Fiebre amarilla

La fiebre amarilla es una enfermedad viral que se transmite a través de la picadura de mosquitos
hematófagos que, para poder transmitir la enfermedad, deben estar infectados previamente por
el virus, un arbovirus perteneciente a la familia Flaviviridae.

Esta enfermedad es altamente transmisible en presencia de personas susceptibles y vectores

infectados pero no se transmite por contacto directo de una persona sana a una enferma, ni a
través de secreciones, ni de vehículos comunes. La fiebre amarilla se ha convertido en una
enfermedad reemergente y un problema para la salud pública, por la coexistencia del virus, de
personas no inmunizadas y de una alta densidad de vectores, unidos al mayor desplazamiento de
los individuos.

Características
La fiebre amarilla es una enfermedad vírica aguda, hemorrágica, transmitida por
mosquitos infectados. El término "amarilla" alude a la ictericia que presentan algunos
pacientes.
Los síntomas de la fiebre amarilla son: fiebre, cefaleas, ictericia, dolores musculares,
náuseas, vómitos y cansancio.
Una pequeña proporción de pacientes infectados presentan síntomas graves, y
aproximadamente la mitad de estos casos fallecen en un plazo de 7 a 10 días.
El virus es endémico en las zonas tropicales de África y de América Central y Sudamérica.
Las grandes epidemias de fiebre amarilla se producen cuando el virus es introducido por
personas infectadas en zonas muy pobladas, con gran densidad de mosquitos y donde la
mayoría de la población tiene escasa o nula inmunidad por falta de vacunación. En estas
condiciones, los mosquitos infectados transmiten el virus de una persona a otra.
La fiebre amarilla puede prevenirse con una vacuna muy eficaz, segura y asequible. Una
sola dosis es suficiente para conferir inmunidad y protección de por vida, sin necesidad de
dosis de recuerdo.
Un buen tratamiento de apoyo en el hospital aumenta la tasa de supervivencia. No hay
tratamiento antivírico específico para la fiebre amarilla.
Patogenia
El Aedes hembra infectado puede inocular durante su alimentación aproximadamente 1.000
partículas virales en el tejido subcutáneo. La replicación viral se inicia en el sitio de la inoculación y
se disemina a través de vasos linfáticos a linfonodos regionales donde se replica especialmente en
monocitos-macrófagos. Por vía linfática el virus alcanza a otros órganos, incluidos bazo e hígado,
donde se replica intensamente produciéndose la viremia y con ella, la siembra a otros tejidos. La
fase virémica ocurre entre los días 3 y 6 de iniciada la sintomatología. Durante este período los
mosquitos pueden infectarse mientras se alimentan. La fiebre amarilla grave se caracteriza por
insuficiencia hepática, falla renal, coagulopatía y shock. La injuria del hepatocito es caracterizada
por una degeneración eosinofílica y en los casos no fatales se produce una recuperación completa
sin fibrosis postnecrótica. El daño renal se caracteriza por degeneración eosinófilica y grasa del
epitelio tubular, probablemente por daño directo del virus en estas células y también por cambios
no específicos secundarios a hipotensión y síndrome hepatorenal. Se han descrito también
alteraciones del miocardio. La diatesis hemorrágica se debe a una disminución en la síntesis hepática
de los factores dependientes de vitamina K, coagulación intravascular diseminada y a disfunción
plaquetaria. La fase tardía, caracterizada por un colapso circulatorio está mediada probablemente
por desregulación en la producción de citokinas como FNT-α, IL-1, INF γ, factor activador de
plaquetas y otras. Los pacientes que fallecen por fiebre amarilla presentan edema cerebral
probablemente como resultado de la disfunción microvascular, sin que se haya demostrado la
presencia de partículas virales en el encéfalo

Manifestaciones clínicas
En muchos casos, la enfermedad no da ningún síntoma y puede pasar
desapercibida. Cuando aparecen síntomas, suele ser tras un periodo de incubación de 3 a
6 días. Lo más común es que el paciente presente síntomas inespecíficos como:
Fiebre
Perdida de apetito
Nauseas o vomitos
Dolores musculares
Dolor de cabeza
Tras la desaparición de los síntomas iniciales, algunos pacientes pueden presentar una
segunda fase de enfermedad de mayor gravedad, que puede complicarse con hemorragias
y fallo de múltiples órganos, como el hígado o los riñones. En esta fase, es muy característica
la coloración amarillenta de la piel, hecho que ha dado nombre a la enfermedad.

