República Bolivariana de Venezuela

Ministerio del Poder Popular para La Educación Universitaria, Ciencia y

Tecnología
Universidad Bolivariana de Venezuela
Programa de Formación de Grado en Psicología
Orientación y Asesoramiento Psicológico II

CASO CLÍNICO SOBRE TRASTORNO DEL NEURODESARROLLO.

Realizado por:
Favio A. Andrade L.

Docente: Psic. Maibely Ferrer.

MARACAIBO, JUNIO 2023

 I. DATOS DE IDENTIFICACIÓN

NOMBRE: Juan Andres Rodriguez Quintero

FECHA DE NACIMIENTO: 11 de diciembre de 2018
EDAD CRONOLÓGICA: 5 años, 6 meses
DIRECCIÓN: Urbanización La Coromoto, Municipio San Francisco, Estado Zulia
INSTITUCIÓN: U.E.I San Martin de Porres
GRADO: Preescolar

II. EVALUACIÓN

MOTIVO DE ATENCIÓN: La informante asevera que el niño no socializa y no logra

sostener la mirada al momento de interactuar con otras personas.

ESTRATEGIAS DE EVALUACIÓN:

● Observación Directa e Indirecta,

● Dibujo de la Figura Humana de Karen Machover
● Entrevista a la Informante
● Escala de Conducta Adaptativa de Vineland (Vineland-3)
● Cuestionario de Edades y Etapas (ASQ-3)
● Escala Wechsler de Inteligencia para Preescolar y Primaria (WPPSI)
● Cuestionario M-CHAT
● Historia Clínica de la Batería de Evaluación Neuropsicológica Infantil (ENI).
● Test de Sally-Allen para la Teoría de la Mente.
● Escala de Valoración de Autismo para Niños (CARS)
● Test de Matrices Progresivas de Raven

DATOS DEL TRATAMIENTO: Las sesiones de trabajo con el infante se desarrollan

en el Hospital Dr. Manuel Noriega Trigo ubicado en la Av. Principal de la Urb. San
Felipe. La evaluación es de tipo evolutiva en tanto se focalizará la atención en los
hitos del desarrollo del niño y su proceso madurativo, a su vez es de carácter
longitudinal, exhaustiva, multidisciplinaria, coordinada y con la aspiración de darle
continuidad a las sesiones de trabajo para lograr una valoración de los dominios del
niño (cognitivo, emocional, motor, lenguaje, psicosocial, etc.) más incisiva a la par
que conformar un ritmo de trabajo consistente en el transcurso del tiempo en
relación a la evaluación y los objetivos acordados con el representante.

III. ANTECEDENTES

Juan es producto de la segunda gesta de su madre quien afirma que fue un

embarazo deseado, especialmente por qué ambos padres querían otro hijo, la
madre afirma consumo de alcohol durante las épocas del embarazo y no haber
seguido un régimen alimenticio acorde con su condición de embarazada. No hubo
presencia de medidas anticonceptivas. La duración del embarazo fue de 38
semanas constituyéndose así como un embarazo a término; el recién nacido pesó
2.800 kg y midió 50 cm, el perímetro cefálico fue de 31 cm siendo esto indicio de
una presunta microcefalia, el parto fue por cesárea con presentación cefálica del
feto, hubo presencia de llanto acompañado de una coloración rosada. Hay
presencia de antecedentes de problemas similares a los que evidencia el niño en la
familia materna.

Durante los primeros 30 dias de recien nacido el neonato evidenció reflejos

primitivos tales como el reflejo de búsqueda, presión palmar y plantar, marcha
automática, sin embargo, no hubo presencia de otros reflejos tales como el de moro
y algunos de los mencionados anteriormente se demoraron más de lo previsto en
desaparecer del repertorio conductual del niño. Presentó un APGAR de 7/10. La
lactancia durante el primer año fue mixta alternando entre biberón y pecho.

En los esquemas de desarrollo psicomotor, de lenguaje y de interacción

social, al primer mes el llanto era raro, no hubo presencia de la sonrisa social, a los
3 meses logra tomar objetos en línea media, consolidó el control cefálico a los 4
meses de nacido, a los 6 meses se mantiene sentado y logra trasladar de una mano
a otra, sin embargo, no vocaliza ni balbucea, a los 9 meses se sienta por sí solo y
gatea con presencia de pinza gruesa en la motricidad fina, a los 12 meses ya
camina y la pinza gruesa hizo la transición a pinza fina, a los 15 meses no señala y
no utiliza tres palabras. Controló esfinteres vesical y anal a los 2 años. Por un
periodo prolongado e indefinido de tiempo el niño estuvo privado de estimulación a
causa de una mudanza y, producto de este proceso, los padres no localizaban un
centro de estudios donde ingresarlo lo que condujo a que el niño a dia de hoy
muestre un agarre cilíndrico del lápiz.

