FORMATO

DECLARACIÓN JURADA POR EL SERVICIO Página: 1 de 1

DE LIMPIEZA DEL LOCAL DE VOTACIÓN

Yo, _______________________________________________________, con DNI N°

_________________domiciliado en_______________________________________, con

teléfono N° ____________, y que no presento ningún síntoma ocasionado por la COVID-19

para el desarrollo de las actividades de limpieza.

Declaro bajo juramento

Que por los servicios de limpieza de local de votación, denominado como

_____________________________________________, con dirección en

______________________________________________________ y ubicado en el

departamento de____________________________, provincia

de,_______________________________, distrito de,_________________________

Recibí la suma de S/_____________ soles, del Sr(a)

____________________________________________________________________ y para

que así conste a los efectos de rendición, firmo la presente declaración en

_____________________________________________________, del día_______ del mes

_______________ del 2021

Declaro conocer que el incumplimiento parcial o total de las obligaciones asumidas por el presente documento
faculta a la ONPE a interponer las acciones que corresponda, y me sujeto a lo establecido en el artículo 33°
Fiscalización Posterior del Texto Único Ordenado (TUO).

Firma conforme

_____________________________

Nombres y apellidos:

DNI: