Asociación Cultural y Deportiva Reconquista – Biblioteca Joaquín V.

González

FICHA DE SALUD

Apellido: …………………………………………………………………………………………......................................

Nombre: ……………………………………………………………………………………………...................................

Tipo y Número de Doc.: ……………………………………………………………………………………....................

Actividad que desarrolla en el Club: ..............................................................................................

Fecha de Nacimiento: ……………………………………………………………………….

Grupo Sanguíneo........................................... Factor Rh: ......................

Obra social: ......................................................... Socio o carnet n° ............................................ Tel. .............................

Domicilio: ……………………… Calle: ………………. Nº: …………….. Piso: ………… Torre: …………… Dpto.: …………..

Localidad: …………………………………………………………………………………………

Teléfonos de padres y personas autorizadas en caso de emergencia (consignar varios):

………………………………………………………………………………………..................................................................................................

INFORMACIÓN DE SALUD

Antecedentes de Enfermedad: (tachar lo que no corresponda)

¿Tiene alguna enfermedad que requiera periódicamente tratamiento o control médico?

SI NO ¿Cuál? ...............................................................................

Durante los últimos tres años ¿fue internado alguna vez?

SI NO ¿Por qué? ..........................................................................

¿Tuvo intervenciones quirúrgicas? SI NO ¿cuál? ........................................................................

¿Tiene algún tipo de alergia? SI NO

En caso afirmativo, describa sus manifestaciones ……………………………………………………………………………

La alergia se debe a: ………………………………………………………………………………………………... NO SABE

¿Recibe tratamiento permanentemente? SI NO

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Tratamientos:

¿Recibe tratamiento médico?: SI NO Especifique: …………………………………………………………………

Quirúrgicos: SI NO Edad: …………… Tipo de cirugía: ………………………………………………………………..

¿Presenta alguna limitación física? SI NO Aclaración: ……………………………………………………………

Medicación:

¿Toma alguna medicación con periodicidad? SI NO Especifique: ………………………………………………

¿Hay alguna indicación que esté contraindicada? SI NO Especifique: …………………………………….

¿Es alérgico a algún medicamento? SI NO Especifique...............................

Otros problemas de salud: ………………………………………………………………………………………………………………

¿Alguna información que consideren importante para el profesor?

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………….................................................

¿Puede realizar actividad física? SI NO

Teléfono o celular para urgencias

Parentesco: …………………………………………….. Tel.: …………………………………………………

Parentesco: …………………………………………….. Tel.: …………………………………………………

Adjunto a esta Declaración Jurada, la primera semana de actividad, presentar:

- Copia del DNI (de ambos lados)

- Certificado de salud de la página 3 con firma del profesional médico de cabecera que lo atiende.

La información suministrada por quien suscribe la presente, tiene carácter de declaración jurada.

El abajo firmante se compromete a comunicar al Club, cualquier modificación de los datos suministrados de
forma inmediata

Fecha: ………………………….................. Firma del adulto responsable : ……………..…………………................................

Aclaración de firma: ………………………………………....................................................

DNI del adulto responsable que firma: ..................................................................

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CERTIFICADO DE SALUD

Certifico que ..................................................................................................................................................................

DNI N° ........................................... de .................... años de edad, cuya historia clínica queda en mi poder, ha sido
examinado clínicamente en fecha ................................................. a las ..................... hs. y aparece en condiciones
de realizar actividades físicas, recreativas/deportivas y deportivas de competición, que deben corresponder a su
edad, sexo, grado de maduración y desarrollo.
Observaciones:.....................................................................................................................

............................................. .............................................. ............................................

Firma del Profesional Sello aclaratorio y N° Mat Prof. Lugar y fecha