UNIVERSIDAD NACIONAL ABIERTA Y A DISTANCIA UNAD

ESCUELA DE CIENCIAS SOCIALES ARTES Y

HUMANIDADES ECSAH
PROGRAMA DE PSICOLOGIA

Sr (Jorge Mario Ríos Sánchez) Colaborador, por favor lea atentamente el

siguiente documento denominado Consentimiento Informado, el cual tiene
como objetivo explicarle el manejo y tratamiento de sus datos personales,
dentro del proceso académico que se adelantará en el Curso: Acción
Psicosocial y Familia, que hace parte del proceso formativo del programa de
Psicología de la Universidad Nacional Abierta y a Distancia UNAD. Si tiene
cualquier duda o inquietud por favor consulte con el/la estudiante de
Psicología.

Consentimiento
Universidad Informado
Nacional Abierta y a Distancia
Datos generales
Nombre: Jorge Mario Ríos Sánchez C.C:1012362897
Fecha Nacimiento:17 febrero 1990 Ciudad: Bogotá
Estado civil: Unión Libre Escolaridad: Bachiller
Dirección: Calle 43 I #19-31 Ocupación: Técnico en
cableado estructurado
Teléfono:3219369502 Edad: 32

Certifico que he recibido y comprendido la información reciba por el

estudiante en formación del programa de psicología, que es de carácter
confidencial dentro del ejercicio académico y aceptó participar sin que se
me genere ningún tipo de retribución/remuneración por la participación en
el proceso “se le explica al participante cabeza de familia que el
procedimiento a seguir es; (Se hará una evaluación mediante la aplicación
de instrumentos psicológicos: Genograma: el cual tienen como objetivo la
representación gráfica y resumida, de los miembros de una familia, las
relaciones y los sucesos importantes e historia; Ecomapa: este identifica el
estado de las relaciones y redes familiares, tanto interna como
externamente su desarrollo e interconexión existente; Perfil de
Vulnerabilidad y generatividad: permite establecer con la familia una línea
de base para diseñar la estrategia de manejo más pertinente según las
necesidades y recursos existentes en el sistema familiar, por lo cual se
planteara una acción psicosocial de tres actividades que se aplicaran así; a).
Los Padres, b). Los hijos, c). al sistema familiar), planteadas desde la
tutoría académica realizada por el (la) docente Meryi Patricia Pacheco, este
ejercicio académico debe quedar registrado en video por el estudiante para
ser evaluado por el tutor, es de anotar que en ningún momento este video
será subido a ninguna red social, solamente será compartido con el docente
evaluador para asignar una calificación al estudiante en formación.
De acuerdo con el artículo 2ª, numeral 5ª de la ley 1090 de 2006, toda la
información concerniente en la evaluación y aplicación, incluyendo
grabación de audio, video o reporte escrito, son confidenciales y no serán
divulgadas ni entregadas a ninguna otra institución o individuo sin su
consentimiento expreso, excepto en caso de presentarse situaciones que
pongan en grave peligro su integridad física o mental o de algún otro
miembro de la comunidad. Asimismo, se me hará saber cuál es la propuesta
de acción que el estudiante implementara en mi grupo familiar. También se
me indicó que yo puedo revocar el consentimiento o dar por terminada en
cualquier momento la relación entre el estudiante en formación de
psicología y yo, cuando lo considere pertinente, sin que ello implique ningún
tipo de consecuencia para mí.

Una vez leído y comprendido el procedimiento que se seguirá, se firma el

presente consentimiento el día 10 del mes 09 del año 2023, en la ciudad
de Soacha Cundinamarca.

Firma de la Madre
Firma del Padre
C.C. N°.1012403897 C.C. N°.1012362897

Firma del/ la adolescente Firma estudiante de psicología

T.I. N°.1012387140 en formación
C.C. N°. 1002395921