PS – 24 (Dr. J.

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TRASTORNOS DE LA CONDUCTA
ALIMENTARIA
INTRODUCCIÓN
Entre los trastornos que se explicarán en la clase de hoy, los de mayor importancia son la anorexia nerviosa, la
bulimia nerviosa y el trastorno por atracón, que suelen debutar en la adolescencia. Los que afectan principalmente
en edad pediátrica son menos frecuentes (PICA, el trastorno por evitación/restricción de la ingesta de alimentos y
el trastorno de Rumiación. El DSM-V incluye la categoría de TCA no especificados (TCANE), que aplica para pacientes
que no cumplen todos los criterios de ninguno de los trastornos alimentarios y de la ingestión de alimentos.

TRASTORNO POR EVITACIÓN O RESTRICCIÓN DE LA INGESTA

Fue aceptado como trastorno independiente hace poco (2013), es propio de la primera infancia con una prevalencia
estimada del 0,3 - 3% (baja, pero con poca fiabilidad debido a la escasez de estudios). Está asociado a trastornos
del neurodesarrollo (TDAH, TEA) y a Trastornos de Ansiedad (TAG).

CLÍNICA
• Incapacidad persistente para comer de forma adecuada con consecuente imposibilidad para ganar peso o
bien, pérdida de peso significativa → riesgo de deficiencia nutricional, y consecuentemente un retraso
póndero-estatural. Además, la malnutrición puede dar complicaciones cardíacas, endocrinológicas,
hidroeléctricas...
• Inicio antes de los 6 años (lo habitual es que sea mucho antes); en algunos casos puede persistir hasta la edad
adulta.
• Puede relacionarse con falta de interés con la comida (dificultad atencional), con las características sensoriales
de la comida (p.ej. TEA con aversión a ciertas texturas u olores, hiper/hiposensibilidad) o con experiencias
aversivas (p.ej. niños ansiosos con miedo a atragantarse o vomitar).

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Es importante asegurar que la alteración no se debe a:
• Enfermedad médica general, principalmente patologías digestivas (enfermedades GI/cólicos del lactante,
acalasia, esofagitis eosinofílica, disfunción oromandibular en la parálisis cerebral, alergias alimentarias,
neoplasias, malabsorción…)
• Alimentación selectiva (consumo de una variedad restringida de comida, que se da en un 20-25% de
preescolares y no cursa con infrapeso). Niños que solo quieren comer un determinado alimento.
• Otro trastorno psiquiátrico
• Falta de alimentos
• Prácticas culturales determinadas

FACTORES DE RIESGO
• Asociación a trastornos del neurodesarrollo (>TEA y TDAH); tr ansiedad (>> TAG) , tr afectivos, adicciones
conductuales (internet/pantallas...), trastornos negativistas-desafiantes de la infancia temprana,
temperamento irritable…

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• Estrés familiar/ansiedad parental, déficit en funciones parentales.

• Trastorno del vínculo (negligencia/abuso).

TRATAMIENTO
El tratamiento de este trastorno se basará principalmente en:
• Programas de entrenamiento a padres de manejo conductual del niño/a para que realicen cambios
estructurales en las comidas, para convertirlas en momentos agradables y reducir el estrés y la conflictividad
entorno a ellas (no forzar a comer, evitar los enfados, dar atención cuando come y no cuando no lo hace, etc.),
ponerles pequeñas cantidades de comida, y sobre todo reforzar positivamente (con estrategias y juegos como
utilizar un reloj para que se terminen la comida en un tiempo determinado, felicitándoles en caso de lograrlo).
• Terapia cognitivo-conductual en aquellos niños más mayores y que tienen ansiedad.
• El uso de suplementos nutricionales VO (batidos hiperproteicos e hipercalóricos, p.ej. Pedisure) o
alimentación SNG se puede contemplar en casos graves con riesgo de desnutrición.

TRATORNO DE RUMIACIÓN
Se trata de un trastorno muy poco frecuente con una prevalencia cercana al 1% (0,8-2,8%), también propio de la
primera infancia. Está asociado a discapacidad intelectual (DI) y trastornos del neurodesarrollo como el TEA, pero
también lo pueden padecer niños sin estos trastornos, por ejemplo, en cuadros de ansiedad.

CLÍNICA
Consiste en regurgitaciones sin esfuerzo (por aumento de presurización gástrica) y nuevas masticaciones repetidas
de alimentos (a veces se meten la mano en la boca), durante por lo menos 1 mes después de un periodo de
funcionamiento normal. Las regurgitaciones son más frecuentes pasados los primeros meses de vida. Después de
estas regurgitaciones y masticaciones los niños pueden volverse a tragar el bolo o escupirlo. Suelen presentarse en
los primeros 10 minutos tras finalizar una comida.

El curso es poco conocido, pero tienden a recurrir. Si no se interviene puede acabar siendo crónico; en niñ@s más
mayores puede causar vergüenza y tiendan a evitar comer delante de otros niños.

DIAGNO2 STICO DIFERENCIAL

Debemos asegurar que no se debe a una enfermedad gastrointestinal (reflujo gastrointestinal, estenosis pilórica,
divertículo de Zenker, gastroparesia postvírica) ni a otra enfermedad orgánica asociada.

FACTORES DE RIESGO
• Trastornos del neurodesarrollo (> en DI y en TEA)
• Trastornos de ansiedad: estrés/ansiedad parental, inconsistencia parental, hogar desestructurado. La
ansiedad parenteral crea un refuerzo sobre el niño al conseguir que los padres estén más pendientes de él.

TRATAMIENTO
El tratamiento principal se basa en:
• Programas de entrenamiento a padres en manejo conductual de sus hijos en el momento de las comidas
(pautas para hacer que la comida no sea un momento estresante).
• Ayudar estructurar la rutina (limitar las personas que cuidan del niño...) a la hora de las comidas,
especialmente en niños con TEA y DI.
• Aumentar el contacto interpersonal durante las comidas.

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• Reforzar conductas deseadas.

• Terapia cognitivo-conductual en niños más mayores: revisión del hábitos mediante respiración diafragmática
o abdominal durante o después de las comidas, para así descomprimir la cavidad gástrica y evitar el aumento
de presión en la misma y por tanto la regurgitación. En esta enfermedad tiene una evidencia muy demostrada.
Los espesantes se pueden utilizar, pero no es recomendable dado que su elevado contenido de almidón puede
aumentar el riesgo de hiperglicemia.

PICA
Es más frecuente que los anteriores (prevalencia del 5%), y se da con mayor frecuencia en niños con problemas
del neurodesarollo, especialmente con Discapacidad Intelectual (prevalencia del 3-15% en DI leve; 6-70% en DI
profunda1).
Inicio habitual en la infancia, a partir de los 2-3 años → ¡NO se considera anómalo antes de los 2 años2! Aun así,
puede empezar en la adolescencia y en la edad adulta.
La etiopatogenia de este trastorno es desconocida, pero existen una serie de teorías para intentar explicarlo:
• ¿Autoestimulación? En niñxs con TEA la estimulación oral es una forma de estimulación importante.
• ¿Respuesta al estrés/ansiedad?
• ¿Conducta aprendida y reforzada ambientalmente? Conseguir llamar la atención de sus amigos.

FACTORES DE RIESGO
Trastornos del neurodesarrollo (DI, TEA), ferropenia, trastornos psicóticos, pobreza, estrés familiar, negligencia,
déficit de zinc, otros TCA…
EXAMEN → Siempre descartar FERROPENIA (puede dar esta sintomatología por sí misma y su tratamiento es
sencillo) ante un paciente con PICA pedir ferritina.

