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Revista de psicopatología y evaluación conductual

https://doi.org/10.1007/s10862-020-09798-4

Diferencias de sexo en los síntomas externalizantes e

internalizantes en muestras de TDAH, autismo y población
general
Susan D. Mayes1 - Peter J. Castagna1 - Daniel A. Waschbusch1

Ⓒ Springer Science+Business Media, LLC, parte de Springer Nature 2020

Resumen
El comportamiento oposicionista, la irritabilidad y la agresión son comunes en la presentación del autismo y del TDAH
combinado (pero menos frecuentes en el TDAH de atención), y los niños con autismo tienen un alto riesgo de ansiedad. Ningún
estudio ha comparado las diferencias de sexo en los síntomas externalizantes e internalizantes entre las muestras de TDAH-
Combinado, TDAH-Intensivo, autismo y población general. Las muestras comprendieron 1436 niños con autismo (con o
sin TDAH), 1056 con TDAH sin autismo y 665 de la población general, de 2 a 17 años. Nueve síntomas externalizantes,
cuatro internalizantes y nueve somáticos calificados por las madres en la Escala de Comportamiento Pediátrico no
difirieron significativamente entre niñas y niños en las muestras de autismo, TDAH-Combinado y TDAH-Inatento. En la
población general, los niños tenían más problemas de externalización que las niñas (particularmente hiperactividad, falta
de atención y agresión), mientras que la ansiedad, la depresión y las quejas somáticas no diferían, con la excepción de más
dolores de estómago en las niñas. El hallazgo de que los niños tienen más problemas de externalización que las niñas en la
población general tiene implicaciones para la interpretación de las escalas de valoración. Las conversiones de puntuación
bruta a puntuación estándar para la mayoría de las escalas se basan en normas específicas de sexo y edad de la población
general. Por lo tanto, las puntuaciones estándar enmascaran las diferencias de sexo, y la misma puntuación estándar para una
niña y un niño no es equivalente. Un niño debe tener problemas de externalización más graves para obtener la misma
puntuación estándar elevada que una niña. A la hora de tomar decisiones diagnósticas y de tratamiento, los clínicos deben
tener en cuenta tanto las puntuaciones brutas de los síntomas (por ejemplo, "a menudo un problema", que refleja la
gravedad de los síntomas y el umbral del DSM para la significación clínica) como las puntuaciones estándar (gravedad de los
síntomas ajustada a los efectos del sexo y la edad).

Palabras clave Síntomas externalizantes e internalizantes . Diferencias de sexo . TDAH . Autismo . Población general .

Prevalencia de síntomas externalizantes e
internalizantes en el TDAH y el autismo
El TDAH y el autismo son dos de los trastornos más
frecuentes que presentan los niños remitidos a las consultas
de diagnóstico de psiquiatría infantil. El TDAH se
caracteriza por falta de atención, impulsividad e
hiperactividad, y los síntomas primarios del autismo son
déficits en la comunicación e interacción social y conductas e
intereses restringidos y repetitivos (DSM-5). La mayoría de
los niños con autismo padecen TDAH. A lo largo de 13
estudios revisados por Joshi et al. (2017), entre el 59% y el
83% de los niños con autismo cumplían criterios diag-
nósticos para el TDAH, y los porcentajes de TDAH eran
incluso
mayor en niños con autismo derivados clínicamente. Además,
los niños con TDAH y los niños con autismo tienen
puntuaciones similares en las pruebas de atención y en las
valoraciones maternas del TDAH (Mayes et al. 2012a). El
comportamiento oposicionista, la irritabilidad, las rabietas y
la agresividad son comunes en la presentación combinada
de TDAH (TDAH-C) y en el autismo, y la mayoría de los
niños (51% a 68%) con autismo y con TDAH-C cumplen
los criterios del trastorno oposicionista desafiante (TOD)
(Biederman et al. 1996; Efron y Scriberras 2010; Faraone et
al. 1998; King y Waschbusch 2010; Mayes et al. 2015).
Las tasas de trastorno de conducta (TC) en jóvenes con
TDAH son más bajas (20% a 22%), pero siguen estando
muy por encima de la norma (Biederman et al. 1996; King
y Waschbusch 2010). En contraste con el TDAH-C y el
autismo, los niños con
 La presentación TDAH-Intensivo (TDAH-I) presenta tasas
más bajas
Peter J. Castagna
de irritabilidad/enojo, rabietas, agresividad y
pcastagna@pennstatehealth.psu.edu comportamiento oposicionista (Connor et al. 2010; Mayes
et al. 2011a, 2012a, b, 2015; Milich et al. 2001).
Las valoraciones de los padres sobre la ansiedad y la
1 Departamento de Psiquiatría y Salud Conductual, Penn State College
of Medicine, 500 University Drive, Office: C5635, depresión de sus hijos también son significativamente más
Hershey, PA 17033, EE.UU. altas en los niños con autismo (Gadow et al. 2005; Kim et al.
2000; Mayes et al. 2011a) y en los niños con
J Psychopathol Behav Assess

