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Tema | La anamnesis en neurología pediátrica

Módulo | Puesta al día en la consulta neurológica

Inés Roncero Sánchez-Cano, Dr. Ignacio Málaga Diéguez

INTRODUCCIÓN Contenido
La anamnesis es la parte más importante de la consulta neuro-pediátrica.
Introducción
Una buena anamnesis, dará la clave del posible diagnóstico del paciente y de los
diagnósticos diferenciales que se deben plantear1. Objetivos
En muchas ocasiones se ira a encontrar exploraciones neurológicas La consulta de neuro-
completamente normales (como por ejemplo en pacientes con migraña), es pediatría
especialmente en estos casos en los que hay que hacer una anamnesis dirigida y
lo más completa posible. Anamnesis en neurología
pediátrica
“Listen to the patient, he is trying to tell you the diagnosis” (“escucha al
paciente, está tratando de decirte el diagnóstico”. William Osler. Resumen

Bibliografía

OBJETIVOS
Ser capaz de crear un ambiente adecuado para la entrevista clínica. Conocer
los apartados de la anamnesis en Neurología Pediátrica y qué incluye cada uno.
Saber identificar el motivo principal de consulta y tratar de hacer un diagnóstico
sindrómico básico (por ejemplo cefalea aguda recurrente, cefalea crónica…) tras
la anamnesis completa.

LA CONSULTA DE NEURO-PEDIATRÍA
Es de suma importancia en neuro-pediatría. Establecer una buena relación
médico-paciente, ya que muchas de las patologías que se tratan y siguen en esta
consulta precisarán seguimiento durante años. Además, los motivos de consulta
por los que los pacientes son derivados pueden crear gran aprensión a la familia y
puede resultar difícil comunicarlos al personal médico.

Durante la entrevista, hay que intentar establecer un ambiente adecuado. La

temperatura de la habitación debe ser agradable, es bueno que haya orden y
como se trata de una consulta pediátrica, siempre es buena idea tener algunos
juguetes o cuentos para que el niño se encuentre cómodo, estos instrumentos
ayudarán además a observar la conducta del paciente y pueden ser útiles a la hora
de explorarlo posteriormente.

A las familias les gusta sentirse bien recibidas,
muchas veces no entenderán ni recordarán la
información de la consulta, pero sí recordarán
cómo les has hecho sentirse. Es una buena idea
presentarse y decir su puesto, así como si hay
alguien más, conviene presentarlos también
(residentes, estudiantes…). Se debe ofrecer asiento
para así poder establecer la entrevista hablándoles
a su misma altura.
No sólo hay que presentarse uno mismo,
conviene saber también quién acompaña al paciente
(madre, abuela, padrastro, tío, trabajador social…)
para así adecuar más la entrevista.
El paciente neuropediátrico no siempre vendrá
a consulta, muchas veces se tendrá que hacer
la entrevista clínica en planta o en unidades de
cuidados intensivos o neonatales. En estos casos,
siempre que se pueda, hay que establecer un
ambiente adecuado y hacer a la familia sentir
confortable.
La entrevista debe ser interactiva, para ello se
puede utilizar preguntas como: ¿es esto así? ¿Le he
entendido bien?
Durante la anamnesis es importante dirigirse
al niño por su nombre (o cómo él quiera que se le
llame) y hacerle partícipe de ésta. A niños mayores
de 3 años se les puede hacer directamente a ellos
la anamnesis (aunque lógicamente los padres
completarán la información). Para iniciar la entrevista
y dar confianza al paciente, puede ser buena idea
antes de ir al motivo de consulta preguntar por sus
gustos, mascotas o aficiones. Se debe estar atentos a
la aparición de síntomas de cansancio al entrevistar
al niño, en ese caso se puede pasar a otro apartado
e intentar retomar posteriormente.
Es muy importante escuchar al paciente y a sus
padres, pero hay que tener presente que el médico
es el que debe guiar y delimitar en todo momento la
entrevista. En ocasiones puede ser necesario pedir a
la familia que dejen de hablar si la información que
dan no es relevante o necesaria2.
En algunas ocasiones puede ser interesante
hablar a solas con el paciente (fundamentalmente
con el paciente) o con su familia para aclarar algunos
puntos de la entrevista. Estas conversaciones
privadas pueden aportar información muy relevante.
Al finalizar la entrevista conviene preguntar a
la familia si tienen alguna duda o si tienen más
preocupaciones acerca del paciente.
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ANAMNESIS EN NEUROLOGÍA
PEDIÁTRICA
Ésta consiste en varios apartados. No importa el
orden concreto en que se realice, siempre y cuando
no se olvide ningún apartado.
Motivo de consulta/Enfermedad actual
Este apartado será el eje alrededor del que
girará la anamnesis. El motivo por el que un paciente
es derivado a la consulta no siempre coincide
con las preocupaciones de la familia, además a
veces puede haber varios motivos de consulta (por
ejemplo, un paciente puede ser derivado por cefalea
y dificultades de aprendizaje). Hay que tener en
cuenta también que distintos motivos de consulta
pueden estar relacionados.
Es muy útil a la hora de delimitar el motivo de
consulta, es primordial hacer un esquema mental
de la severidad de los síntomas o signos y de su
evolución en el tiempo. (Figura 1)
Este esquema ayudará a clasificar el proceso de
la siguiente manera:
Agudo
Los signos o síntomas aparecen de forma brusca,
en general en minutos u horas. Un ejemplo de esto
sería una lesión que aparece tras un traumatismo o
un accidente cerebrovascular.
Agudo recurrente o paroxístico
El proceso aparece de forma aguda pero se
resuelve por completo volviendo a aparecer al cabo
de un tiempo. Un ejemplo típico de patologías
neurológicas con este patrón serían la migraña y
algún tipo de epilepsias.
Progresivo
En las entidades con este patrón los signos y
síntomas van empeorando en el tiempo. Éste es
el curso de procesos neoplásicos y enfermedades
neurodegenerativas.

