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CAPÍTULO 145: Enfermedades glomerulares

GLOMERULONEFRITIS AGUDA (GN)

Históricamente llamado “síndrome nefrítico”. Se caracteriza por el desarrollo, durante días, de hiperazoemia, hipertensión, edema, hematuria,
proteinuria y, a veces, oliguria. La retención de sal y agua se debe a la reducción de la tasa de filtración glomerular (GFR) y puede provocar congestión
circulatoria. La presencia de cilindros de eritrocitos (RBC, Red blood cell) en el análisis de orina confirma el diagnóstico. La proteinuria suele ser <3
g/día. La mayoría de las formas de GN aguda están mediadas por mecanismos inmunitarios humorales. El curso clínico depende de la lesión
subyacente (cuadro 145–1).

CUADRO 145–1
Causas de glomerulonefritis aguda

I. Enfermedades infecciosas

A. Glomerulonefritis posestreptocócicaa
B. Glomerulonefritis posinfecciosa no estreptocócica
1. Bacteriana: Endocarditis infecciosa, “nefritis por comunicación arteriovenosa”, sepsis, neumonía neumocócica, fiebre tifoidea, sífilis secundaria,
meningococemia
2. Viral: Hepatitis B, mononucleosis infecciosa, parotiditis, sarampión, varicela, viruela, virus ECHO y virus coxsackie
3. Parasitario: Paludismo, toxoplasmosis
4. Glomerulonefritis posinfecciosa con predominio de IgA, generalmente posestafilocócica
II. Enfermedades multisistémicas: SLE, vasculitis, púrpura de Henoch­Schönlein, síndrome de Goodpasture
III. Enfermedades glomerulares primarias: Glomerulonefritis mesangiocapilar, enfermedad de Berger (nefropatía por IgA), glomerulonefritis proliferativa
mesangial “pura”
IV. Varios: Síndrome de Guillain­Barré, radioterapia del tumor de Wilms, vacuna autoadministrada contra la difteria­tosferina­tétanos, enfermedad del
suero

a Causa más frecuente.

Fuente: Glassock RJ, Brenner BM: Harrison’s Principles of Internal Medicine. 13th ed; 1995.

GN aguda posestreptocócica

Este es el prototipo del síndrome nefrítico y la causa más frecuente en la infancia. La nefritis se desarrolla en el transcurso de 1–3 semanas después de
la infección faríngea o cutánea con cepas “nefrógenas” de estreptococos β­hemolíticos del grupo A. El diagnóstico depende de un cultivo faríngeo o
cutáneo positivo (si está disponible), una titulación positiva de antígeno antiestreptocócico (ASO, anti­ADNsa o antihialuronidasa) e
hipocomplementemia. La biopsia renal revela GN proliferativa difusa. El tratamiento consiste en la corrección del desequilibrio de líquidos y
electrólitos. En la mayoría de los casos, la enfermedad es autolimitada, aunque el pronóstico es menos favorable y es más probable que las anomalías
urinarias persistan en adultos.

GN posinfecciosa

Puede seguir otras infecciones bacterianas, virales y parasitarias. Los ejemplos son endocarditis bacteriana, sepsis, hepatitis B y neumonía
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neumocócica.2023­8­31 10:27 P son
Las características Your IP leves
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que con GN posestreptocócica. Se puede observar una GN posinfecciosa aguda dominante con IgA
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específica, con un predominio de depósitos de IgA en la inmunofluorescencia, después de infecciones por estafilococos, particularmente en Page 1 / 10
personas
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diabéticas. El control de la infección primaria generalmente produce la resolución de la GN posinfecciosa, pero a menudo se administran
corticosteroides en casos graves para evitar la diálisis.
electrólitos. En la mayoría de los casos, la enfermedad es autolimitada, aunque el pronóstico es menos favorable y es más probable que las anomalías
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urinarias persistan en adultos.
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GN posinfecciosa

Puede seguir otras infecciones bacterianas, virales y parasitarias. Los ejemplos son endocarditis bacteriana, sepsis, hepatitis B y neumonía
neumocócica. Las características son más leves que con GN posestreptocócica. Se puede observar una GN posinfecciosa aguda dominante con IgA
específica, con un predominio de depósitos de IgA en la inmunofluorescencia, después de infecciones por estafilococos, particularmente en personas
diabéticas. El control de la infección primaria generalmente produce la resolución de la GN posinfecciosa, pero a menudo se administran
corticosteroides en casos graves para evitar la diálisis.

GN DE PROGRESO RÁPIDO
Definida como una reducción subaguda de >50% en la GFR, con indicios de una GN proliferativa, sus causas se superponen con las de la GN aguda
(cuadro 145–2). Se clasifica de manera general en tres subtipos principales en función de los resultados de la biopsia renal y la fisiopatología: 1)
asociada al complejo inmunitario, por ejemplo, en lupus eritematoso sistémico (SLE); 2) “pauciinmunitaria”, asociada con anticuerpos
citoplasmáticos antineutrófilos (ANCA), y 3) asociada con anticuerpos antimembrana basal glomerular (anti­GBM), por ejemplo, en el síndrome de
Goodpasture. Las tres formas tendrán generalmente una GN proliferativa semilunar en el estudio con microscopio óptico, pero difieren en los
resultados de la inmunofluorescencia y microscopia electrónica de los componentes de la biopsia renal.