Transmisión
Desde el punto de vista epidemiológico, existen dos ciclos de transmisión, uno urbano de tipo
epidémico, y otro ciclo selvático. En el ciclo selvático la aparición en humanos es precedida por la
circulación viral entre monos (epizootias). La infección se transmite al ser humano por la picadura
de hembras de mosquitos de los géneros Haemagogus y Sabethes infectadas a través de la picadura
previa a monos virémicos. En este ciclo, la infección se produce en general en hombres jóvenes no
vacunados que se ven expuestos a la picadura de mosquitos infectados cuando ingresan a las áreas
selváticas, generalmente por trabajos forestales o agrícolas. En el ambiente selvático los huevos del
vector se encuentran en los huecos llenos de agua de los árboles situados en zonas bajas y sombrías.
El ciclo urbano se caracteriza por la circulación de virus entre personas virémicas y personas
susceptibles, a través del vector. El virus debe primero desarrollar un ciclo denominado “extrínseco”
en el vector antes de que este sea capaz de transmitir la infección a un ser humano susceptible. La
capacidad del vector de infectarse y transmitir la infección se denomina com- enfermedades
infecciosas | fiebre amarilla petencia vectorial. El vector urbano descripto clásicamente en América
es la hembra del Aedes aegypti

Causas
La fiebre amarilla está causada por un virus que se transmite por la picadura de zancudos.
Una persona puede contagiarse si el mosquito se encuentra infectado por el virus.
A pesar de ser una enfermedad que se localiza en países concretos del mundo (sobre todo
en Suramérica y África subsahariana), cualquier persona puede infectarse, aunque las
personas de mayor edad presentan un riesgo más elevado de alcanzar el estadio grave de
la enfermedad.
Diagnóstico
es difícil, sobre todo en las fases tempranas. Puede confundirse con el paludismo, la
leptospirosis, hepatitis víricas, otras fiebres hemorrágicas e intoxicaciones.

Es posible detectar el virus en sangre mediante PCR (en inglés, polymerase chain
reaction) en los diez primeros días de la infección, e incluso durante más días si la infección
es grave. Si no se detectara, también se pueden encontrar anticuerpos (IgM o IgG) contra
el virus. La presencia de anticuerpos IgM en una muestra aislada de sangre proporciona,
únicamente, un diagnóstico de presunción. El diagnóstico de confirmación se realiza
mediante una subida de anticuerpos al comparar muestras de las fases aguda y de
convalecencia, o mediante una disminución de anticuerpos al comparar muestras entre las
fases inicial y tardía de la convalecencia.
Diagnóstico clínico

Definición recomendada para vigilancia y de acuerdo a los criterios de la OPS: Se considera

sospechosa de fiebre amarilla a aquella enfermedad de comienzo brusco seguido de ictericia luego
de 2 semanas de iniciados los primeros síntomas más uno de los siguientes criterios: a)
sangramiento nasal, encías, tracto gastrointestinal o piel. b) muerte en 3 semanas luego de la
instalación de la enfermedad. Estos criterios requieren el antecedente de exposición en zona de
riesgo.

Diagnóstico de laboratorio :

Diagnóstico indirecto Serología. El diagnóstico se hace mediante la identificación de anticuerpos

específicos para fiebre amarilla, IgM e IgG. Se han desarrollado diferentes técnicas de ELISA de
captura. La IgM aparece después de la primera semana de iniciado los síntomas y su presencia
constituye diagnóstico definitivo de enfermedad. El diagnóstico mediante IgG requiere del aumento
de cuatro veces los títulos en dos muestras de sangre consecutiva, especialmente válido en aquellas
personas que viven en zonas endémicas. En Chile bastaría con una muestra positiva para el
diagnóstico asociado a síntomas sugerentes, dada la ausencia de la infección en el país. Estos
anticuerpos presentan reacción cruzada con otros flavivirus como dengue y encefalitis japonesa.
Otros métodos de diagnóstico serológicos incluyen fijación de complemento, inhibición de la
hemoaglutinación y anticuerpos neutralizantes. En Chile está disponible con fines diagnósticos la
técnica de ELISA para IgG e IgM