CLÍNICA (SIGNOS Y SÍNTOMAS)

Las principales características clínicas necesarias para poder diagnosticar este trastorno son las siguientes:
• Ingesta repetitiva de sustancias no alimenticias/nutritivas3:
— Tierra (+frec), barro, carbón, piedras, polvo/suciedad (geofagia). Puede ser por falta zinc.
— Hielo (pagofagia). Es habitual en ferropenia (Ojo embarazo, aumenta el riesgo de ferropenia).
— Tela, cordel, lana, maicena, harina, arroz crudo (amilofagia).
— Goma, pelo, metal, pintura, papel, piedras, jabón, talco, tiza, ceniza, poso de café́, plástico, heces...
• La ingesta es generalmente de tipo compulsivo con ansiedad de consumo o craving, que puede ser intenso.
• Pueden esconder la sustancia/material en los bolsillos.
• Presenta una asociación frecuente con rumiación y vómitos.
• El comportamiento alimentario no es apropiado al nivel de desarrollo del niño y no es admitido en su contexto
cultural ni social.
La duración de la clínica debe ser de al menos 1 mes.

DIAGNÓSTICO – EVALUACIÓN
Para realizar una buena evaluación de este trastorno será importante:

1
Cuanto más grave sea la DI, mayor prevalencia del trastorno.
2
Los bebés usan los labios y la boca como una conducta de exploración del entorno, por su alta sensibilidad al tacto.
3
Curiosidad: la palabra PICA quiere decir “urraca” en latín (pica pica), ave conocida por consumir sustancias incomestibles,
tal y como se describe la enfermedad.

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• HC completa, complementada con información familiar, de la escuela y evaluación de la ingesta.

• Exploración psicopatológica del estado mental / Capacidad cognitiva (CI): por su relación con la DI (CIs bajos).
• Pruebas complementarias:
— Analítica completa con metabolismo del hierro (lo más importante es medir la FERRITINA), niveles de
Zinc en linfocitos o granulocitos (más sensible que en plasma) (aunque alteraciones del Zinc se suelen
diagnosticar por otros motivos, como p.ej. problemas dermatológicos o alteraciones gustativas).
— IMC: valorar riesgo de desnutrición
— Tóxicos: plomo presente en la tierra de los parques (para descartar intoxicación plúmbica) y otros según
la sospecha.
— Parásitos en heces si existe sospecha (p.ej. oxiuros).
— Rx de abdomen y endoscopia si se precisa (p.ej. abdomen agudo por Bezoar).

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
• Comportamiento autolesivo: ingesta de objetos potencialmente dañinos/peligrosos con intención autolesiva,
como pilas, cuchillos, agujas, etc. Muestra correlación con otros trastornos como el TLP y la esquizofrenia. No
se trataría de una PICA, sino de una conducta autolítica.
• Deficiencia de hierro (ferropenia): en pacientes con ferropenia, una conducta asociada muy específica y
habitual es la pagofagia (avidez por la ingesta de hielo), aunque también puede haber ingesta de otras
sustancias no nutritivas como barro, piedras, tierra, almidonados, tiza… Dado que la ferropenia es la
deficiencia nutricional MÁS prevalente en la infancia (mayor en países en vías de desarrollo, pero también
habitual en occidente), deberemos determinar si es consecuencia de la PICA o independiente a esta. Sin
embargo, también puede darse PICA sin anemia ferropénica.
• Deficiencia de zinc: es habitual la geofagia. Valores Dx de déficit de Zn:
Valores Dx de ferropenia: · Plasma (↓S): < 60 mcg /dL
· Ferritina <12mg/L en < 5 años. · Linfocitos < 50 mcg /10 cels
· Ferritina <15mg/L en > 5 años. · Granulocitos < 42 mcg/10 cels

CURSO CLÍNICO
El curso evolutivo es variable y poco conocido. Puede ser crónico. Frecuente comorbilidad con otros trastornos
mentales, principalmente discapacidad intelectual, TEA, otros TCA, trastornos psicóticos y, en menor medida,
con el TOC. También con algunas condiciones médicas como daños cerebrales en niños o embarazos en
adolescentes/no adolescentes (por la ferropenia). Hacer PRUEBA DE EMBARAZO.