CUADRO 145–2
Causas de la glomerulonefritis rápidamente progresiva

I. Enfermedades infecciosas

A. Glomerulonefritis posestreptocócicaa
B. Endocarditis infecciosa
C. Sepsis visceral oculta
D. Infección por hepatitis B (con vasculitis y/o crioglobulinemia)
E. Infección por VIH
F. Infección por hepatitis C (con crioglobulinemia, glomerulonefritis membranoproliferativa)
II. Enfermedades multisistémicas
A. Lupus eritematoso sistémico
B. Púrpura de Henoch­Schönlein
C. Vasculitis necrosante sistémica (incluyendo granulomatosis con poliangitis [Wegener])
D. Síndrome de Goodpasture
E. Crioglobulinemia mixta esencial (IgG/IgM)
F. Tumores
G. Policondritis recurrente
H. Artritis reumatoide (con vasculitis)
III. Medicamentos
A. Penicilamina
B. Hidralazina
C. Alopurinol (con vasculitis)
D. Rifampicina
E. Cocaína adulterada con el levamisol (asociada a ANCA)
IV. Enfermedad glomerular idiopática o primaria
A. Glomerulonefritis idiopática semilunar
1. Tipo I: Con depósitos lineales de Ig (mediada por anticuerpos anti­GBM)
2. Tipo II: Con depósitos granulares de Ig (mediado por complejo inmunitario)
3. Tipo III: Con poco o ningún depósito inmunitario de Ig (“pauciinmunitaria”)
4. Vasculitis forma fruste inducida por anticuerpo citoplasmático antineutrófilo
5. Glomerulonefritis inmunotactoide
6. Glomerulonefritis fibrilar
B. Superpuesta a otra enfermedad glomerular primaria
1. Glomerulonefritis mesangiocapilar (membranoproliferativa) (especialmente tipo II)
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2. Glomerulonefritis
CAPÍTULO 145: membranosa
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de Berger Terms
(nefropatía por of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
IgA)
asociada al complejo inmunitario, por ejemplo, en lupus eritematoso sistémico (SLE); 2) “pauciinmunitaria”, asociada con anticuerpos
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citoplasmáticos antineutrófilos (ANCA), y 3) asociada con anticuerpos antimembrana basal glomerular (anti­GBM), por ejemplo, en el síndrome de
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Goodpasture. Las tres formas tendrán generalmente una GN proliferativa semilunar en el estudio con microscopio óptico, pero difieren en los
resultados de la inmunofluorescencia y microscopia electrónica de los componentes de la biopsia renal.

CUADRO 145–2
Causas de la glomerulonefritis rápidamente progresiva

I. Enfermedades infecciosas

A. Glomerulonefritis posestreptocócicaa
B. Endocarditis infecciosa
C. Sepsis visceral oculta
D. Infección por hepatitis B (con vasculitis y/o crioglobulinemia)
E. Infección por VIH
F. Infección por hepatitis C (con crioglobulinemia, glomerulonefritis membranoproliferativa)
II. Enfermedades multisistémicas
A. Lupus eritematoso sistémico
B. Púrpura de Henoch­Schönlein
C. Vasculitis necrosante sistémica (incluyendo granulomatosis con poliangitis [Wegener])
D. Síndrome de Goodpasture
E. Crioglobulinemia mixta esencial (IgG/IgM)
F. Tumores
G. Policondritis recurrente
H. Artritis reumatoide (con vasculitis)
III. Medicamentos
A. Penicilamina
B. Hidralazina
C. Alopurinol (con vasculitis)
D. Rifampicina
E. Cocaína adulterada con el levamisol (asociada a ANCA)
IV. Enfermedad glomerular idiopática o primaria
A. Glomerulonefritis idiopática semilunar
1. Tipo I: Con depósitos lineales de Ig (mediada por anticuerpos anti­GBM)
2. Tipo II: Con depósitos granulares de Ig (mediado por complejo inmunitario)
3. Tipo III: Con poco o ningún depósito inmunitario de Ig (“pauciinmunitaria”)
4. Vasculitis forma fruste inducida por anticuerpo citoplasmático antineutrófilo
5. Glomerulonefritis inmunotactoide
6. Glomerulonefritis fibrilar
B. Superpuesta a otra enfermedad glomerular primaria
1. Glomerulonefritis mesangiocapilar (membranoproliferativa) (especialmente tipo II)
2. Glomerulonefritis membranosa
3. Enfermedad de Berger (nefropatía por IgA)

a Causa más frecuente.

GBM: membrana glomerular basal

Fuente: Glassock RJ, Brenner BM. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 13th ed; 1995.

SLE (lupus)

La afectación renal se debe al depósito de complejos inmunitario circulantes. Las características clínicas del SLE con o sin afectación renal incluyen
artralgias, eritema cutáneo “en alas de mariposa”, serositis, alopecia (pérdida de cabello) y alteraciones del sistema nervioso central. El síndrome
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nefrótico (NS,2023­8­31 10:27 P Your
nephrotic syndrome ) con IP is 34.218.38.199
insuficiencia renal es común. La biopsia renal revela GN mesangial, localizada o difusa y/o nefropatía
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membranosa. La GN difusa, la manifestación más frecuente en las series de biopsias renales, se caracteriza típicamente por la presencia de un
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sedimento activo, proteinuria grave e insuficiencia renal progresiva y puede tener un pronóstico sombrío. Los pacientes tienen una prueba de
anticuerpos antinucleares y anticuerpos anti­dsADN positiva y presentan hipocomplementemia. El tratamiento incluye glucocorticoides, agentes
 Fuente: Glassock RJ, Brenner BM. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 13th ed; 1995.
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SLE (lupus)

