Bogotá D.C.

, 10 de marzo de 2023

FUNDACIÓN UNIVERSITARIA LOS LIBERTADORES

FACULTAD DE PSICOLOGÍA

PROGRAMA DE PSICOLOGÍA

ESPACIO ACADÉMICO PSICODIAGNÓSTICO DE INFANTES

Consentimiento informado de proceso de valoración psicológica

Por medio de la presente yo _________________________________________ identificada

con cédula de ciudadanía número ____________________ de ___________ madre del menor
__________________________ identificado con el número único de identificación personal
NIUP _______________ hago constancia que participo de forma voluntaria en el ejercicio
académico de los estudiantes Laura Julieth Combariza Peña identificada con cedula
1233892310 y Paula Manuela Salcedo González identifica con cedula 1001327980 de sexto
semestre del programa de Psicología de la Fundación Universitaria Los Libertadores que
consiste en un proceso de valoración psicológica. Adicionalmente, hago constancia que se me
informó y explicó el proceso de valoración psicológica que se llevará a cabo en ocho sesiones
con el acompañamiento de la psicóloga clínica Sandra Milena Quintero Hernández identificada
con el número de cédula de ciudadanía 52351264 y número de tarjeta profesional número TP
101488 quien orienta el espacio académico Psicodiagnóstico de Infantes, marco del proyecto
de aula en mención. Es así que, autorizó la grabación de las sesiones y su empleo como
material pedagógico en la formación académica y profesional de los estudiantes encargados
del proceso. Por último, hago constancia que se me informó que al finalizar el proceso de
valoración, en la última sesión y como parte de la devolución de resultados, recibiré una
retroalimentación del proceso.

Firmo este documento, del cual se me entrega copia, el día 10 de marzo de 2023 a solicitud de
los estudiantes.

____________________________

Firma de la madre del participante

*En caso de requerir comunicación con la docente que acompaña el espacio académico y el
proceso comunicarse al correo electrónico smquinteroh@libertadores.edu.co
 Bogotá D.C., 10 de marzo de 2023

FUNDACIÓN UNIVERSITARIA LOS LIBERTADORES

FACULTAD DE PSICOLOGIA

PROGRAMA DE PSICOLOGÍA

ESPACIO ACADÉMICO PSICODIAGNÓSTICO DE INFANTES

Consentimiento informado de proceso de valoración psicológica

Por medio de la presente yo _________________________________________ identificado

con cédula de ciudadanía número ____________________ de ___________ padre del menor
__________________________ identificado con el número único de identificación personal
NIUP _______________ hago constancia que participo de forma voluntaria en el ejercicio
académico de los estudiantes Laura Julieth Combariza Peña identificada con cedula
1233892310 y Paula Manuela Salcedo González identifica con cedula 1001327980 de sexto
semestre del programa de Psicología de la Fundación Universitaria Los Libertadores que
consiste en un proceso de valoración psicológica. Adicionalmente, hago constancia que se me
informó y explicó el proceso de valoración psicológica que se llevará a cabo en ocho sesiones
con el acompañamiento de la psicóloga clínica Sandra Milena Quintero Hernández identificada
con el número de cédula de ciudadanía 52351264 y número de tarjeta profesional número TP
101488 quien orienta el espacio académico Psicodiagnóstico de Infantes, marco del proyecto
de aula en mención. Es así que, autorizó la grabación de las sesiones y su empleo como
material pedagógico en la formación académica y profesional de los estudiantes encargados
del proceso. Por último, hago constancia que se me informó que al finalizar el proceso de
valoración, en la última sesión y como parte de la devolución de resultados, recibiré una
retroalimentación del proceso.

Firmo este documento, del cual se me entrega copia, el día 10 de marzo de 2023 a solicitud de
los estudiantes.

____________________________

Firma de la padre del participante

*En caso de requerir comunicación con la docente que acompaña el espacio académico y el
proceso comunicarse al correo electrónico smquinteroh@libertadores.edu.co
 Bogotá D.C., 10 de marzo de 2023

FUNDACIÓN UNIVERSITARIA LOS LIBERTADORES

FACULTAD DE PSICOLOGÍA

PROGRAMA DE PSICOLOGÍA

ESPACIO ACADÉMICO PSICODIAGNÓSTICO DE INFANTES

Asentimiento informado proceso de valoración psicológica

Yo _________________________________________ identificado con el número único de

identificación personal NIUP _______________ acepto participar de forma voluntaria en el
ejercicio académico de los estudiantes Laura Julieth Combariza Peña identificada con cedula
1233892310 y Paula Manuela Salcedo González identifica con cedula 1001327980 de sexto
semestre del programa de Psicología de la Fundación Universitaria Los Libertadores. Entiendo
que los estudiantes realizarán un proceso para aprender cómo trabajar con niños, niñas y
adolescentes, cómo conocerlos mejor y cómo poder ayudarles con sus dificultades en casa,
con la familia o en el colegio, con los amigos o compañeros o con los profesores; también
cuando no se sienten bien o cuando les cuesta mucho trabajo hacer algo.

Me explicaron que vendrán ocho veces a casa, que primero hablaran con mis padres (yo podré
estar si así lo quiero) y luego hablaran, jugarán y dibujarán conmigo para conocerme mejor. En
esas sesiones mis padres no estarán presentes y se harán grabaciones que sólo los estudiantes
y su profesora verán; yo también las puedo ver cuando yo quiera. Al final, de nuevo se
reunirán con mis padres y conmigo para contarnos lo que conocieron de mí y cómo podría
conseguir ayuda mi familia o yo si la necesitáramos.

Entiendo que los estudiantes están formándose para trabajar como psicólogos y como todavía
no lo son, los ayudará su profesora, que es psicóloga y se llama Sandra Quintero. Ella verá las
grabaciones que se hagan en el trabajo conmigo para poder ayudarles a los estudiantes a
hacer mejor su trabajo conmigo y mi familia.

Me explicaron que mis papás firmarán un papel como este autorizando que participaremos
como familia en el proceso, que lo hacemos voluntariamente y que en cualquier momento
podemos no continuar con el proceso si no me gusta o no me siento bien con el trabajo que se
está haciendo.

Firmo este documento y me quedo con una copia,

______________________

Participante