“Año del Fortalecimiento de la Soberanía Nacional”

DECLARACIÓN JURADA

Yo, ________________________________________________ identificado (a) con DNI

N°______________, con domicilio en _________________________________________,
Distrito _____________________________, Provincia __________________________,
Departamento ______________________ DECLARO BAJO JURAMENTO, que el
CARNET DE VACUNACIÓN VIRTUAL O FÍSICO de fecha ___/___/2022 que he
presentado a la ONPE, es auténtico y el contenido es validado por la entidad competente.

Asimismo, declaro conocer que, de comprobarse fraude o falsedad en la declaración,

información o documentación presentada, asumo la responsabilidad civil y/o penal que
determinen las autoridades competentes.

Teléfono: ____________________
Correo Electrónico: _____________________@_______________.com

Firma: _________________

____________, ____de __________ del 2022.

OFICINA NACIONAL DE PROCESOS ELECTORALES

www.onpe.gob.pe