La afectación renal se debe al depósito de complejos inmunitario circulantes. Las características clínicas del SLE con o sin afectación renal incluyen
artralgias, eritema cutáneo “en alas de mariposa”, serositis, alopecia (pérdida de cabello) y alteraciones del sistema nervioso central. El síndrome
nefrótico (NS, nephrotic syndrome) con insuficiencia renal es común. La biopsia renal revela GN mesangial, localizada o difusa y/o nefropatía
membranosa. La GN difusa, la manifestación más frecuente en las series de biopsias renales, se caracteriza típicamente por la presencia de un
sedimento activo, proteinuria grave e insuficiencia renal progresiva y puede tener un pronóstico sombrío. Los pacientes tienen una prueba de
anticuerpos antinucleares y anticuerpos anti­dsADN positiva y presentan hipocomplementemia. El tratamiento incluye glucocorticoides, agentes
citotóxicos y/o micofenolato mofetilo.

GN pauciinmunitaria con anticuerpos citoplasmáticos antineutrófilos (ANCA)

Puede estar limitada a los riñones (GN pauciinmunitaria idiopática) o asociada con vasculitis sistémica (granulomatosis con poliangitis [GPA,
granulomatosis with polyangiitis), anteriormente conocida como enfermedad de Wegener] o poliarteritis nudosa microscópica). La característica
definitoria es la presencia de ANCA circulante. Estos se detectan por inmunofluorescencia de neutrófilos fijados con alcohol; un patrón “perinuclear”
(pANCA) generalmente se debe a los anticuerpos contra la mieloperoxidasa (MPO, myeloperoxidase), mientras que un patrón “citoplasmático”
(cANCA) casi siempre se debe a la reactividad contra la proteinasa­3 (PR3). Es obligatoria la realización de un enzimoinmunoanálisis de adsorción
confirmatorio contra los antígenos MPO y PR3, ya que el patrón pANCA puede ser causado por anticuerpos contra otros componentes neutrofílicos,
por ejemplo, lactoferrina; estos no tienen la misma relación constante con la vasculitis y la GN pauciinmunitaria. Los títulos de anti­MPO o anti­PR3 no
siempre se correlacionan con la actividad de la enfermedad.

Los pacientes generalmente tienen un síndrome prodrómico, “agripado”, que puede abarcar mialgias, fiebre, artralgias, anorexia y pérdida de peso.
Puede haber complicaciones cutáneas, pulmonares, de vías respiratorias superiores (sinusitis) o neurológicas (mononeuritis múltiple) asociadas a
vasculitis sistémica. En particular, la capilaritis necrosante pulmonar puede provocar hemoptisis y hemorragia pulmonar.

El tratamiento inicial estándar para la GN de progreso rápido asociada a ANCA incluye la metilprednisolona y la ciclofosfamida; la depleción más
específica de linfocitos B por el tratamiento con el rituximab para anticuerpos anti­CD20 es una alternativa muy utilizada. La mayoría de los centros
también utilizará plasmaféresis en el tratamiento inicial de pacientes con síndrome pulmonar­renal grave; sin embargo, ya no se recomienda la
plasmaféresis para el tratamiento de la AKI grave en ausencia de hemorragia pulmonar. La administración de esteroides se reduce rápidamente poco
después de que la inflamación aguda disminuye; se continúa administrando la ciclofosfamida hasta que se alcanza una remisión estable,
generalmente en un lapso de 3 a 6 meses. Los pacientes deben recibir profilaxis con trimetoprim­sulfametoxazol, la atovacuona o la dapsona para la
neumonía por Pneumocystis carinii (jiroveci) (PCP, Pneumocystis carinii pneumonia). La aplicación de alguna forma de inmunodepresión de sostén es
estándar, por lo general durante 12–18 meses después de lograrse una remisión estable; los medicamentos incluyen el metotrexato, el micofenolato
mofetilo y la azatioprina. Sin embargo, notablemente, los pacientes tratados con el rituximab no requieren inmunodepresión oral de sostén, sino que
requieren sostén con infusiones normales de rituximab. El tratamiento de sostén con rituximab parece tener más éxito que la inmunodepresión oral
“convencional” de sostén para prevenir una recaída.

Glomerulonefritis con anticuerpos contra la membrana basal glomerular

Causada por anticuerpos contra el dominio α3 NCI (no colagenoso) del colágeno tipo IV; el anticuerpo circulante anti­GBM y la inmunofluorescencia
lineal en la biopsia renal establecen el diagnóstico. Los pacientes pueden tener GN aislada; el síndrome de Goodpasture abarca GN y hemorragia
pulmonar. El intercambio plasmático puede producir remisión; el pronóstico renal es peor en aquellos pacientes que requieren soporte dialítico, con
incrementos >50% en la biopsia renal, o creatinina >5–6 mg/dL. La hemorragia pulmonar grave se trata con glucocorticoides IV (p. ej., 1 g/día × 3 días).
Aproximadamente 10–15% también tendrá ANCA contra MPO, algunos con evidencia de vasculitis, por ejemplo, vasculitis leucocitoclástica cutánea.

Púrpura de Henoch­Schönlein

Es una vasculitis generalizada que causa nefropatía por IgA, púrpura, artralgias y dolor abdominal, y ocurre principalmente en niños. La afectación
renal se manifiesta por hematuria y proteinuria. La IgA sérica aumenta en la mitad de los pacientes. La biopsia renal es útil para el pronóstico. El
tratamiento es sintomático.