El núcleo familiar de Juan está conformado por su madre, J.Q de 38 años de

edad quien a pesar de ser docente de educación secundaria hoy por hoy está
dedicada a las labores hogareñas y por su padre L.R de 40 años de edad quien es
contador y reside en Chile desde hace aproximadamente 2 años desempeñando el
oficio de mecánico. La madre afirma que no existen dificultades económicas
significativas en el hogar y que el padre del niño contribuye a su crianza y sustento a
través de ayuda monetaria, también suele establecer contacto con el niño
semanalmente mediante videollamadas. El niño dentro de la familia muestra
cercanía únicamente con su figura materna y con un primo por parte de la familia
paterna con el que, reconoce la madre, son inseparables.

IV. HALLAZGOS PSICOLÓGICOS

Juan asiste a las sesiones de evaluación vestido acorde a su edad y al clima,

aseado, se muestra colaborador con el evaluador aunque poco sonriente, acatando
órdenes y con una gama emocional como aplanada e inexpresiva, explora el
entorno permitiendo ver al evaluador su fijación por algunos objetos del consultorio y
pareciendo absorto en los mismos, entre ellos, la tela de los uniformes del evaluador
lo que lo lleva a frotarla de forma recurrente como forma de estimulación,
presuntamente muestra el mismo comportamiento en casa con otras prendas de
vestir, la madre refiere que ha presentado movimientos de aleteos aunque los
mismos han desistido, muestra un agarre cilíndrico del lápiz durante la ejecución del
Dibujo de la Figura Humana, el niño evidencia lateralidad derecha, el apartado
pragmático del lenguaje muestra afecciones en tanto es pobre y sus rasgos
característicos son los sonidos onomatopéyicos y la ecolalia bisilábica, muestra
gestos protodeclarativos, sin embargo, el lenguaje comprensivo se muestra
preservado. La informante refiere que el niño suele irse a dormir tarde por el uso de
dispositivos y que su momento de mayor energía es durante la tarde lo cual sugiere
un cronotipo circadiano vespertino. La capacidad de imitación del niño es
inconsistente, esto se traduce en que en ocasiones logra imitar y en otras no.

A medida que fueron transcurriendo las sesiones de evaluación el niño de

manera progresiva mostraba más cercanía con el evaluador en tanto identificaba los
rostros de los mismos siendo esto indicio de una memoria preservada y extendía
sus brazos en señal de que lo cargaran. La madre refiere que el fin de semana
cambió de lugar algunos juguetes que el niño tiene en su armario suscitando así una
respuesta de irritabilidad en el niño a la par que también notifica al evaluador que el
niño comenzó a caminar descalzo por la casa. Muestra escasa representación
simbólica. El Dibujo de la Figura Humana del niño muestra indicios de
macrografismo, su ubicación es céntrica, boca cóncava, quijada puntiaguda, cabello
voluminoso a los laterales, cuando se le pregunta por lo que dibujó señala
reiterativamente el dibujo y gesticula “tata” acompañado los gestos anteriormente
mencionados, la madre refiere que no es capaz de discernir entre estados
emocionales de los demás ni interpretar señales sociales implícitas, por ejemplo, no
sabe cuando su madre está triste.

En varias de las sesiones de evaluación el niño evidenció de manera

espontánea fortalezas en varios de los dominios que comprenden el
neurodesarrollo; por ejemplo la motricidad fina y gruesa cuando se le propone
realizar el ejercicio de arrojar una pelota de manera frontal y vertical siendo capaz
de cumplir la tarea sin mayores complicaciones o correr de un extremo a otro para
ser tomado por el evaluador, la resolución de problemas en tanto es él mismo quien
toma una de las sillas del consultorio y la lleva hacia el escritorio donde se
encuentra el evaluador para comenzar con las actividades previstas para esa
sesión.
 V. SÍNTESIS DIAGNÓSTICA O CONCEPTUALIZACIÓN

Se trata de preescolar de 5 años de edad que acude al servicio de psicología

por presentar afecciones en la esfera interpersonal en tanto se muestra aislado en la
escuela y la interacción con sus iguales se le dificulta, aunado a esto, la informante
refiere que no sostiene la mirada.

