un mutismo historie como síntoma i -.
Versión, o de un mutismo provocado por un muladar. Existe también el
mutismo sele característico de la infancia, así llamado] el niño sólo queda
«mudo» en ciertos ambire mientras que en otros habla perfectamente
Las afonías están causadas por daños en las cuerdas vocales que provocan
disturbios en el tono y en el timbre de la voz, pero también se observan en
algunos pacientes histriónicos (como síntoma de conversión somática) y
esquizofrénicos, adoptando aquí la forma de lenguaje susurrante (sobre todo
en la catatonía).
Las disfonías son trastornos de la emisión de la palabra producidos por
malformaciones o lesiones de los órganos de la fonación (dientes, labios,
lengua, laringe, paladar y nariz); el trastorno adquiere cualidades específicas
con arreglo a la topología del déficit y se acompaña a veces de alteraciones de
la deglución o la respiración. También se consideran disfonías la voz
infantiloide en la histeria, la voz apagada en los depresivos, monótona en los
esquizofrénicos de larga duración, susurrante en los pacientes catatónicos y de
falsete o máscara en algunas alteraciones de la personalidad. En realidad,
algunos de estos indicadores abarcan también a la cualidad afectiva o prosodia
que se le da al habla en la voz.
Las disartrias consisten en una defectuosa articulación de las palabras
determinada por alteraciones de las neuronas correspondientes a las vías
motoras que coparticipan en el lenguaje: la piramidal, la extra piramidal y los
cerebelos. Con mucha frecuencia la disartria tiene un origen mixto. Así ocurre
en la parálisis general progresiva (P. G. P.) y en la enfermedad de Parkinson.
También son características de las intoxicaciones alcohólicas.
Las dislalias suponen dificultades para la pronunciación de ciertos fonemas.
Suelen estar asociadas a todos los trastornos de base orgánica que
comprometen las áreas cerebrales facilitadoras del aprendizaje del habla y de
la psicomotricidad. Muchas son de evolución o fisiológicas.
La dislexia se caracteriza por la confusión (lectora, gráfica o fonatoria) de una
consonante por otra y por la inversión de sílabas o palabras (escritura en
espejo), de manera que, en la práctica, el individuo es incapaz de reconocer y
reproducir las palabras y su significado. Casi siempre se acompaña de
disortografía.
Las afasias se definen como la ausencia de capacidad para emplear el lenguaje
a causa de lesiones cerebrales localizadas en uno de los hemisferios
cerebrales. Existen varios tipos de afasia, distinguiéndose:
1. La afasia motora, en la que el paciente es incapaz de hablar (no fluente)
aunque entienda el lenguaje.
2. La afasia sensorial, en la que el paciente es incapaz de comprender el
significado de las palabras o el uso de objetos pero es fluente.
3. La afasia nominal, caracterizada por la imposibilidad para encontrar el
nombre correcto de los objetos. La disnomia es la dificultad para hallar el
término o nombre de las cosas.
4. La afasia sintáctica consiste en la incapacidad para disponer las palabras en
secuencias correctas.

Clásicamente se han distinguido, además, tres formas especiales de afasia:

1. La afasia de Wernicke, ocasionada por lesiones corticales temporales, se ca-
racteriza por olvidos en el empleo del vocabulario, designación incorrecta de
los objetos, sordera verbal o nula comprensión del lenguaje hablado, alexia
(ceguera verbal) o nula comprensión del lenguaje escrito, agrafía o dificultad
para escribir, acalculia o dificultad para efectuar operaciones matemáticas y
apraxia o dificultad para efectuar correctamente los gestos. Son características
las parafasias semánticas, fonéticas, jergafasia y neologismos.
2. La afasia de Broca, debida a lesiones corticales frontales, supone una gran
dificultad para articular el lenguaje, por lo que el paciente permanece mudo o
sólo pronuncia sonidos inarticulados. La comprensión del habla puede estar
poco afectada, pero la escritura espontánea resulta imposible, conservando, sin
embargo, la capacidad para copiar textos. Es típico el acromatismo,
perseveraciones y parafasias fonéticas.
3. La afasia global consiste en una destrucción masiva de las áreas de Broca y
de Wernicke (incluyendo áreas parietales), presentando el paciente una
hemiplejía severa con pérdida de la comprensión y de la expresión del
lenguaje. Habla telegráfica, estereotipada o mutismo.
La alexia o ceguera verbal (que ya hemos visto asociada a la afasia de
Wernicke como incapacidad para comprender el lenguaje escrito) se
distribuye en tres formas: la alexia pura; la alexia con agnosia de los objetos,
los colores y algunos elementos espaciales, y la alexia con agrafía
(incapacidad de escribir). Las dos primeras» suelen deberse a lesiones, del ló-
occipital, y \a última, a \a lesión del pliegue curvo izquierdo (lóbulo parietal),
forra do parte del síndrome de Gertsmann.
Finalmente, debemos referirnos a oír trastornos del lenguaje que afectan a la
semántica o significado del mensaje y a la cinta construcción del mensaje.
Entre ellos citando los neologismos, la sintaxis y la glosa Los neologismos
consisten en la fermio originaria de nuevas palabras, a veces por: sión de otras
palabras, que resultan unir.: el blues, que sólo puede comprender el que
pronuncia y que no existen en el vocablo del idioma nativo del paciente,
siendo m. cuentes entre los pacientes psicóticos y en d tas demencias. Un
paciente catatónico rept y escribía nombres de personas sin cesar i tipo:
«Everlín Axcenor Ckasten».
La sintaxis supone la simplifica lenguaje al suprimir ciertas partículas y;
menos gramaticales que son necesarios, torció los I nombres personales y las
conjunciones. T bien se conoce como fragmentación del lenguaje o
agramatismo.
La glosolalia consiste en el uso de un guaje extraño inventado por el paciente,
que asocia neologismos con asintáis tanda así totalmente incomprensible para
escucha a no ser que el paciente le laca claves para su traducción.