SÍNDROME NEFRÓTICO
Se caracteriza por la presencia de albuminuria (>3.5 g/día) e hipoalbuminemia (<30 g/L) y se acompaña de edema, hiperlipidemia y lipiduria. La
excreción de proteínas debe cuantificarse mediante la recolección de orina de 24 horas, pero puede controlarse con la medición de la proporción
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proteína:creatinina en orina o de la proporción albúmina: creatinina en una muestra de orina puntual aleatoria. La medición de la excreción de 4 / 10
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creatinina ayuda a definir la idoneidad de las recolecciones de orina de 24 horas: la excreción
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corporal magro en los hombres y de 15 a 20 mg/kg de peso corporal magro en las mujeres. Para muestras de orina aleatorias, la proporción de
proteína o albúmina a creatinina en mg/dL se aproxima a la excreción de proteína en orina de 24 h, ya que la excreción de creatinina es sólo
tratamiento es sintomático.
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SÍNDROME NEFRÓTICO Access Provided by:

Se caracteriza por la presencia de albuminuria (>3.5 g/día) e hipoalbuminemia (<30 g/L) y se acompaña de edema, hiperlipidemia y lipiduria. La
excreción de proteínas debe cuantificarse mediante la recolección de orina de 24 horas, pero puede controlarse con la medición de la proporción
proteína:creatinina en orina o de la proporción albúmina: creatinina en una muestra de orina puntual aleatoria. La medición de la excreción de
creatinina ayuda a definir la idoneidad de las recolecciones de orina de 24 horas: la excreción diaria de creatinina debe ser de 20 a 25 mg/kg de peso
corporal magro en los hombres y de 15 a 20 mg/kg de peso corporal magro en las mujeres. Para muestras de orina aleatorias, la proporción de
proteína o albúmina a creatinina en mg/dL se aproxima a la excreción de proteína en orina de 24 h, ya que la excreción de creatinina es sólo
ligeramente >1 000 mg/día por 1.73 m2. Por tanto, una proporción de proteína:creatinina en orina de 5 es coherente con 5 g/día por 1.73 m2. La
cuantificación de la excreción de proteína urinaria en muestra de orina puntual ha suplantado en gran medida las recolecciones formales de orina de
24 h para monitorización o detección, debido a la mayor facilidad y la necesidad de verificar una recolección completa de 24 h. La proporción de
proteína total:creatinina no detecta la microalbuminuria, un nivel de excreción de albúmina que está por debajo del nivel de detección mediante
pruebas de proteína total; por tanto, se prefiere la medición de albúmina:creatinina urinaria como herramienta de detección para la proteinuria
menor.

Además del edema, las complicaciones del NS pueden incluir trombosis de la vena renal y otros eventos tromboembólicos, infección, deficiencia de
vitamina D, desnutrición proteínica y toxicidad de los medicamentos debido a la disminución de la unión a proteínas.

En adultos, la causa más común de NS es la diabetes. Una minoría de los casos son secundarios a SLE, amiloidosis, fármacos, neoplasia u otros
trastornos (cuadro 145–3). Por exclusión, el resto son idiopáticos. Con la excepción de la nefropatía diabética, sugerida por antecedentes naturales
compatibles de proteinuria en un paciente diabético, se requiere una biopsia renal para hacer el diagnóstico y determinar el tratamiento en NS.

CUADRO 145–3
Causas del síndrome nefrótico (NS)

ENFERMEDAD
CAUSA SISTÉMICA
GLOMERULAR

Diabetes mellitus, SLE, amiloidosis, nefropatía asociada al VIH Membranosa

Enfermedad de cambios
mínimos

Fármacos: oro, penicilamina, probenecid, heroína callejera, NSAID, pamidronato, interferones Glomeruloesclerosis focal

Infecciones: endocarditis bacteriana, hepatitis B, infecciones de la comunicación arteriovenosa, sífilis, paludismo, GN

esquistosomiosis hepática membranoproliferativa

Cáncer: mieloma múltiple, enfermedad de deposición en cadena ligera, enfermedad de Hodgkin y otros linfomas, leucemia, GN mesangioproliferativa
cáncer mamario y tubo digestivo GN inmunotactoide y
fibrilar

GN, glomerulonefritis.

Fuente: Glassock RJ, Brenner BM. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 13th ed; 1995.