TDAH (Mayes et al. 2011a) que en los controles típicos. tamaños del efecto fueron de nuevo pequeños y no
En el estudio de Mayes et al. (2011a), las calificaciones clínicamente significativos (d = 0,09-0,17).
maternas de ansiedad, pero no de depresión, fueron más
altas en el autismo que en el TDAH y la diferencia en las Muestras de TDAH Un metaanálisis de Gershon (2002) reveló
calificaciones de ansiedad y depresión entre los niños con que los niños con TDAH tenían mayores calificaciones de
TDAH-C frente al TDAH-I no fue significativa. Faraone et inatención, im- pulsividad, hiperactividad y problemas
al. (1998) también informaron de que los niños con externalizantes que las niñas con TDAH. Las tasas de
TDAH-I no presentaban mayor riesgo de ansiedad que los incidencia de TOD y DC fueron más altas en niños que en
niños con TDAH-C. niñas entre 32.308 niños diagnosticados con TDAH en
Dinamarca (Ottosen et al. 2019). Una revisión de la
Diferencias de sexo investigación reveló que la agresión y otros
comportamientos externalizantes
Muestras de población general En las muestras basadas en la
población, los trastornos externalizantes son más comunes
en los niños que en las niñas, incluyendo una mayor
prevalencia de TDAH (Bauermeister et al. 2007;
Waschbusch y King 2006), TOD (Waschbusch y King
2006) y DC (Maughan et al. 2004). Los estudios normativos de
población general y de escalas de calificación que analizan los
datos a nivel de síntomas también muestran más problemas
externalizantes calificados por los padres en los niños que
en las niñas, incluyendo síntomas de TDAH (Conners
2008; Newcorn et al. 2001; Waschbusch y Willoughby
2008), síntomas de TOD (Waschbusch y Willoughby 2008),
irritabilidad/enojo y rabietas (Mayes et al. 2019) y agresividad
(Card et al. 2008). Sin embargo, algunas inconsistencias en
los informes publicados son evidentes y vale la pena señalarlas.
En un estudio comunitario, no se encontraron diferencias de
sexo en la irritabilidad, la ira y los arrebatos de mal genio en
niños de 6 a 18 años (Stringaris et al. 2012), mientras que
otros estudios han mostrado una mayor irritabilidad en las
niñas que en los niños (Leadbeater y Homel 2014;
Leibenluft et al. 2006). Aunque los datos normativos de las
valoraciones de los padres del Conners-3 indicaron
puntuaciones brutas más altas para los chicos que para las
chicas en las escalas de DC y TOD, la diferencia no fue
significativa (Conners 2008). En una encuesta realizada a
1285 jóvenes de entre 9 y 17 años, las diferencias de sexo
no fueron significativas para el comportamiento
oposicionista, pero los chicos tenían más problemas de
conducta (Lahey et al. 2000).
Los datos normativos de las escalas de valoración revelan
tamaños de efecto pequeños para las diferencias de sexo en
los síntomas de interiorización. Aunque las autovaloraciones
de ansiedad y quejas somáticas en la Revised Children's
Manifest Anxiety Scale-2 (Reynolds y Richmond 2008)
fueron algo más altas en las niñas que en los niños, la
diferencia no fue clínicamente significativa (d = 0,07-0,18) y
dio lugar a una diferencia mediana en la puntuación T de
menos de 2 puntos. En relación con esto, las valoraciones
de los padres sobre ansiedad, depresión y problemas físicos
fueron ligeramente superiores en las niñas que en los niños
en la muestra normativa de la Escala de Comportamiento
Pediátrico (PBS) (Lindgren y Koeppl 1987), pero los
 Muestras J Psychopathol Behav Assess
eran más comunes en los niños que en las niñas con
TDAH, aunque los resultados entre los estudios fueron
inconsistentes (Rucklidge 2008). Los estudios han Autismo y TDAH La muestra clínica estaba formada por
demostrado que las niñas con TDAH tienen más ansiedad 2.492 niños (1.436 con autismo con o sin TDAH y 1.056 con
y depresión que los niños con TDAH (Gershon 2002; TDAH sin autismo) remitidos a un servicio de diagnóstico
Ottosen et al. 2019; Rucklidge 2008), pero los resultados psiquiátrico.
entre los estudios fueron nuevamente inconsistentes
(Rucklidge 2008).

