Yo_________________________________ identificado (a) con C.C.
de ______________________, habitante de la comunidad _______________________ del municipio de ____________________________; manifiesto que he sido informado (a), por el/la estudiante del Programa de Psicología: ___________________________________, del curso “Acción Psicosocial y Salud” de la Universidad Abierta y a Distancia “UNAD”; sobre mi participación en el ejercicio de la Actividad: el cual consiste en la aplicación de una Entrevista, con fines académicos. Así mismo, he sido informado (a), que la aplicación de dicha entrevista no tienen ningún riesgo, y no hay respuestas buenas o malas. Del mismo modo, será confidencial al omitir mi nombre y rostro.
De acuerdo con lo expuesto de forma escrita y verbal me considero
informado (a), manifiesto que he entendido lo expuesto anteriormente y acepto, deseo participar de manera voluntaria en este ejercicio académico.
Nombre y Firma del participante:
_________________________________________________
Nombre y Firma del estudiante de psicología en formación: