FORMATO DE EVALUACIÓN DE PROVEEDORES

Versión: 1

FECHA DE APLICACIÓN:
DATOS DEL PROVEEDOR
Nombre proveedor de producto/servicio:
Dirección: Ciudad y Departamento:
Número de identificación proveedor: Nivel de riesgo proveedor:
ARL de afiliación:

EVALUACIÓN PARA PROVEEDORES

NO CUMPLE
ITEM REQUERIMIENTOS CUMPLE (X)
(X)
NO APLICA(X) ADJUNTO

El responsable de SG-SST cuenta licencia en Salud

Ocupacional o Seguridad y Salud en el Trabajo Copia de licencia y certificado de aprobación
1
vigente y con la aprobación del curso de las 50 horas del curso de las 50 horas.
(Resolución 4927 de 2016).

Cuenta con SG-SST bajo parámetros establecidos en Certificación de revisión avance

2 el Decreto 1072 de 2015 (Capítulo 6) y la Resolución cumplimiento del SG-SST expedido por la
0312 de 2019. ARL a la que se encuentra afiliado.

Entregar la evaluación inicial del SG SST

La empresa cuenta con la evaluación de
3 firmada por representante legal y
autodiagnóstico SST (Resolución 0312; Artículo 27).
representante del sistema.

Se cuenta con el plan de mejoramiento conforme a la Entregar Plan de mejoramiento según

4
evaluación inicial. evaluación inicial.

Se evidencian procedimiento y formatos para el

5 presentar procedimiento
registro de actividades de alto riesgo (si aplica).

Se evidencia plan de trabajo anual de actividades de

6 Presentar Cronograma
promoción y prevención de SST (si aplica)

Se evidencia la identificación y evaluación de los

Presentar matriz de peligros para las labores
7 riesgos en las actividades o servicios prestados (si
a contratar
aplica)

Se realizan exámenes de ingreso, periódicos y de

retiro a los empleados, con médicos especialistas y
8 Informe de condiciones de salud
con licencia en Salud Ocupacional o entidad
certificada (si aplica)

Se evidencia registro de capacitación o formación de

Presentar programa de capacitación o
9 los colaboradores en aspectos de Seguridad y Salud
formación.
en el Trabajo SG-SST (si aplica)

Certificado de aptitud médica y de

Se evidencia concepto médico laboral para el trabajo
10 competencia de las personas a ejecutar el
en alturas (si aplica)
contrato.

Calle 26 No. 57-41 Torre 8, Piso 8 CEMSA - C.P. 111321 GTHU-S-FM-036

Pbx: 3779555 – Información: Línea 195 Página 1 de 2
WWW.UMV.GOV.CO
 FORMATO DE EVALUACIÓN DE PROVEEDORES

Versión: 1

FECHA DE APLICACIÓN:
Se cuenta con un plan de emergencias,
11 conformación y capacitación de brigadas de Certificado de formación
emergencia (si aplica)

Se evidencia el pago de aportes a seguridad social,

Soporte de pago seguridad social de
12 acorde a los valores establecidos para el nivel de
contratistas
riesgo pertinente.

Se evidencia entrega de elementos de protección Relación de entrega de EPPs. (obligación del

13
personal (si aplica). contrato).

TOTAL EVALUACIÓN 0 0 0 #DIV/0!

DEPENDENCIA/PROCESO/
NOMBRES Y APELLIDOS N° IDENTIFICACIÓN CARGO FIRMA
CONTRATISTA
1.
2.
PLAN DE ACCIÓN (CUANDO LA EVALUACIÓN SEA MENOR AL 60%) POR PARTE DEL PROVEEDOR:

Calle 26 No. 57-41 Torre 8, Piso 8 CEMSA - C.P. 111321 GTHU-S-FM-036

Pbx: 3779555 – Información: Línea 195 Página 2 de 2
WWW.UMV.GOV.CO