DECLARACIÓN JURADA

Yo,_______________________________________________________________

con documento de identidad n°.___________________, de

profesión____________________________, con domicilio para estos efectos

en__________, distrito de _______________, provincia de __________________

del departamento de ______________________________.

Declaro bajo juramento:

- Haber entregado al paciente

________________________________________________________, en

fecha _______________________________ los siguientes medicamentos:

Oxapampa, …..… de…………………………… del 20….

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