Muestras de autismo Normalmente no se encuentran

diferencias de sexo en los síntomas externalizantes de los
niños con autismo. En la mayoría de los estudios, las niñas
y los niños con autismo no difieren en explosiones de
temperamento, irritabilidad y problemas de conducta
(Lecavalier 2006; Mayes y Calhoun 2011; Mayes et al.
2019), agresión (Murphy et al. 2009) y ansiedad y
depresión (Brereton et al. 2006; Hurtig et al. 2009; Mayes
et al. 2011b; Sukhodolsky et al. 2008).

Propósito

El objetivo del estudio fue comparar las diferencias en las

calificaciones maternas de síntomas externalizantes,
internalizantes y somáticos entre niñas y niños en cuatro
grupos de diagnóstico (autismo, TDAH-C, TDAH-I y
población general). Los hallazgos tendrán importantes
implicaciones para la interpretación de las puntuaciones de
las escalas de valoración con fines de diagnóstico y
tratamiento. Los diagnósticos clínicos de nuestro estudio se
basaron en evaluaciones exhaustivas que tenían en cuenta
todos los diagnósticos psiquiátricos infantiles posibles. Esto
es importante porque a muchos niños con autismo se les
diagnostica inicialmente solo TDAH sin descartar ni el
autismo (Miodovnik et al. 2015). La mayoría de los
estudios anteriores tampoco analizaron el TDAH-C y el
TDAH-I por separado, lo cual es crítico debido a las
diferencias significativas en la comorbilidad y las
diferencias de sexo entre los dos subtipos. Por ejemplo,
las niñas tienen más probabilidades de padecer TDAH-I
que los niños, los niños tienen más probabilidades de
padecer TDAH-C que las niñas, y las niñas con TDAH-C
puntúan más alto en agresividad que las niñas con TDAH-I
(King y Waschbusch 2010).