Diagnóstico directo

Aislamiento viral. El virus de fiebre amarilla puede ser cultivado en líneas celulares específicas o en
cerebro de ratón lactante. Puede ser aislado desde la sangre durante la primera semana de la
enfermedad después de la cual disminuye considerablemente la viremia, en coincidencia con la
aparición de IgM específica. Reacción de polimerasa en cadena. Este método de diagnóstico
amplifica el genoma viral en sangre y tejidos. Su máximo rendimiento en sangre es durante la
primera semana de síntomas, coincidente con una mayor viremi

Tratamiento
El tratamiento es sintomático. El manejo de pacientes graves debe realizarse en unidades de
cuidados intensivos con monitoreo estricto y medidas de apoyo general que incluyen aporte de
fluidos, fármacos vasoactivos, oxígeno, prevención de hipoglicemia, corrección de acidosis
metabólica, manejo de la coagulopatía y soporte renal. No existe tratamiento antiviral específico
disponible. La ribavirina se ha demostrado eficaz in vitro en altas concentraciones que son
incompatibles con su utilización clínica. Otros antivirales se han estudiado pero su aplicación en
humanos ha sido limitada por toxicidad

Recomendaciones

Utilizar las medidas de prevención que contempla la protección frente a picadura de mosquito
como:

Uso de vestimentas protectoras, con mangas y pantalones largos, y de color claro (menos
atractivo que la ropa oscura) y que facilita la localización de garrapatas o insectos que se hayan
depositado en ella,
evitar el uso de perfumes y usar repelente de mosquitos que contengan DEET en
concentraciones superiores al 20% y de acuerdo a las recomendaciones del fabricante.

Se cuenta con una vacuna bastante efectiva, preparada con el virus atenuado.

Esta vacuna es recomendada a personas mayores de nueve meses de edad, que viajan a
zonas donde existe el riesgo de transmisión de esta enfermedad.
 En algunos países endémicos de Fiebre Amarilla se han iniciado programas de vacunación
masiva con reducción importante de las tasas de infección y transmisión.

Si dentro de su itinerario de viaje visita una localidad con riesgo de fiebre amarilla, debe
vacunarse 10 días antes del viaje como mínimo.

En caso de realizar un viaje hasta Brasil (incluso por tierra), averiguar si su itinerario posterior
incluye países que exigen vacuna contra la fiebre amarilla en el ingreso.

VIRUS NO CONVENCIONALES
Definición
No tienen capacidad para generar energía o para la síntesis proteica. En otras cosas, sin
embargo, son un tanto diferentes a los virus; por ejemplo, no hemos visto evidencia de
partículas víricas en tejidos infectados o preparaciones purificadas de material infectado.

Priones
Características
su multiplicidad, es decir, la existencia de multiples cepas, (tambien denominadas inóculos o strains)
similar a lo que ocurre con los virus y bacterias.

Son a celular

Son Patógenos

Desnaturalizan proteínas

Resistentes a las proteasas

No contiene ADN ni ARN

No tiene respuesta inmune

No tiene respuesta antinflamatoria

Patogenia
Manifestaciones clínicas
Los síntomas de estas enfermedades son muy variados, pero el común a todas ellas es el
deterioro cognitivo y/o conductual de rápida evolución, que incapacita a la persona en
pocas semanas o meses. Las enfermedades priónicas suelen comenzar con síntomas
inespecíficos como alteraciones del ánimo, trastornos del sueño, irritabilidad o pérdida de
peso. Posteriormente, aparece la demencia normalmente asociada a trastornos del
movimiento como parkinsonismo, mioclonías o alteraciones de la marcha.

Los síntomas más habituales son:

Deterioro cognitivo. --- Deterioro de la conducta
 Cambios en la personalidad
 Pérdida de memoria
 Pensamiento alterado
 Visión borrosa o ceguera
 Insomnio
 Descoordinación
 Dificultad para hablar
 Dificultad para tragar
 Movimientos bruscos repentinos

Causas
Se pueden deber a múltiples causas, incluyendo enfermedades neurodegenerativas,
autoinmunes, infecciosas, procesos tóxico-metabólicos y lesiones vasculares o tumorales
cerebrales.

