GAMECOL S.A.S.

CODIGO: FT-SST-97

NIT. 901.371.065 - 8 VERSION: 01

FORMATO DE EVALUACIÓN DE PROVEEDORES Y CONTRATISTA FECHA: 4/09/2023

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DATOS DEL PROVEEDOR
Nombre proveedor de producto/servicio: LABORVIDA IPS
Dirección: CRA 8 N 17 13 Ciudad y Departamento: NEIVA - HUILA
Número de identificación proveedor: 900,563,745 Nivel de riesgo proveedor: 1

ARL de afiliación: SURA Nombre del responsable del SGSST DANIEL BERNAL MEDINA

EVALUACIÓN PARA PROVEEDORES

ITEM REQUERIMIENTOS CUMPLE (X) NO CUMPLE (X) NO APLICA(X) ADJUNTO

El responsable de SG-SST cuenta licencia en Salud

Ocupacional o Seguridad y Salud en el Trabajo vigente y con la
aprobación del curso de las 50 horas (Resolución 4927 de 2016). Copia de licencia y certificado de aprobación
1 X
Evidencia: Certificación de designación del representante del curso de las 50 horas.
de Seguridad y Salud en el Trabajo /Copia de licencia y
certificado de aprobación del curso de las 50 horas.

Cuenta con SG-SST bajo parámetros establecidos en el Decreto

Entregar la evaluación inicial del SG SST
1072 de 2015 (Capítulo 6) y la Resolución 0312 de 2019.
2 X firmada por representante legal y
Evidencia: Certificacion de cumplimiento del SG-SST expedido
representante del sistema.
por la ARL a la que se encuentra afiliado.

Certifica la induccion de su personal en materia de seguridad y

salud en el trabajo y de acuerdo con los peligros a los cuales
3 X calificar
estará expuesto el trabajador en el desarrollo de la actividad.

Se evidencian procedimiento y formatos para el registro de

4 actividades de alto riesgo (si aplica). X NO aplica
Evidencia: Certificado de alturas

Se evidencia protocolo de permiso de trabajo de alto riesgo

5 Evidencia: Copia de ATS, Permiso de trabajo según la actividad X NO aplica
a realizar.
Se evidencia la identificación y evaluación de los riesgos en las
actividades o servicios prestados durante la ejecucion del
6 X calificar
contrato o convenio (si aplica)
Evidencia: Matriz identificación de peligros, valoración de
Se evidencia concepto médico laboral para el trabajo en alturas
(si aplica)
7 X calificar
Evidencia: Certificado de aptitud medica de competencia de las
personas a ejecutar el contrato.

Se evidencia el pago de aportes a seguridad social, acorde a los

8 valores establecidos para el nivel de riesgo pertinente. X calificar

Se evidencia entrega de elementos de protección personal (si

9 aplica). X calificar

TOTAL EVALUACIÓN 7 0 2 77,78%

DEPENDENCIA/PROCESO/CONTRAT
NOMBRES Y APELLIDOS N° IDENTIFICACIÓN CARGO FIRMA
ISTA
1.
2.
PLAN DE ACCIÓN (CUANDO LA EVALUACIÓN SEA MENOR AL 60%) POR PARTE DEL PROVEEDOR:

Calle 26 No. 57-41 Torre 8, Piso 8 CEMSA - C.P. 111321

Pbx: 3779555 – Información: Línea 195 GTHU-S-FM-036
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