Enfermedad de cambios mínimos

Esta enfermedad causa alrededor de 10–15% del NS idiopático en adultos, pero 70–90% de NS en niños. La presión arterial es normal; la GFR es
normal o ligeramente reducida; el sedimento urinario presenta pocas alteraciones o revela unos cuantos eritrocitos. La selectividad proteica es
variable en los adultos. En algunos casos hay presencia de infección reciente de las vías respiratorias superiores, alergias o inmunizaciones; los
medicamentos antiinflamatorios no esteroides logran causar un cambio mínimo en la enfermedad con nefritis intersticial. Rara vez puede ocurrir
insuficiencia renal aguda debido a la necrosis tubular aguda asociada, especialmente entre las personas de edad avanzada. En microscopia
electrónica, la biopsia renal muestra sólo la fusión del proceso básico. La remisión de la proteinuria con glucocorticoides conlleva un buen
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pronóstico; el2023­8­31
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citotóxico o elIPtratamiento
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con inhibidor de la calcineurina o anti­CD20 (p. ej., rituximab) pueden ser necesarios para los
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pacientes con recaída. La progresión a insuficiencia renal es poco frecuente. Debe sospecharse esclerosis localizada en los casos resistentes al
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tratamiento con esteroides; estos pacientes tienen más probabilidades de progresar a nefropatía en etapa terminal (ESRD). Los niños con MCD/FSGS
resistentes a los esteroides tienen más probabilidades de tener una causa genética subyacente.
Esta enfermedad causa alrededor de 10–15% del NS idiopático en adultos, pero 70–90% de NS en niños. La presión arterial es normal; la GFR es
normal o ligeramente reducida; el sedimento urinario presenta pocas alteraciones o revela unosBenemerita Universidad
cuantos eritrocitos. Autonomaproteica
La selectividad de Puebla
es BUAP
variable en los adultos. En algunos casos hay presencia de infección reciente de las vías respiratorias superiores,
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medicamentos antiinflamatorios no esteroides logran causar un cambio mínimo en la enfermedad con nefritis intersticial. Rara vez puede ocurrir
insuficiencia renal aguda debido a la necrosis tubular aguda asociada, especialmente entre las personas de edad avanzada. En microscopia
electrónica, la biopsia renal muestra sólo la fusión del proceso básico. La remisión de la proteinuria con glucocorticoides conlleva un buen
pronóstico; el tratamiento citotóxico o el tratamiento con inhibidor de la calcineurina o anti­CD20 (p. ej., rituximab) pueden ser necesarios para los
pacientes con recaída. La progresión a insuficiencia renal es poco frecuente. Debe sospecharse esclerosis localizada en los casos resistentes al
tratamiento con esteroides; estos pacientes tienen más probabilidades de progresar a nefropatía en etapa terminal (ESRD). Los niños con MCD/FSGS
resistentes a los esteroides tienen más probabilidades de tener una causa genética subyacente.

GN membranosa

Se caracteriza por la presencia de depósitos subepiteliales de IgG. Representa aproximadamente 30% de los NS idiopáticos en adultos. Los pacientes
presentan edema y proteinuria nefrótica. La presión sanguínea, la GFR y el sedimento urinario suelen ser normales en la presentación inicial. La
hipertensión, insuficiencia renal leve y sedimento urinario anormal aparecen más tarde. Puede ocurrir trombosis de la vena renal, con una frecuencia
baja, pero mayor que con otras formas de NS. Deben buscarse enfermedades subyacentes como SLE, hepatitis B y tumores sólidos y exposición a
fármacos como el captopril o la penicilamina en dosis altas. Casi todos los pacientes con GN membranosa “primaria” (previamente “idiopática”)
tienen autoanticuerpos circulantes detectables a la fosfolipasa A2 de tipo M (PLA2R), que se expresa en podocitos glomerulares; la concentración de
PLA2R logra controlarse durante el tratamiento o utilizarse como una herramienta de detección de GN membranosa idiopática en NS.
Aproximadamente 10% de los pacientes con GN membranosa primaria, con pruebas negativas de anticuerpos anti­PLA2R tendrán anticuerpos contra
el antígeno podocítico alternativo THSD7A (proteína 7A que contiene el dominio de trombospondina tipo 1). Algunos pacientes progresan a ESRD; sin
embargo, 20 a 33% puede experimentar una remisión espontánea. El sexo masculino, la edad avanzada, la hipertensión y la persistencia de
proteinuria significativa (>6 g/día) se asocian con un mayor riesgo de enfermedad progresiva. El tratamiento inmunodepresor óptimo es
controvertido. Los glucocorticoides solos son ineficaces. Los agentes citotóxicos pueden promover la remisión completa o parcial en algunos
pacientes, al igual que la ciclosporina. El tratamiento con el rituximab para anticuerpos anti­CD20 ha mostrado recientemente una promesa
considerable, consecuente con el papel de los linfocitos B y los anticuerpos antipodocitos en la fisiopatología. La reducción de la proteinuria con
inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ACE) y/o bloqueadores de los receptores de angiotensina (ARB) también es un pilar
importante del tratamiento. Los eventos tromboembólicos venosos (DVT, trombosis venosa renal, etc.). Ocurren en aproximadamente 7% de los
pacientes con nefropatía membranosa; la hipoalbuminemia es el elemento de predicción independiente más significativo del riesgo trombótico
venoso. La anticoagulación profiláctica no se recomienda para todos los pacientes, pero debe considerarse en pacientes con un riesgo muy alto de
trombosis venosa (albúmina <2.0 g/dL) con riesgo bajo o intermedio de hemorragia.

Glomeruloesclerosis focal (FGS, focal glomerulosclerosis)

Puede ser primaria o secundaria. La primaria tiende a ser más aguda, similar a la enfermedad de cambios mínimos por la brusquedad del NS, pero con
características adicionales de hipertensión, insuficiencia renal y hematuria. Implica fibrosis de porciones de algunos glomérulos (principalmente
yuxtamedulares) y se encuentra en aproximadamente 35% de los pacientes con NS. Existen varios subtipos patológicos diferentes de FGS idiopática,
con implicaciones pronósticas. En particular, la variante de “glomerulopatía colapsante” tiene similitud patológica con la nefropatía asociada al VIH
(HIVAN, HIV­associated nephropathy); ambas nefropatías causan enfermedad de progreso rápido.

Los afroamericanos se ven afectados de manera desproporcionada por FGS, HIVAN y otras nefropatías no diabéticas, con mayor incidencia, mayor
susceptibilidad (HIVAN) y un riesgo mucho mayor de desarrollar ESRD. Las modalidades “específicas de raza negra” en el gen APOL1, que codifica la
apolipoproteína L1 expresada en los podocitos glomerulares, se han visto implicadas recientemente en el aumento de este riesgo genético.