Un tipo de enfermedades que típicamente produce una demencia rápidamente progresiva

son las enfermedades priónicas.

Son enfermedades neurodegenerativas infrecuentes (incidencia: 1 - 1,5 casos por millón de

habitantes y año), que se producen por la acumulación anómala de proteína priónica.

Pueden ocurrir por tres mecanismos: 1) de forma espontánea (esporádica); 2) genética (por
mutaciones del gen PRNP); y 3) adquirida (infecciosa o iatrógena).

 Las formas esporádicas son las más frecuentes, dentro de las cuales destaca
la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob esporádica.
  En las formas genéticas, se incluyen el insomnio familiar fatal y la enfermedad de
Creutzfeldt-Jakob familiar.
 Las formas adquiridas, son las más raras y comprenden a la nueva variante de
la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob y a la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob
iatrógena.

Cómo se transmite la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob

El riesgo de contraer la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob es bajo. La enfermedad no se
puede transmitir a través de la tos o de los estornudos, del contacto o de las relaciones
sexuales. La enfermedad de Creutzfeldt-Jakob puede desarrollarse de tres formas:
 Esporádicamente. La mayoría de las personas con la enfermedad de Creutzfeldt-
Jakob clásica desarrolla la enfermedad sin motivo aparente. Este tipo,
llamado enfermedad de Creutzfeldt-Jakob espontánea o enfermedad de
Creutzfeldt-Jakob, se da en la mayoría de los casos.
 Por herencia. Menos del 15 por ciento de las personas con la enfermedad de
Creutzfeldt-Jakob tiene antecedentes familiares de la enfermedad o una mutación
genética relacionada con la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob. Este tipo de
enfermedad de Creutzfeldt-Jakob se conoce como enfermedad de Creutzfeldt-
Jakob hereditaria.
 Por contaminación. Un número reducido de personas han desarrollado
la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob tras haber estado expuestas a tejido humano
infectado durante un procedimiento médico, como un trasplante de córnea o de
piel. Además, dado que los métodos de limpieza estándar no destruyen a los priones
anormales, algunas personas han desarrollado la enfermedad de Creutzfeldt-
Jakob tras haberse sometido a una cirugía cerebral con instrumentos contaminados.
Un pequeño número de personas ha desarrollado también la enfermedad a partir
de haber comido carne de res contaminada.
Los casos de enfermedad de Creutzfeldt-Jakob relacionados con procedimientos médicos
se conocen como enfermedad de Creutzfeldt-Jakob iatrogénica. La variante de
la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob está relacionada, principalmente, con comer carne de
res infectada con la enfermedad de la vaca loca (encefalopatía espongiforme bovina).

Diagnóstico
El abordaje diagnóstico, además de la anamnesis y exploración neurológica detalladas,
precisa de la realización de múltiples estudios.

Estos incluyen una analítica completa de sangre y de orina, RM cerebral,

electroencefalograma y, habitualmente, análisis del líquido cefalorraquídeo.

Frecuentemente, se recurre a la realización de estudios de neuroimagen funcional como el

PET.

En el caso de sospecha de una enfermedad priónica, el análisis de líquido cefalorraquídeo

obtenido mediante punción lumbar es clave ya que permite confirmar el diagnóstico
mediante la determinación de proteína priónica en líquido cefalorraquídeo.
Tratamiento
El tratamiento de las demencias rápidamente progresivas va a depender de su causa.

Desafortunadamente, no disponemos de un tratamiento curativo para las enfermedades priónicas.

Sin embargo, hasta un 25% del resto de casos se deben a una enfermedad tratable y potencialmente
curable, normalmente de causa autoinmune, metabólica, infecciosa o tumoral.

Por lo tanto, un objetivo principal es identificar siempre entidades que puedan ser tratables.

Tratamiento de sostén

No existe tratamiento para las enfermedades por priones. El tratamiento es sintomático. Debe
estimularse a los pacientes para que establezcan instrucciones por adelantado (p. ej., cuidados
paliativos de elección) poco después del diagnóstico de la enfermedad.

Se puede recomendar el asesoramiento genético para los miembros de la familia de los pacientes
con la enfermedad priónica familiar

Recomendaciones