Tel.

Fijo de un familiar ¿Es la primera vez que

Fecha de
Como lo Lugar de Telf. Fijo de en caso de el niño/niña asiste al
N° Apellidos Nombres Dirección Nº DNI nacimiento Religión
llaman en casa nacimiento casa/Celular emergencia (añadir servicio educativo?
dd/mm/aa
un nombre) Si/No

Recuerda que los datos deben estar ordenados alfabéticamente y que se deben
copiar exactamente igual en las siguientes hojas.
 Datos de la niña (o) Datos de la Madre Datos del Padre Datos del Hermano 01 Datos del Hermano 02

N° Lugar y Lugar y
Telf. Fijo de Grado de Profesión u Centro de Correo Telf. Fijo de Grado de Profesión u Centro de Correo
Apellidos Nombres Apellidos Nombres N° DNI/CE Edad fecha de Estado civil Apellidos Nombres DNI/CE Edad fecha de Estado civil Apellidos Nombres DNI/CE Edad Apellidos Nombres DNI/CE Edad
casa/Celular instrucción ocupación trabajo electrónico casa/Celular instrucción ocupación trabajo electrónico
nacimiento nacimiento

|
 Tipo de vivienda
Datos de la niña (o) ¿Con qué servicios
(Marca X)
N°
Otro
Apellidos Nombres Casa Departamento Luz
(Especificar)

6
¿Con qué servicios cuenta en la vivienda? (Marca X) ¿Cuántas ¿Quiénes viven en
habitaciones la casa con el
tiene? niño/niña?
Agua Desagüe Cable Internet
¿El niño/niña tiene espacio
¿Con quién se queda el
para jugar y/o movilizarse ¿En casa quienes
niño/niña cuando los padres
(adentro o afuera) de la trabajan?
salen a trabajar?
vivienda?
 Datos de la niña (o) Información sobre

N° ¿Cómo fue el
embarazo?
Apellidos Nombres
(normal o con
complicaciones)

6
 DESARROLLO MOTOR
Información sobre el Nacimiento
(Escribir los comentarios de los padres)

¿A los cuántos ¿Tiene

¿Cómo fue el parto? ¿A qué edad ¿Tiene alguna
meses nació? ¿Tuvo alguna alguna
(Escribir si fue normal, o empezó a dificultad
(Indicar la enfermedad al dificultad
con dificultades y qué caminar para caminar?
cantidad de nacer? ¿Cuál? para correr?
dificultades tuvo) solo? ¿Cuál?
meses) ¿Cuál?
O MOTOR DESARROLLO DEL LENGUAJE DESARROLL
rios de los padres) (Escribir los comentarios de los padres) (Escribir los c

¿La familia
¿La niña(o)
¿Tiene alguna conversa ¿La niña(o) ¿Cuándo la niña(o) ¿Quiénes son las
pronuncia
discapacidad con la comunica lo se equivoca al personas con las
con claridad
motora? niña(o)? que siente? hablar/pronunciar cuales la niña(o)
cuando
¿Cuál? ¿Sobre qué ¿Cómo? cómo se le corrige? tiene más cercanía?
habla?
temas?
 DESARROLLO EMOCIONAL/SOCIAL
(Escribir los comentarios de los padres)

¿Qué normas de conducta

¿Cómo ¿La niña(o)
¿Cómo ¿Cómo se ha dispuesto en casa que la
demuestra tiene
demuestra relaciona la niña(o) debe respetar? ¿Qué
la familia su rabietas?
su afecto la niña(o) con pasa cuando cumple las
afecto a la ¿En qué
niña(o)? los demás? normas y cuándo no las
niña(o)? ocasiones?
cumple?
 Datos de la niña (o)

N°
Apellidos Nombres

6
 V. ACTIVIDADES DE LA/DEL NIÑA/O
(Escribir los comentarios de los padres)

¿Cuántas horas al día ve

¿Qué actividades realiza el/la ¿Qué actividades realiza usted con
televisión el/la niño/niña?
niño/niña durante el día? el/la niño/niña y en qué horario?
¿Qué programas?
IÑA/O
padres)

¿Alguien le lee cuentos a ¿Cuántas horas al día usa

el/la niño/niña? Sí/No algún dispositivo electrónico?
¿Qué tipo de cuentos? (Tablet, celular, computadora)
 Datos de la niña (o)
¿A qué juega la
N°
niña(o)?
Apellidos Nombres

6
¿Con quién juega la ¿Cuál es su juguete favorito
niña(o)? de la niña(o)?
 Datos de la niña (o)
N°
Apellidos Nombres

6
¿Cuáles son las comidas favoritas ¿Cuáles son sus horarios de ¿Come solo o con ayuda? ¿Qué ayuda
de la niña(o) y cuáles no ? comida de la niña(o)? solicita?
¿Qué actitud adoptan los padres cuando
no come la niña(o)?
 Datos de la niña (o) ¿Tiene alguna
N° ¿Es alérgico? ¿A qué? dificultad motora?
Apellidos Nombres ¿Cuál?

6
 ¿Sufrió algún accidente, ¿Ve bien? ¿Usa
convulsiones, enfermedades anteojos? ¿Escucha Tipo de sangre de ¿Qué vacunas ha
respiratorias, cardiológicas u bien? ¿Utiliza la niña/niño recibido?
otras? audífono?
 Datos de la niña (o)
N°
Apellidos Nombres

6
¿Qué actividades realiza sin ayuda? (Uso del
¿En qué momentos se lava las manos
baño, lavado de manos, lavado de dientes,
y los dientes?
vestirse, bañarse, peinarse)
 Datos de la niña (o) ¿Cuál fue el motivo de inscribir
N°
Apellidos Nombres Cercanía

6
¿Cuál fue el motivo de inscribir a sus niños al servicio del nivel inicial?

Le queda lejos pero le Ya tiene otro No habían vacantes en el

Otros
gusta hermano en la IEI. turno de la mañana
 ¿Qué horario dispone para
¿Qué le gustaría que su niño
desarrollar las actividades con sus
aprenda?
niños y niñas?
 Si tuviera que participar en una actividad
en cual participaría¿Qué le gustaría hacer?
 Datos de la niña (o)
N°
Apellidos Nombres

6
Comentarios finales