El tratamiento de la FGS primaria generalmente se inicia con un curso prolongado de esteroides; menos de la mitad de los pacientes tiene remisión. La
ciclosporina es un tratamiento alternativo de sostén para la remisión y para los pacientes resistentes a los esteroides. Como en otras glomerulopatías,
la reducción de la proteinuria con inhibidores de la ACE y/o ARB también es un componente importante del tratamiento. Por último, la FGS primaria
logra reaparecer después del trasplante renal, momento en el que puede conducir a la pérdida del aloinjerto.

La FGS secundaria puede presentarse en las últimas etapas de cualquiera de las formas de nefropatía asociada con la pérdida de nefronas (p. ej., GN
predisponente, pielonefritis grave previa, enfermedad de células falciformes, reflujo vesicoureteral). El tratamiento incluye tratamiento
antiproteinúrico con inhibición de la ACE y control de la presión arterial. Los glucocorticoides u otros agentes inmunodepresores no aportan
beneficios en la FGS secundaria. La anamnesis, el tamaño del riñón, los resultados de la biopsia y las afecciones asociadas por lo general permiten
diferenciar las causas primarias de las secundarias.

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membranoproliferativa (MPGN, membranoproliferative glomerulonephritis)
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La expansión y proliferación mesangiales se extienden hacia el asa capilar. Existen dos variantes ultraestructurales. En la MPGN I hay depósitos
electrodensos subendoteliales, C3 se deposita en un patrón granular indicativo de su patogenia inmunitaria, y puede haber o no presencia de IgG y de
La FGS secundaria puede presentarse en las últimas etapas de cualquiera de las formas de nefropatía asociada con la pérdida de nefronas (p. ej., GN
predisponente, pielonefritis grave previa, enfermedad de células falciformes, reflujo vesicoureteral). El tratamiento
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antiproteinúrico con inhibición de la ACE y control de la presión arterial. Los glucocorticoides u otros agentes inmunodepresores no aportan
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beneficios en la FGS secundaria. La anamnesis, el tamaño del riñón, los resultados de la biopsia y las afecciones asociadas por lo general permiten
diferenciar las causas primarias de las secundarias.

Glomerulonefritis membranoproliferativa (MPGN, membranoproliferative glomerulonephritis)

La expansión y proliferación mesangiales se extienden hacia el asa capilar. Existen dos variantes ultraestructurales. En la MPGN I hay depósitos
electrodensos subendoteliales, C3 se deposita en un patrón granular indicativo de su patogenia inmunitaria, y puede haber o no presencia de IgG y de
los componentes incipientes del complemento. En la MPGN II, la lámina densa de la GBM se transforma en una estructura electrodensa, como lo es la
membrana basal en la cápsula de Bowman y los túbulos. C3 se observa de manera irregular en la GBM. Hay pequeñas cantidades de Ig (generalmente
IgM), pero los primeros componentes del complemento están ausentes.

Los pacientes con MPGN pueden tener mutaciones genéticas asociadas en componentes del complemento o en factores reguladores del
complemento. Se ha propuesto que la MPGN se reclasifique en enfermedad mediada por inmunoglobulina (impulsada por la vía clásica del
complemento) y enfermedad no mediada por inmunoglobulina (impulsada por la vía alternativa del complemento).

Los niveles de complemento sérico usualmente disminuyen. La MPGN afecta a los adultos jóvenes. La presión arterial y la GFR son anormales y el
sedimento de orina está activo. Algunos pacientes tienen nefritis aguda o hematuria. Se presentan lesiones similares en el SLE y el síndrome
hemolítico­urémico. La infección por el virus de la hepatitis C (HCV, hepatitis C virus) se ha relacionado con la MPGN, a menudo con crioglobulinemia
asociada. Los glucocorticoides, los agentes citotóxicos, los agentes antiplaquetarios y la plasmaféresis se han utilizado con éxito limitado en la MPGN
asociada al HCV; el rituximab es un tratamiento más reciente con mayor eficacia evidente. El tratamiento con un régimen antiviral de acción directa
debe considerarse en pacientes con MPGN y/o vasculitis crioglobulinémica asociada con infección por HCV, una vez que la vasculitis y/o la MPGN se
haya controlado con rituximab. Algunos subconjuntos raros de MPGN asociados con la activación de la vía alternativa de activación del complemento
pueden tratarse con éxito con el inhibidor de C5a eculizumab.

Nefropatía diabética

Es la causa más frecuente de NS. Aunque la duración previa de la diabetes mellitus (DM) es variable, en la DM tipo 1, la proteinuria puede aparecer 10–
15 años después del inicio de la diabetes, progresar a NS y luego dar lugar a insuficiencia renal en un lapso de 3 a 5 años. La retinopatía es casi
universal en los diabéticos tipo 1 con nefropatía, tanto que, la ausencia de retinopatía debería provocar la consideración de otra lesión glomerular (p.
ej., nefropatía membranosa). En cambio, sólo 60% de los diabéticos tipo 2 con nefropatía diabética tiene retinopatía. Las características clínicas
incluyen proteinuria, hipertensión progresiva e insuficiencia renal progresiva. Los cambios patológicos incluyen esclerosis mesangial,
glomeruloesclerosis difusa y/o nodular (Kimmelstiel­Wilson). Sin embargo, los pacientes rara vez se someten a una biopsia renal; en la medida en que
la medición anual de la microalbuminuria se convierte en un tratamiento sistemático para todos los diabéticos, la evolución natural es un componente
importante del diagnóstico. Los pacientes típicamente demuestran progresión de microalbuminuria (30–300 mg/24 h) a proteinuria positiva con tira
reactiva (>300 mg de albuminuria) y luego proteinuria progresivamente manifiesta y nefropatía crónica. Sin embargo, la proteinuria puede ser
bastante variable en la nefropatía diabética, con hasta 25 g/24 h en ausencia de insuficiencia renal profunda o, alternativamente, con insuficiencia
renal progresiva y proteinuria moderada y estable.