Métodos

El estudio fue aprobado por la Junta de Revisión

Institucional (IRB). Se obtuvo el consentimiento
informado de los padres y el asentimiento de los niños de
la muestra de población general. El IRB no exigió el
consentimiento informado de los padres ni el asentimiento
de los niños para las muestras de TDAH y autismo porque
los análisis se realizaron retrospectivamente a partir de los
datos clínicos existentes de estos niños.
J Psychopathol Behav Assess
de un hospital universitario y una facultad de medicina de
Estados Unidos. Los niños tenían entre 2 y 17 años de
edad (M = 7,4; DE = 3,2) y un CI que oscilaba entre 9 y
149 (M = 96,6; DE = 22,5). Los CI inferiores a los
disponibles en los manuales de pruebas se calcularon
mediante la fórmula del cociente CI. En total, el 90,7% eran
blancos, el 74,1% eran varones, el 36,6% tenían un
progenitor con una ocupación profesional o directiva y el
33,8% recibían tratamiento con medicación psicotrópica.
En la Tabla 1 se presentan los datos demográficos de cada
grupo diagnóstico.
Todos los niños fueron sometidos a una evaluación
diagnóstica por parte de un psicólogo licenciado. La
evaluación incluyó una entrevista diagnóstica con los
padres, cuestionarios para padres y profesores y escalas de
valoración (Pediatric Behavior Scale/PBS, Lindgren y
Koeppl 1987), revisión de los registros educativos,
administración de pruebas psicológicas (CI, rendimiento y
neuropsicológicas) y observaciones clínicas del niño
durante la evaluación. Todos los niños del grupo de TDAH
tenían un diagnóstico de TDAH según el DSM-IV o el
DSM-5 (cualquiera que fuera la versión vigente cuando se
evaluó al niño) y cumplían los siguientes criterios: (1)
síntomas de TDAH observados durante las pruebas
psicológicas y (2) poca capacidad de atención o distracción
valorados como un problema frecuente o muy frecuente en
el PBS por al menos dos informantes (madre, padre,
profesor). Se clasificó a los niños con TDAH-C si la
mediana de las puntuaciones de la madre, el padre y el
profesor en los ítems impulsivos e hiperactivos del PBS era
un problema frecuente o muy frecuente. Se clasificó a los
niños con TDAH-I si la mediana de las calificaciones de
impulsividad e hiperactividad era menos que un problema
frecuente.
Los niños de la muestra de autismo tenían un diagnóstico
DSM-IV o DSM-5 de autismo (es decir, trastorno autista,
trastorno de Asperger o trastorno del espectro autista) y una
puntuación en el rango de autismo en la Lista de
verificación del trastorno del espectro autista (CASD,
Mayes 2012). La CASD es una medida diagnóstica de 30
ítems normalizada y estandarizada en 2469 niños (1-18
años, CI 9-146) con autismo, otros trastornos clínicos y
desarrollo típico (Mayes 2012). En el estudio nacional de
estandarización, la CASD identificó a niños con y sin
autismo con una precisión del 99,5%. La CASD diferencia a
los niños que tienen autismo (con o sin trastornos
comórbidos) de los niños que no tienen autismo y solo
presentan otros trastornos,
Cuadro 1 Datos demográficos de
Jóvenes con autismo, TDAH-C y
TDAH-I
Edad (M/SD)
incluyendo discapacidad intelectual, discapacidad de
aprendizaje, lesión cerebral traumática, trastorno del
lenguaje, TDAH, TOD, trastorno de ansiedad, apraxia del
habla y trastorno reactivo del apego (Mayes 2012; Mayes
et al. 2012a, 2017; Tierney et al. 2015). La validez
concurrente es fuerte con una alta concordancia
diagnóstica (93%-98%) entre el CASD y la Escala de
Calificación del Autismo Infantil, la Escala del Trastorno
de Asperger de Gilliam y la Entrevista Diagnóstica del
Autismo-R (Mayes et al. 2009; Murray et al. 2011).
Los niños con autismo que también presentaban síntomas
de TDAH sólo se incluyeron en la muestra de autismo.
Estos niños no recibieron un diagnóstico clínico adicional
de TDAH si fueron evaluados en el momento del DSM-IV,
que no permitía un diagnóstico de TDAH con autismo. En
la muestra de autismo, el 79,5% tenía calificaciones
maternas elevadas (a menudo o muy a menudo un
problema) en la subescala total de TDAH y el 9,1% tenía
calificaciones elevadas en déficit de atención pero no en
impulsividad/hiperactividad.
Población general La muestra de población general
comprendía 665 niños de 6 a 12 años de edad de un estudio
epidemiológico de base poblacional sobre la prevalencia de
los trastornos del sueño (Bixler et al. 2009). Los niños
procedían de la misma región geográfica de EE.UU.
(compuesta por comunidades rurales, urbanas y
suburbanas) que las muestras de autismo y TDAH.
Los datos demográficos figuran en la Tabla 1.
Instrumento y variables
Las madres valoraron los 165 ítems del PBS en una escala
de 4 puntos (0 = casi nunca o nada, 1 = a veces, 2 = a
menudo y 3 = muy a menudo es un problema). El PBS
evalúa múltiples categorías diagnósticas y sintomáticas,
incluyendo TOD, trastorno de conducta, irritabilidad/enojo,
TDAH, ansiedad, depresión y quejas somáticas. El PBS se
corresponde bien con medidas establecidas de
psicopatología (Bixler et al. 2009; Mayes et al. 2014) y se
ha utilizado para diagnosticar y diferenciar problemas
psicológicos en varios estudios publicados (por ejemplo,
Conrad et al. 2010; Mattison y Mayes 2012; Mayes et al.
2011a, 2012a, b; Waxmonsky et al. 2017). Los nueve ítems
externalizadores del PBS eran: (1) falta de atención
(atención corta
Autismo ADHD-C TDAH-I Población general
n = 1436 n = 747 n = 309 n = 665
6.6/3.3 8.2/2.7 9.2/2.8 8.7/1.7
CI (M/SD) 92.1/24.9 102.7/17.0 103.0/16.8J Psychopathol Behav Assess
106.5/12.9
Hombre 79.0% 72.0% 56.3% 52.6%
Ocupación de los padresa 34.1% 36.7% 48.5% 48.9%
Blanco 90.6% 90.1% 92.9% 80.5%
Con medicación psicotrópica 34.1% 38.9% 20.4% 6.3%