Figura 1. Patrón temporal de las enfermedades neurológicas.
La letra “a” se correspondería con patología aguda. La “b” con entidades paroxísticas, la “c” con procesos progresivos y la “d” crónicos.
Crónico
Un proceso que se establece de forma aguda o
subaguda y que persiste sin apenas modificarse a lo
largo del tiempo. Éste sería el caso de algunas cefaleas
tensionales. Se debe preguntar insistentemente a
la familia a cerca de la cronicidad de la condición
ya que algunas patologías lentamente progresivas
pueden dar la impresión de ser crónicas.
Una vez determinado el patrón de presentación
del proceso se debe dirigir la entrevista intentando
localizar donde está la lesión (o lesiones si se
sospecha que el proceso pueda ser multifocal). En
este sentido se puede clasificar los procesos como:
Focal
Los signos o síntomas son debidos a lesión
o disfunción de una parte concreta del sistema
nervioso. Un ejemplo sería la clínica de un accidente
cerebrovascular.
Multifocal
Un ejemplo de disfunción o lesión a varios niveles
del sistema nervioso sería una encefalomielitis
aguda diseminada.
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Difuso
Cuando la disfunción es más generalizada
como sería el caso de un paciente intoxicado un con
encefalitis.
Para conseguir determinar dónde se encuentra la
lesión hay que averiguar en qué parte se produce el
déficit (si existe) o la alteración y de qué síntomas se
acompaña. Por ejemplo en el caso de la epilepsia es
muy útil preguntar por la presencia de aura y déficits
motores en otras áreas. En el caso de aparición
de una parálisis de Todd tras una crisis epiléptica
orientara a un origen de la misma en el hemisferio
contralateral.
Para casos en los que la afectación es más
difusa, puede ser de utilidad dividir la afectación en
uno de estos dos grupos:
Afectación de sustancia gris cortical.
Afectación de corteza cerebral fundamentalmente,
como en epilepsia y déficits cognitivo.
Afectación de sustancia blanca.
En este caso aparecen signos piramidales como
espasticidad y déficits motores, más adelante en la
exploración se obtendrán más datos.