El tratamiento con inhibidores de la ACE retrasa la aparición de nefropatía y de ESRD en diabéticos tipo 1 con microalbuminuria y/o disminución de la
función renal y debe instituirse en todos los pacientes tolerantes a esa clase de fármaco. Si se desarrolla tos en un paciente tratado con un inhibidor
de la ACE, la mejor opción siguiente es un ARB. Los diabéticos tipo 2 con microalbuminuria o proteinuria se pueden tratar con inhibidores de la ACE o
ARB. La hipocalemia, la hipotensión y/o el empeoramiento de la GFR logran limitar el tratamiento único o combinado con inhibidores del sistema
renina­angiotensina­aldosterona (RAA, renin­angiotensin­aldosterone). Si se desarrolla hipocalemia y no puede controlarse con 1) optimización del
control de glucosa, 2) diuréticos de asa (si es apropiado) o 3) tratamiento de la acidosis metabólica (si está presente), entonces debe considerarse el
tratamiento con aglutinante de potasio con ciclosilicato de circonio sódico (ZS­9) o patiromer, para mantener la inhibición de RAA.

La valoración de NS se muestra en el cuadro 145–4.

CUADRO 145–4
Valoración del síndrome nefrótico

Muestra de orina puntual al azar para proteínas y creatinina

Albúmina sérica, colesterol, complemento
Electroforesis de proteína urinaria
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SLE, diabetes P Your IP is 34.218.38.199
mellitus
CAPÍTULO 145: Enfermedades
Revisar la exposición a fármacosglomerulares, Page 7 / 10
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Biopsia renal
Considerar tumores (en pacientes ancianos con GN membranosa o enfermedad de cambio mínimo)
renina­angiotensina­aldosterona (RAA, renin­angiotensin­aldosterone). Si se desarrolla hipocalemia y no puede controlarse con 1) optimización del
control de glucosa, 2) diuréticos de asa (si es apropiado) o 3) tratamiento de la acidosis metabólica (si está presente),
Benemerita Universidadentonces debe considerarse
Autonoma el
de Puebla BUAP
tratamiento con aglutinante de potasio con ciclosilicato de circonio sódico (ZS­9) o patiromer, para mantener
Access Provided by: la inhibición de RAA.

La valoración de NS se muestra en el cuadro 145–4.

CUADRO 145–4
Valoración del síndrome nefrótico

Muestra de orina puntual al azar para proteínas y creatinina

Albúmina sérica, colesterol, complemento
Electroforesis de proteína urinaria
Descartar SLE, diabetes mellitus
Revisar la exposición a fármacos
Biopsia renal
Considerar tumores (en pacientes ancianos con GN membranosa o enfermedad de cambio mínimo)
Considerar la trombosis de la vena renal (si hay GN membranosa o síntomas de tromboembolia pulmonar)

GN: glomerulonefritis.

ANOMALÍAS URINARIAS ASINTOMÁTICAS

La proteinuria en el rango no nefrótico y/o la hematuria no acompañada de edema, la reducción de la GFR, o la hipertensión pueden deberse a
múltiples causas (cuadro 145–5).

CUADRO 145–5
Causas glomerulares de anomalías urinarias asintomáticas

I. Hematuria con proteinuria o sin ella

A. Enfermedades glomerulares primarias

1. Enfermedad de Berger (nefropatía por IgA)a

2. Glomerulonefritis mesangiocapilar
3. Otras hematurias glomerulares primarias acompañadas de proliferación mesangial “pura”, glomerulonefritis proliferativa focal y segmentaria, u
otras lesiones
4. Enfermedad de la “membrana basal delgada” (¿síndrome de Alport atípico?)
B. Asociadas con enfermedades multisistémicas o hereditarias
1. Síndrome de Alport y otras hematurias familiares “benignas”
2. Enfermedad de Fabry
3. Enfermedad drepanocítica
C. Asociadas con infecciones
1. Glomerulonefritis posestreptocócica resolutiva
2. Otras glomerulonefritis posinfecciosas

II. Proteinuria no nefrótica aislada

A. Enfermedades glomerulares primarias
1. Proteinuria “ortostática”
2. Glomeruloesclerosis focal y segmentaria
3. Glomerulonefritis membranosa
B. Asociadas con enfermedades multisistémicas o hereditarias
1. Diabetes mellitus
2. Amiloidosis
3. Síndrome onicorrotuliano

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a Más McGraw
común. Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility

Fuente: Glassock RJ, Brenner BM: Harrison’s Principles of Internal Medicine. 13th ed; 1995.
ANOMALÍAS URINARIAS ASINTOMÁTICAS Benemerita Universidad Autonoma de Puebla BUAP
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La proteinuria en el rango no nefrótico y/o la hematuria no acompañada de edema, la reducción de la GFR, o la hipertensión pueden deberse a
múltiples causas (cuadro 145–5).