a Uno o ambos progenitores ocupan un cargo profesional o directivo

J Psychopathol Behav Assess

significativamente entre niñas y niños en las muestras de

distracción), (2) impulsivo, (3) hiperactivo, (4) desobediente.
autismo, TDAH-C y TDAH-I. En la muestra de población
diente/desafiante, (5) irritable/enfadado/con rabietas, (6)
general, tres de las puntuaciones de los síntomas (desatento,
agresivo, (7) matón/comienza peleas/malo/cruel, (8)
hiperactivo y agresivo) fueron significativamente más altas
miente/engaña y (9) roba. Los cuatro ítems de
en los niños que en las niñas (d = 0.2-0.3). Además, las nueve
internalización eran (1) ansiedad generalizada
puntuaciones medias de los síntomas externalizantes fueron
(ansioso/preocupado/miedoso), (2) ansiedad social (tímido),
más altas en los niños que en las niñas (p binomial = 0.004),
(3) ansiedad de separación (se aferra a los
lo que no fue el caso de las muestras de autismo, TDAH-C y
adultos/demasiado dependiente) y (4) deprimido/triste. Las
TDAH-I.
quejas somáticas asociadas con la ansiedad o la depresión
fueron (1) se marea con preocupación/náuseas o vómitos
cuando está nervioso o molesto, (2) dolores de estómago, (3)
dolores de cabeza u otros dolores corporales, (4) se queja de
sentirse mal, (5) problemas para conciliar el sueño, (6) se
despierta durante la noche, (7) pesadillas, (8) duerme más
de lo normal y (9) perezoso/falta de energía.

Análisis de datos

En nuestros análisis se utilizaron puntuaciones brutas y no

puntuaciones estándar para que las posibles diferencias de
sexo no quedaran enmascaradas por el uso de puntuaciones
estándar específicas de sexo. Las diferencias en las
puntuaciones de síntomas entre niñas y niños se investigaron
mediante pruebas t independientes y d de Cohen. No fue
necesario controlar las diferencias demográficas entre niñas
y niños dentro de las muestras de autismo, TDAH-C,
TDAH-I y población general porque todas las diferencias
tenían tamaños del efecto muy pequeños (d = 0.0-0,2 y ϕ =
0,0-0,1) y no eran estadísticamente significativas (p > 0,01),
incluidas la edad (t = 0,5, 0,8, 1,6 y 0,2, respectivamente),
el nivel intelectual (t = 0,5, 0,8, 1,6 y 0,2, respectivamente)
y la edad (t = 0,5, 0,8, 1,6 y 0,2, respectivamente).
discapacidad (ID, χ2 = 1,5, 11,4, 0,0 y 3,9), raza (χ2 = 0,0,
1,4, 1,4, 2,1) y la ocupación de los padres (χ2 = 1,4, 4,6,
2,2 y 6,2). Las diferencias entre la frecuencia de niñas y
niños tratados con medicación psicotrópica tampoco fueron
significativas (χ2 = 1,6, 0,1, 0,0 y 6,4; ϕ = 0,0-0,1). Todos
los valores p indicados son de 2 colas. Se aplicó una
corrección de Bonferroni para el número de comparaciones
realizadas al analizar los valores p dentro de cada uno de
los cuatro grupos diagnósticos en las categorías de síntomas
externalizantes e internalizantes/somáticos. Se utilizó la
prueba binomial para investigar los patrones de puntuación
por sexo.

