DECLARACION JURADA DE AUTORIZACION

Yo, _______________________________________________________________

Con documento de identidad DNI N° ___________________, con domicilio actual

en _______________________, ubicado en el distrito de ___________________,

de la provincia de _____________________ del departamento de

__________________________ y DECLARO BAJO JURAMENTO QUE:

Autorizo a la señora______________________________________________, con

documento de identidad DNI N° _________________, siendo mi vecina continua

en la asociación Camino Blanco, para que pueda continuar en mi representación

con la instalación y tramites de agua potable y medidor correspondiente a mi

predio. Que debido a la coyuntura y por trabajo de me hace difícil estar ahí

personalmente.

Me afirmo y ratifico en lo expresado, en señal de lo cual firmo el presente

documento.

Abancay, de del

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Firma