Se tiene que conocer también si existen factores
modificadores del problema principal (es decir
hábitos que alivian o empeoran los síntomas). Por
ejemplo la privación de sueño puede favorecer los
episodios de migraña. Además, se debe preguntar
específicamente si el paciente ha tomado alguna
medicación para el proceso, la dosis, el tiempo que
la tomó y la efectividad de la misma.
Una vez determinados el qué, cómo y cuándo
del motivo de consulta principal conviene realizar
un interrogatorio breve sobre las distintas áreas del
neuro-desarrollo (adecuado a la edad del paciente)
que se enumeran a continuación:
Lenguaje y comunicación
No sólo hay que preguntar por si habla el
paciente, sino por la calidad comunicativa de su
lenguaje.
Cognitiva
En niños pequeños puede ser difícil de evaluar
por la ausencia del lenguaje, pero evaluando el ritmo
de aprendizaje queda evaluada. En niños mayores
es buena idea preguntar por el rendimiento escolar.
Social y emocional
Se debe preguntar cómo son las relaciones con
otros niños y si estas se ven afectadas por el proceso
que afecta al paciente.
Motora
Esta se divide en motora gruesa y fina.
Conductual
Preguntar por el comportamiento del niño,
intereses, capacidad atencional. Éste apartado es
de especial relevancia en niños con trastornos del
espectro autista.
Para la guía, acerca de qué preguntas son
pertinentes en cada edad del paciente en cuanto a su
desarrollo psicomotor, se puede ayudar de escalas
como por ejemplo la de Haizea-Llevant (Figura 2).
Estas pruebas están representadas en la tabla
en forma de barras horizontales de verde y azul que
indican el porcentaje de niños que ejecutan una
acción. El inicio de la barra (verde) indica el 50% de
los niños, el cambio de color (azul) indica un 75% y
el final de la misma indica que a esa edad el 95% de
los niños ya hacen la acción estudiada.
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Encontramos también en la tabla unos signos
de alerta representados como líneas de color rojo. El
orden correcto de valoración de la tabla es “leyéndola”
de izquierda a derecha y de arriba abajo. Puede ser
útil trazar una raya vertical que corresponda a la edad
en meses del niño o niña que queremos evaluar e ir
preguntando por los distintos ítems.
Por último, para completar este apartado, puede
ser de utilidad preguntar por hábitos de sueño y
alimentación del paciente, ya que éstos pueden
influir o ser influenciados por el motivo de consulta
principal3.
Antecedentes personales
Es recomendable seguir un orden para no olvidar
ninguna cuestión. Puede ser buena idea seguir un
orden cronológico, se pueden seguir los siguientes
apartados:
Embarazo
Si fue natural o se usaron técnicas de
reproducción asistida. Si la madre lo toleró bien o
si tomó algún tóxico o medicación durante éste. Hay
que preguntar también por posibles infecciones y por
los movimientos fetales (suelen aparecer alrededor
de la semana 20, se debe preguntar por la cantidad y
calidad de éstos ya que su alteración puede orientar
hacia patología neuromuscular). Se debe preguntar
por las ecografías (la cantidad de líquido amniótico
puede orientar a ciertas patologías), el screening de
cromosomopatías del primer trimestre y resultado
de técnicas adicionales (amniocentesis) si han sido
necesarias.
Parto
Preguntar a qué edad gestacional se produjo, si
fue espontáneo o inducido, como fue el registro y la
finalización del mismo (cesárea, vaginal eutócico o
instrumental). Preguntar por el APGAR y si precisó
reanimación o ingreso en neonatología.
Periodo neonatal (primeros 28 días de vida).
Antropometría al nacimiento y si preciso
ingreso en algún momento conocer el motivo,
tiempo de ingreso, si presentó clínica neurológica
(convulsiones, hipotonía) y pruebas complementarias
más relevantes (electroencefalogramas, ecografías
transfontanelares, resonancias…). Se debe preguntar
también por otoemisiones y prueba de detección de
metabolopatías (también llamada prueba del talón).

Figura 2. Escala Haizea-Llevant.
La tabla está dividida en cuatro áreas: sociabilidad, lenguaje, manipulación y postural.
Periodo de lactante
Se debe preguntar por alimentación, crecimiento,
enfermedades en este periodo y sobre todo por el
desarrollo psicomotor para ver si el paciente ha ido
alcanzando los hitos del desarrollo a tiempo (una vez
más se puede ayudarse de la escala Haizea-Llevant.
En cuanto a hitos del desarrollo es frecuente
que la familia olvide en qué momento exacto se
alcanzaron, para el interrogatorio puede ser de
ayuda preguntar por momentos claves como qué era
el niño capaz de hacer en su primer cumpleaños o en
sus primeras navidades.
Problemas de visión o audición, ya que los
órganos encargados forman parte del sistema
nervioso.
Control de esfínteres, el control de esfínteres
tardío puede formar parte de un retraso madurativo.
Rendimiento escolar en las distintas áreas y en
las distintas etapas (infantil, primaria, secundaria).
Por último terminar este apartado con
enfermedades del paciente, medicaciones que ha
tomado o toma e inmunizaciones (fundamentalmente
para comprobar que estén al día).
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Antecedentes familiares
Este apartado adquiere gran importancia en
neuro-pediatría debido a que gran parte de las
enfermedades neurológicas son de origen genético.
Puede ser buena idea realizar un árbol genealógico
que incluya al menos tres generaciones como el que
se muestra en la (Figura 2), así se podrá preguntar
específicamente por cada miembro de la familia4.
Los datos que se deben recoger serían:
• Edad de los familiares.
• Historia de abortos y sus causas (detrás de abor-
tos espontáneos de repetición puede haber una
patología genética subyacente, generalmente
cromosómica).
• Fallecimientos y sus causas.
• Consanguinidad, y el grado de esta (de primer
grado si es entre hermanos, segundo si es entre
primos y así sucesivamente). La consanguinidad
puede favorecer la aparición de algunas patolo-
gías genéticas, fundamentalmente las de heren-
cia autosómica recesiva.
• Presencia de trastornos neurológicos y edad de
presentación de los mismos.
• Según el proceso que ocupe, se puede preguntar
directamente por problemas de aprendizaje, ce-
faleas incluso rasgos conductuales.