Resultados

Puntuación de los síntomas de externalización

Como se muestra en la Tabla 2, las puntuaciones medias de

los nueve síntomas externalizantes no difirieron
 J Psychopathol
se miden los síntomas (p. ej., con datos Behav Assess
de entrevistas a los
Puntuaciones de síntomas internalizantes y somáticos
padres, puntajes brutos de la escala de calificación o
puntajes estándar de la escala de calificación específicos
Las cuatro puntuaciones de ansiedad y depresión y las
por sexo) podrían dar lugar a inconsistencias entre los
nueve de síntomas somáticos no difirieron
estudios. Además, la mayoría de los estudios no distinguió
significativamente entre chicos y chicas en los cuatro grupos
entre TDA/H-C y TDA/H-I, lo que afectaría los hallazgos
de diagnóstico (Tabla 2), con la excepción de que las chicas
porque los niños tienen más probabilidades de padecer
de la muestra de población general tenían más
TDA/H-C que las niñas y los problemas de expresión son
probabilidades de padecer dolores de estómago que los
más comunes en el TDA/H-C que en el TDA/H-I. Por lo
chicos (d = 0,3).
tanto, la uniformidad de los síntomas es mayor en los niños
que en las niñas. Por lo tanto, la uniformidad de los
síntomas es mayor dentro de cada subtipo de TDAH (en
Debate
comparación con el TDAH-C y el TDAH-I combinados),
lo que hace que las diferencias de sexo sean menos
Ninguna de las puntuaciones medias de síntomas
probables. La ausencia de diferencias de sexo dentro de los
externalizantes, internalizantes o somáticos difirió
subtipos autismo, TDAH-C y TDAH-I
significativamente entre niñas y niños en las muestras de
autismo, TDAH-C y TDAH-I. En la muestra de población
general, los niños tuvieron puntuaciones más altas que las
niñas en problemas externalizantes, particularmente en las
áreas de falta de atención, hiperactividad y agresión. En la
muestra de población general, los niños tenían
puntuaciones más altas que las niñas en problemas de
externalización, particularmente en las áreas de falta de
atención, hiperactividad y agresión. En contraste, la
ansiedad, la depresión y las quejas somáticas no difirieron
entre niños y niñas, con la excepción de una mayor
frecuencia de dolores estomacales en las niñas. El hallazgo
de diferencias en los síntomas de externalización por sexo
en la población general se espera porque el TDAH y el
autismo (y sus problemas de externalización asociados)
son significativamente más comunes en los niños que en
las niñas, lo que resulta en mayores índices de síntomas de
externalización en los niños que en las niñas. Tal efecto
no se encontró en las muestras clínicas porque todos los
niños fueron diagnosticados con TDAH o autismo.
Curiosamente, la mayor prevalencia de trastornos
externalizantes en los niños que en las niñas no se tradujo en
una mayor gravedad de los síntomas en los niños de
nuestras muestras clínicas (es decir, los niños
diagnosticados con autismo o TDAH no tenían síntomas
más graves que las niñas). Por último, las expectativas y
normas sociales para las chicas frente a los chicos también
pueden contribuir a las diferencias de sexo en las
valoraciones de los padres de los problemas
externalizantes.
La ausencia de diferencias significativas entre sexos en
nuestra muestra de autismo coincide con estudios
anteriores (Brereton et al. 2006; Hurtig et al. 2009;
Lecavalier 2006; Mayes y Calhoun 2011; Mayes et al.
2011b, 2019; Murphy et al. 2009; Sukhodolsky et al.
2008). En contraste con los hallazgos para el autismo, las
revisiones y los estudios (Gershon 2002; Ottosen et al.
2019) informaron más problemas externalizantes y menos
ansiedad y depresión en los niños que en las niñas con
TDAH, aunque los resultados entre los estudios fueron
inconsistentes (Rucklidge 2008). Las diferencias en cómo
J Psychopathol Behav Assess

Tabla 2 Puntuación media de los síntomas (N = 3157)

