DECLARACIÓN DE HISTORIAL PERSONAL

1.- Lea este formulario completo con atención

2.- Conteste las preguntas de forma completa
3.- Si la pregunta no tiene aplicación escriba “No Aplica” (NA)
4.- Llene este formulario con cuidado
5.- Su firma al final del formulario certificará la exactitud de sus respuestas
6.- Recuerde que si la información es falsa usted está cometiendo un acto ilícito
7.- Recuerde que esta información es del lugar actual de su residencia.

APELLIDOS: GARCIA TORRES NOMBRES: CARLOS ANDRES

EDAD: 21 años ESTATURA(cm): 166 Peso(Lbs): 135 SEXO: M

Color de Piel: BLANCO Color de Ojos: CAFE OSCURO Color de Cabello: NEGRO

Fecha de Nacimiento: 1994-05-06

País: ECUADOR Nacionalidad: ECUATORIANA

Cédula de Ciudadanía: 0804429405 Pasaporte: NO APLICA No. Afiliación: 0843

Determine la dirección actual de su domicilio

Provincia Ciudad Sector/barrio Dirección Telféfono Telféfono
convencional celular
STO DOMINGO LA BARRIO LAS LA CONCORDIA BARRIO LAS 022728017 0990772095
DE LOS CONCORDIA VEGAS VEGAS
TSACHILAS

Trabaja: SI Es pública? SI

Empresa o Institución en que labora

Nombre Empresa Cargo Referencia Teléfono Ext. Fecha
empresa Nombramiento
LIBRERIA Y PAPELERIA LA ATENCION AL EXELENTE 2728017 LA 15 06 2014
CASA DEL ESTUDIANTE CLIENTE TRABAJADOR CONC
ORDIA
Educación Policial o Militar
Nombre del establecimiento Desde Hasta Curso Título
NO APLICA NO NO NO APLICA NO APLICA
APLICA APLICA
NO APLICA NO NO NO APLICA NO APLICA
APLICA APLICA

Trabajó en:
Fuerza Terrestre NO Fuerza Áerea NO Fuerza Naval NO Policía Nacional NO

Aduanas NO Comisión de Transito del Guayas NO Otros SI

Viajes al exterior (fechas: día/mes/año)

Desde Hasta Países visitados Propósito de la visita
NO APLICA NO APLICA NO APLICA NO APLICA
NO APLICA NO APLICA NO APLICA NO APLICA

Ha escrito libros para su publicación. Indique detalles, incluyendo los títulos, artículos, edictos, fechas, etc.

NO APLICA

Habilidades especiales idiomas, actividades deportivas destacadas, etc.

NO APLICA
Ha sido usted aprehendido y/o detenido; denunciado o citado ante autoridad penal, acusado en un proceso
penal, condenado, multado, encarcelado o puesto en libertad condicional; ordenado a depositar fianza o garantía
por la infracción de cualquier ley u ordenanza, excepto infracciones menores de tránsito por lo cual se le impuso
una multa o pérdida no mayor a un salario mínimo vital?
NO

Si la respuesta es SI, indique la fecha, la naturaleza del delito o de la infracción, el nombre o la ubicación del tribunal,
juzgado o lugar de audiencia y la sanción impuesta u otra disposición del caso.

NO APLICA

Organizaciones de las cuales Ud. es socio o miembro

Nombre del establecimiento Clase Social fraternal, profesional Curso y Título
NO APLICA NO APLICA NO APLICA
NO APLICA NO APLICA NO APLICA
NO APLICA NO APLICA NO APLICA

Indique tres referencias de honorabilidad (no incluya parientes ex-jefes o personas que
residan fuera del Ecuador)
Nombres y apellidos completos Dirección completa Ciudad Años que se conoce
NANCY CRISTINA PALACIOS NUEVO SANTO LA CONCORDIA 4
TORRES DOMINGO SECTOR 6
NELSON RAMIRO MUÑOS BARRIO SAN RAFAEL LA CONCORDIA 2
BOLAÑOS
NO APLICA NO APLICA NO APLICA NO APLICA

Escriba el nombre de su médico particular o de la institución donde usted recibe atención

médica

Nombre del médico: NO APLICA

Nombre de la institución: NO APLICA
Dirección: NO APLICA Teléfono: NO APLICA
Enumere los cuatro últimos lugares de domicilio, donde haya vivido durante los últimos 5
años
Provincia Ciudad Sector/barrio Dirección
SANTO DOMINGO DE LA CONCORDIA BARRIO LAS VEGAS LA CONCORDIA BARRIO LAS VEGAS
LOS TSACHILAS
NO APLICA NO APLICA NO APLICA NO APLICA
NO APLICA NO APLICA NO APLICA NO APLICA
NO APLICA NO APLICA NO APLICA NO APLICA

Nombres tres vecinos de su residencia actual

Nombres y Apellidos Dirección domiciliaria Dirección del trabajo Teléfonos
MARCOS VINICIO VELEZ BARRIO LAS VEGAS LA CONCORDIA 0967332745
ALVAREZ
JORGE ALEXANDER BARRIO LAS VEGAS LA CONCORDIA 0980174938
BARROS RIVAS
JOSE BENITO FUENTES BARRIO LAS VEGAS LA CONCORDIA 0996000165
VILLEGAS
 DECLARACION FINAL

Confirmo que la declaración que antecede es verdadera, completa y correcta, según mi conocimiento y, que la misma
ha sido hecha con buena fe. De la misma manera, declaro conocer que en caso de que se encuentren datos alterados
o que no coincidan con los resultados de la verificación de este formulario, sére objeto de separación inmediata del
proceso de reclutamiento y selección al cual estoy postulando, de conformidad con los Art. 4 y 46 del Reglamento
General a la Ley de Personal de la Policía Nacional del Ecuador.

QUITO, 03 de Julio de 2015

Apellidos y Nombres : GARCIA TORRES CARLOS ANDRES
Cédula de Ciudadanía: 0804429405

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Firma

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Para uso exclusivo de la Dirección Nacional de Educación de la Policía Nacional
Autorizo a la Policía Nacional a que la información proporcionada pueda ser utilizada con fines
investigativos.

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Agencia que completó la investigación