Figura 2. Ejemplo de árbol genealógico.
En éste se representan tres generaciones. El
paciente se marca con una flecha. Los varones se
representan con un cuadrado y las mujeres con un
círculo. Las líneas longitudinales indican relación
de pareja y cuando de éstas sale una línea vertical
bajo ésta se muestra la descendencia. Cuando un
individuo se representa con una raya oblicua quiere
decir que ha fallecido. Este ejemplo muestra un
árbol muy sencillo, para aprender a representar más
conceptos se recomienda recurrir a la bibliografia
(Harper 2010).
Puede resultar muy útil en ciertos procesos
preguntar por eventos familiares que puedan haber
afectado al niño de algún modo como separaciones,
fallecimientos, mala relación con miembros de la
familia.
Fuentes adicionales de información
En neuro-pediatría son muy útiles los medios
audiovisuales como vídeos o fotografías de los
pacientes. En algunas ocasiones pueden ser incluso
diagnósticos (como por ejemplo casos en los que la
familia ha grabado una crisis epiléptica)
Informes escolares, éstos son especialmente
útiles para evaluar problemas de aprendizaje.
Informes de otros especialistas, ya que muchas
enfermedades neurológicas presentan afectación
de otros órganos y además medicaciones pautadas
por otros especialistas pueden actuar como
modificadoras de algunas condiciones neurológicas.
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A veces puede ser útil pedir al paciente que
explique con un dibujo o esquema que es lo que le
ocurre. Pueden resultar muy útiles para el diagnóstico
de algunas patologías (por ejemplo un niño del cual
se sospecha epilepsia del lóbulo occipital y dibuja
un aura visual.
RESUMEN
La realización de una anamnesis completa
es fundamental en Neurología pediátrica, ya que
orientará hacia el diagnóstico del paciente y ayudará
a descartar muchos diagnósticos diferenciales.
Establecer una buena relación médico-paciente
es de vital importancia no sólo muchas patologías
neurológicas precisarán seguimiento a lo largo de
los años, sino que es la mejor forma de intercambiar
información indispensable.
La mayoría de patologías neurológicas son de
origen genético, por ello es muy importante indagar
sobre los antecedentes familiares para lo que puede
ser de gran ayuda realizar un árbol genealógico.

BIBLIOGRAFÍA
1. Verdú Pérez A, García Campos O. La historia
clínica en Neurología infantil. Comunicación
e información. En: Manual de Neurología
infantil, 2ª edición Madrid: Editorial Médica
Panamericana; p 3-8. 2014.
2. Forsyth R, Newton R. Paediatric Neurology. 2nd
edition. Oxford University press, p 2-6. 2012.
3. Campistol J. Aspectos generales. En: Neurología
para pediatras. Madrid: Editorial Médica
Panamericana; p 3-18. 2001.
4. Harper P. Genetic counselling: a introduction.
En: Practical genetic counselling. 7th Edition.
Edward Arnold Publishers. p 3-23. 2010.
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LECTURAS RECOMENDADAS
• Abenia Usón P, García Jiménez MC, García Sán-
chez N, López Pisón J. Aproximación diagnóstica
a problemas neurológicos prevalentes en la con-
sulta de pediatría en Atención Primaria. En: AE-
Pap ed. Curso de Actualización Pediatría 2005.
Madrid: Exlibris Ediciones; 2005. p. 221-235.
• https://www.aepap.org/sites/default/files/
neurologia.pdf
• Verdú Pérez A. Manual de Neurología infantil,
2ª edicion Madrid: Editorial Médica. Panameri-
cana; 2014. Interesante leer todo el bloque de
anamnesis y exploración física.
• Forsyth R, Newton R. Paediatric Neurology. 2nd
edition. Oxford University press 2012, p 2-6.
• Harper P. Genetic counselling: a introduction.
En: Practical genetic counselling. 7th Edition. Ed-
ward Arnold Publishers: 2010. Muy interesante
todo el bloque introductorio.
• R. Oliva. Cómo puede el genetista ayudar al mé-
dico práctico. Med Integr 2002; 39:267-73.
• http://www.elsevier.es/en-revista-medicina-in-
tegral-63-articulo-como-puede-el-genetista-ayu-
dar-13029970.