Síntoma Autismo TDAH-C TDAH-I Población general

Chicas Chicos Chicas Chicos Chicas Chicos Chicas Chicos

n= 301 n= 1135 n= 209 n= 538 n= 135 n= 174 n= 315 n= 350

M M t p M M t p M M t p M M t p

Desatento 2.16 2.14 0.3 .74 2.45 2.41 0.8 .43 1.89 1.95 0.3 .75 0.76 0.99 3.1 .002a
Impulsivo 1.89 1.92 0.4 .68 2.27 2.25 0.3 .79 1.04 0.81 2.5 .01 0.70 0.86 2.4 .02
Hiperactivo 1.72 1.79 0.8 .40 1.94 2.05 1.4 .18 0.42 0.52 1.3 .19 0.61 0.88 3.6 <.001a
Desobediente/desafiante 1.43 1.54 1.9 .06 1.63 1.69 0.9 .37 0.92 0.88 0.5 .60 0.70 0.84 2.6 .01
Irritabilidad/rabietas 1.59 1.65 0.9 .38 1.43 1.52 1.1 .28 0.78 0.71 0.8 .42 0.56 0.68 2.1 .04
Agresivo 0.84 0.97 2.1 .04 0.65 0.72 1.0 .32 0.18 0.15 0.6 .56 0.13 0.24 3.2 .002a
Intimidación/pelea 0.54 0.58 0.9 .37 0.59 0.68 1.4 .17 0.20 0.18 0.3 .76 0.17 0.24 2.3 .02
Mentir/engañar 0.58 0.59 0.2 .88 1.15 0.99 2.0 .04 0.59 0.45 1.5 .14 0.38 0.38 0.0 .96
Robar 0.18 0.21 1.0 .30 0.40 0.26 2.4 .02 0.06 0.09 0.9 .35 0.05 0.09 1.7 .09
Ansioso/preocupado/miedo 1.31 1.26 0.7 .48 1.05 1.04 0.1 .93 0.84 0.94 1.0 .34 0.67 0.64 0.5 .63
so
Tímido 1.18 1.05 1.9 .06 0.78 0.61 2.3 .02 1.01 0.96 0.5 .60 0.75 0.66 1.5 .13
Se aferra a los adultos 1.39 1.22 2.2 .03 0.97 0.74 2.7 .01 0.83 0.61 2.0 .04 0.48 0.39 1.7 .10
Deprimido/triste 0.60 0.61 0.2 .88 0.57 0.62 0.6 .51 0.47 0.59 1.2 .21 0.30 0.31 0.2 .87
Vomita cuando está 0.35 0.38 0.7 .49 0.34 0.28 1.3 .20 0.34 0.32 0.3 .73 0.26 0.21 1.2 .24
nervioso
Dolores de estómago 0.56 0.43 2.5 .01 0.71 0.54 2.5 .01 0.52 0.57 0.6 .57 0.54 0.35 3.5 <.001a
Dolores de cabeza o de 0.39 0.33 1.5 .14 0.53 0.47 1.1 .26 0.53 0.53 0.1 .92 0.40 0.40 0.0 .96
otro tipo
Se queja de encontrarse mal 0.50 0.37 2.3 .02 0.58 0.41 2.5 .01 0.50 0.47 0.4 .67 0.31 0.29 0.6 .57
Problemas para conciliar el 1.28 1.20 1.1 .27 1.15 0.89 2.8 .01 0.63 0.70 0.7 .51 0.66 0.63 0.4 .68
sueño
Se despierta durante la 1.02 0.97 0.7 .49 0.85 0.64 2.6 .01 0.43 0.42 0.1 .91 0.61 0.53 1.2 .24
noche
Pesadillas 0.70 0.64 1.2 .24 0.65 0.59 0.9 .36 0.39 0.40 0.2 .83 0.55 0.51 0.7 .46
Duerme más de lo normal 0.26 0.22 1.1 .28 0.22 0.13 1.8 .07 0.23 0.25 0.2 .81 0.18 0.17 0.4 .69
Pereza/falta de energía 0.44 0.40 0.7 .49 0.39 0.26 2.2 .03 0.49 0.55 0.6 .56 0.19 0.21 0.6 .52

0 = casi nunca o ningún problema, 1 = a veces un problema, 2 = a menudo un problema y 3 = muy a menudo un problema. a Bonferroni p < .05

También es posible que estas muestras reflejen en parte el evaluación adicional y de un posible tratamiento, y que
hecho de que se trata de trastornos neu- robiológicos pueden ser necesarios umbrales más bajos para identificar
genéticos que pueden anular las diferencias de sexo los síntomas del DSM en las niñas que en los niños. Esto
observadas en la población general. contrasta con la práctica habitual actual, en la que los
En contraste con los hallazgos para el autismo y para el diagnósticos clínicos basados en los criterios del DSM-5 se
TDAH, los niños tenían más problemas de externalización basan en los siguientes criterios
que las niñas en la muestra de población general. En
relación con esto, en un estudio de Waschbusch y King
(2006), se instruyó a madres y profesores para que
calificaran a alumnos de primaria en cuanto a síntomas de
TDAH y TOD, comparando a los niños con compañeros
del mismo sexo y de la misma edad. Los resultados
mostraron que un pequeño subgrupo de niñas presentaba
síntomas de T D A H y TOD superiores a la media y un
deterioro mayor que otras niñas, pero no cumplían los
criterios DSM para TDAH y TOD. Los autores
argumentaron que los criterios del DSM pueden
subidentificar a las niñas que podrían beneficiarse de una
 J Psychopathol Behav Assess
en la gravedad uniforme de los síntomas y no en un
umbral de gravedad diferente para chicos y chicas. Por
ejemplo, de acuerdo con el DSM-5, los síntomas del TOD
deben ocurrir "a menudo" para un diagnóstico de TOD y
no a menudo para los niños y menos que a menudo para
las niñas.
El coste de utilizar criterios específicos por sexo, ya sea
en el DSM o en las normas de las escalas de clasificación,
es que enmascara las diferencias reales en la gravedad de
los síntomas entre niños y niñas. Por ejemplo, utilizando
normas para niños de 6 a 12 años d e e d a d en el PBS,
las niñas tenían puntuaciones brutas medias más bajas que
los niños en las subescalas de Problemas de Conducta y
TDAH, de modo que los niños con una puntuación T
elevada (> 65) tenían síntomas de conducta y TDAH más
graves que las niñas que tenían la misma puntuación T.
Por lo tanto, la eliminación de los efectos del sexo
mediante el uso de criterios específicos por sexo es que
enmascara las diferencias reales en la gravedad de los
síntomas entre niños y niñas. Como tal, la eliminación de
los e f e c t o s del sexo mediante el uso de normas
específicas del sexo puede dar como resultado
puntuaciones estándar que no representan una gravedad de
los síntomas equivalente para las niñas y los niños, y
limita la capacidad de hacer inferencias sobre las
diferencias entre niñas y niños. Además, si se acepta esta
práctica para la externalización
J Psychopathol Behav Assess