Juan Rodriguez es un niño de 5 años 9 meses de edad que evidencia

fortalezas en los dominios de motricidad fina y gruesa, resolución de problemas y
en el subdominio semántico del lenguaje o lenguaje comprensivo, posee gestos
protodeclarativos, en líneas generales es un niño colaborador, acata órdenes
simples y de dificultad intermedia, su interacción interpersonal ha presentado
cambios en comparación al inicio de la evaluación psicológica en tanto logró
mantener una dinámica relacional con el evaluador esta mejoría, seguramente, es
producto de cambios madurativos en este apartado, puede colocarse la parte
inferior de su ropa y recibe ayuda de su madre para colocarse la parte superior.
Durante las sesiones de evaluación logró imitar algunos movimientos del evaluador,
sin embargo, en otras ocasiones se le dificultó.

Así mismo, muestra signos que se corresponden con un Trastorno del

Espectro Autista en tanto evidencia afecciones en el lenguaje, patrones restringidos
de comportamiento y intereses con predominio de la fijación por objetos o telas en
particular que se constituyen como parte de estos aspectos limitados donde se
vuelca su interés y una tendencia a ceñirse a la rutina, hay presencia de
estereotipias verbales como la ecolalia bisilábica.

El niño presenta una dificultad en el dominio socio-emocional en tanto no

logra elaborar inferencias acerca de los estados mentales de otras personas de su
entorno, evidencia agarre cilíndrico del lápiz probablemente a causa de un periodo
considerable de ausencia de estimulación cognitiva y motriz aunque no demerita los
hitos conseguidos en este dominio.
VI. PLAN DE INTERVENCIÓN

1. Estimulación Cognitiva

Aquí nos centraremos en desarrollar las aptitudes cognitivas del niño a través
de ejercicios matemáticos, juego de roles para ir trabajando la imaginación,
planificación recurriendo a juegos didácticos como el Jenga.

También aplicaremos el concepto de Zona de Desarrollo Próximo explicado

durante las sesiones de evaluación a la representante del niño. Esta estrategia
consiste en focalizar la atención en las fortalezas que ha logrado desarrollar el niño,
en este caso, los aspectos vinculados a la motricidad gruesa y fina, la resolución de
problemas, el lenguaje comprensivo, de forma que sean estimulados en conjunto
con los aspectos en los que el niño requiere mejorar. El representante debe
plantearse como el andamiaje que acercará al niño a consolidar nuevos
aprendizajes.

2. Estimulación Sensorial

Aquí nos centraremos en los inputs sensoriales del niño y necesitaremos de

un espacio aislado dentro del hogar para proporcionarle material con el que pueda
jugar tranquilamente sin que el desorden represente un impedimento. Entre los
materiales que se le pueden facilitar al niño encontramos una lámina de papel bond
y pinturas de manera que el pueda ir rellenando el ejemplar con sus manos
cubiertas de pintura, también puede jugar en montones de tierra de manera que se
vayan trabajando estos canales sensoriales.

3. Evaluación Multidisciplinaria

El niño debe acudir a otros servicios como por ejemplo el Terapista de

Lenguaje o Ocupacional en aras de poder contribuir a ampliar la comprensión de su
conducta y fortalecer las potencialidades en el caso del nivel actual de autonomía
del niño y, por otra parte, trabajar limitaciones del lenguaje pragmático en la
formulación de oraciones más elaboradas y ecolalias.

4. Modelaje

Esta estrategia se fundamenta en el aprendizaje por observación el cual

sugiere que uno de los principales canales de aprendizajes por el cual se consolidan
los conocimientos es el visual. La representante del niño debe hacer una
demostración delante del niño donde le muestra la conducta (o conductas) que le
gustaría que el niño desarrollara.
VII. RECOMENDACIONES

● Reevaluación psicológica dentro de 6 meses

● Acudir a los servicios de Terapia Ocupacional, Neurología y Terapia de
Lenguaje
● Solicitar un informe psicopedagógico
● Exponer de manera controlada y progresiva al niño a situaciones que le
incomoden como forma de trabajar la baja tolerancia a la frustración al
percibir que su estructura ha sido cambiada.