CUADRO 145–5
Causas glomerulares de anomalías urinarias asintomáticas

I. Hematuria con proteinuria o sin ella

A. Enfermedades glomerulares primarias

1. Enfermedad de Berger (nefropatía por IgA)a

2. Glomerulonefritis mesangiocapilar
3. Otras hematurias glomerulares primarias acompañadas de proliferación mesangial “pura”, glomerulonefritis proliferativa focal y segmentaria, u
otras lesiones
4. Enfermedad de la “membrana basal delgada” (¿síndrome de Alport atípico?)
B. Asociadas con enfermedades multisistémicas o hereditarias
1. Síndrome de Alport y otras hematurias familiares “benignas”
2. Enfermedad de Fabry
3. Enfermedad drepanocítica
C. Asociadas con infecciones
1. Glomerulonefritis posestreptocócica resolutiva
2. Otras glomerulonefritis posinfecciosas

II. Proteinuria no nefrótica aislada

A. Enfermedades glomerulares primarias
1. Proteinuria “ortostática”
2. Glomeruloesclerosis focal y segmentaria
3. Glomerulonefritis membranosa
B. Asociadas con enfermedades multisistémicas o hereditarias
1. Diabetes mellitus
2. Amiloidosis
3. Síndrome onicorrotuliano

a Más común.

Fuente: Glassock RJ, Brenner BM: Harrison’s Principles of Internal Medicine. 13th ed; 1995.

Nefropatía de la membrana basal delgada

También conocida como hematuria familiar benigna, logra causar hasta 25% de los casos de hematuria aislada y sostenida sin proteinuria. Dilución
difusa de la membrana basal glomerular en la biopsia renal, con otros cambios mínimos. Puede ser hereditaria, causada en algunos casos por
defectos en el colágeno tipo IV. Los pacientes tienen hematuria glomerular persistente, con proteinuria mínima. El pronóstico renal es controvertido,
pero parece ser relativamente benigno.

Nefropatía por IgA

Otra causa muy común de hematuria recurrente y es de origen glomerular. Hay presencia de episodios de hematuria macroscópica con síntomas
similares a los de la influenza, sin erupción cutánea, dolor abdominal o artritis. La biopsia renal muestra un depósito mesangial difuso de IgA, a
menudo con cantidades menores de IgG, casi siempre por C3 y properdina, pero no por C1q o C4. El pronóstico es variable; 50% desarrolla ESRD
dentro de los 25 años; los hombres con hipertensión y proteinuria abundante tienen el mayor riesgo. Los glucocorticoides y otros agentes
inmunodepresores no han tenido éxito, excepto en pacientes con GN de progreso rápido y/o proliferativa en la biopsia renal. En raras ocasiones causa
pérdida de aloinjertos.

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Glomerulopatías asociadas con enfermedad multisistémica
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(Véase cuadro 145–6).

CUADRO 145–6
similares a los de la influenza, sin erupción cutánea, dolor abdominal o artritis. La biopsia renal muestra un depósito mesangial difuso de IgA, a
menudo con cantidades menores de IgG, casi siempre por C3 y properdina, pero no por C1q o C4.Benemerita
El pronóstico Universidad
es variable;Autonoma de Puebla
50% desarrolla ESRD BUAP
dentro de los 25 años; los hombres con hipertensión y proteinuria abundante tienen el mayor riesgo. Los glucocorticoides
Access Provided by: y otros agentes
inmunodepresores no han tenido éxito, excepto en pacientes con GN de progreso rápido y/o proliferativa en la biopsia renal. En raras ocasiones causa
pérdida de aloinjertos.

Glomerulopatías asociadas con enfermedad multisistémica

(Véase cuadro 145–6).

CUADRO 145–6
Resultados serológicos en enfermedades multisistémicas seleccionadas que causan enfermedad glomerular

ENFERMEDAD C3 Ig FANA ANTI­dsDNA ANTI­GBM CRIO­Ig CIC ANCA

SLE ↓ ↑ IgG +++ ++ − ++ +++ ±

Síndrome de Goodpasture − − − − +++ − ± + (10–15%)

Púrpura de Henoch­Schönlein − ↑IgA − − − ± ++ −

Poliarteritis ↓↑ IgG + ± − ++ +++ +++

Granulomatosis con poliangeítis (de Wegener) ↓↑ ↑ IgA, IgE − − − ± ++ +++

Crioglobulinemia ↓ ± − − +++ ++ −

↓↑ IgG

IgA, IgD

Mieloma múltiple − IgE − − + − −

Macroglobulinemia de Waldenström − ↑ IgM − − − − − −

Amiloidosis − ± Ig − − − − − −

ANCA: anticuerpo citoplasmático antineutrófilo; anti­dsADN: anticuerpo contra ADN bicatenario (nativo); anti­GBM: anticuerpo contra antígenos de la membrana
basal glomerular; CIC: complejos inmunitarios circulantes; Crio­Ig: crioinmunoglobulina; C3: componente 3 del complemento; FANA: ensayo de anticuerpos
antinucleares fluorescentes; Ig: niveles de inmunoglobulina; SLE: lupus eritematoso sistémico; –: normal; +: en ocasiones ligeramente anormal; ++: a menudo
anormal; +++: gravemente anormal.

Fuente: Glassock RJ, Brenner BM. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 13th ed; 1995.

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CAPÍTULO 145: Enfermedades glomerulares, Page 10 / 10
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