Si bien es cierto que el diagnóstico de trastornos como el

TDAH y el TOD debería aplicarse también a otros
trastornos en los que el número de varones es
significativamente superior al de mujeres (por ejemplo,
problemas de aprendizaje y autismo). Parece ilógico exigir
problemas de aprendizaje y síntomas autistas más graves
para diagnosticar estos trastornos en los niños que en las
niñas.
Aprobación ética Todos los procedimientos realizados en estudios con
participantes humanos se ajustaron a las normas éticas del comité de
investigación institucional y/o nacional y a la declaración de Helsinki
de 1964 y sus modificaciones posteriores o normas éticas comparables.
Consentimiento informado Se obtuvo el consentimiento informado de
todos los participantes individuales incluidos en el estudio.
Conflicto de intereses Susan D. Mayes, Peter J. Castagna y Daniel
A. Waschbusch declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Limitaciones y futuras líneas de investigación

Las muestras clínicas del estudio eran predominantemente

blancas y procedían de un único centro de práctica, por lo
que se necesitan estudios futuros para replicar los hallazgos
en grupos de mayor diversidad racial y en otros entornos
clínicos. También deberían investigarse las posibles
diferencias de sexo en niños con trastornos distintos del
autismo y el TDAH. Además, también se necesitan
investigaciones que utilicen informantes que no sean las
madres de (por ejemplo, el padre, el maestro y el
autoinforme).

Conclusión e implicaciones clínicas

El hallazgo de que los niños tienen más problemas de

externalización que las niñas en la población general tiene
implicaciones para la interpretación de las puntuaciones de
las escalas de valoración (que se basan en las normas de la
población general). Las conversiones de puntuación bruta a
puntuación estándar para la mayoría de las escalas se basan en
normas específicas de sexo y edad de la población general.
Por lo tanto, las puntuaciones estándar enmascaran las
diferencias de sexo y un niño debe tener problemas de
externalización más graves para obtener la misma puntuación
estándar ele- vada que una niña. Si los investigadores o los
clínicos están interesados en examinar las diferencias entre
chicos y chicas, entonces corregir las diferencias entre chicos
y chicas utilizando normas específicas de sexo no es
apropiado. Si los clínicos basan los diagnósticos en el mismo
umbral de síntomas para chicos y chicas, entonces no sería
apropiado utilizar normas específicas por sexo. Por otro lado, si
el interés es asegurar que las niñas que presentan deficiencias en
relación con otras niñas sean identificadas y reciban servicios de
intervención, el uso de normas específicas por sexo está
justificado. A la hora de tomar decisiones diagnósticas y
terapéuticas, los clínicos deben tener en cuenta tanto las
puntuaciones brutas de los síntomas (por ejemplo, "a
menudo un problema", que refleja la gravedad de los
síntomas y el umbral del DSM para la significación clínica)
como las puntuaciones estándar (gravedad de los síntomas
ajustada a los efectos del sexo y la edad).

Cumplimiento de las normas éticas

 J Psychopathol Behav Assess
Participantes en el experimento El estudio fue aprobado por la
Junta de Revisión Institucional (IRB). Se obtuvo el consentimiento
informado de los padres y el asentimiento de los niños de la muestra
de población general. El IRB renunció al consentimiento informado
de los padres y al asentimiento de los niños para las muestras de
TDAH y autismo porque los análisis se realizaron retrospectivamente
sobre datos clínicos existentes para estos niños.

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