TRATAMIENTO
El tratamiento de la PICA se basa principalmente en tratamiento psicológico dado que la eficacia del farmacológico
no está comprobada.
• Tratamiento psicológico: terapia cognitivo-conductual (TCC)
— Exposición y prevención de respuesta
— Reversión del hábito (enseñar conductas incompatibles con la ingesta, p.ej. realizar inspiraciones en el
momento de llevarse la sustancia a la boca) y refuerzo de conductas alternativas.
— Entrenamiento en habilidades sociales, ayudar a la socialización (suelen hacer esta conducta solos).
Es importante no forzar la alimentación e intentar hacer atractiva la comida (cantidades pequeñas de aquello que
le gusta).
• Tratamiento farmacológico:
— En caso de ferropenia: tratamiento sustitutivo con hierro (sulfato ferroso), que tiene una respuesta
clínica rápida, asociado a un consejo dietético.

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— En caso de déficit de Zinc: tratamiento sustitutivo de Zn elemental con preparación magistral enfarmacia.
— Tratamiento del trastorno mental asociado: solemos utilizar ISRS, aunque tienen dudosa eficacia.

A continuación, vamos a ver de los tres TCAs más prevalentes.

ANOREXIA NERVIOSA

INTRODUCCIÓN Y CONCEPTO
La prevalencia global es del 0,8%, en cambio en la adolescencia es más baja. Si restamos un criterio diagnóstico a
los 3 exigidos por el DSM-5, la prevalencia aumenta al 1,3%.

Suele debutar en la adolescencia temprana, con un pico de incidencia a los 15 años (inicio más precoz que la bulimia
nerviosa), y el 95% de los casos aparecen antes de los 20 años.

Tiene una prevalencia similar en ambos sexos durante la adolescencia (0,3%), a pesar de ser más frecuente en el
sexo femenino a lo largo de la vida (incluso llegando a la ratio 10-20:1 / 0,9% , aunque cada vez se diagnostican
más casos en chicos).

FACTORES DE RIESGO
Los principales factores de riesgo son:
• Vivir en países desarrollados (aunque se da
en todos contextos)
• Modelo social de delgadez.
• Sexo femenino.
• Importancia familiar de la imagen corporal.
• Cambios hormonales de la pubertad.
• Preocupación por el cuerpo o peso.
• Práctica profesionalizada de gimnasia / danza.
• Estrés y ansiedad en la infancia.
• Historia de haber sufrido burlas por el tamaño/peso.
• Problemas GI o de nutrición en la infancia.

ETIOPATOGENIA
La etiopatogenia de la AN es aún desconocida, pero se conocen factores que pueden predisponer a su aparición:
• BASE GENÉTICA. Heredabilidad del 43-58% (el factor ambiental es de mucho mayor peso).
— Concordancia del 6-10% en hermanas. Mucho mayor en gemelos.
— Antecedentes familiares de TCA, trastornos afectivos y trastornos del peso
— Estudio G-WAS: heredabilidad del 20%; 8 locis en Cr 1, 3, 10 y 11
— Asociación a polimorfismos relacionados con neuroticismo, perfeccionismo, esquizofrenia, éxito
académico, TOC, TDM.
— Disfunción de los sistemas de neurotransmisión 5HT y DA.
• FACTORES AMBIENTALES. Fobia al peso por factores socioculturales (cada vez más en economías
emergentes; presión por la delgadez, culto a la imagen…), disfunciones familiares (sobreprotección, líos,
rigidez, negación/intolerancia de las emociones negativas y conflictos, Familias emocionalmente poco
hábiles, aglutinamiento4…), ambiente social o familiar que valora el peso, la figura o la preocupación por la
alimentación… No todas las familias de personas con AN son así.
• FACTORES COGNITIVOS/PERSONALIDAD DE BASE. Rasgos de personalidad del grupo C (obsesividad,
perfeccionismo, ansiedad, evitación del daño, aislamiento social), orientados al logro, hipercomplacientes,
emocionalidad negativa/dificultad expresión emocional, rigidez de pensamiento, tendencia al control.

4
Los miembros de la familia están superinvolucrados recíprocamente, manifestando tendencias intrusivas en los pensamientos,
sentimientos, acciones y comunicaciones de los otros (INFO de internet no comentada, por si facilita la comprensión).
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CEREBRO Y ANOREXIA
Como consecuencia de un anorexia establecida los pacientes cursan con alteraciones estructurales importantes a
nivel del cerebro. Los estudios de neuroimagen estructural y funcional en AN muestran:
• Volumen cerebral reducido con atrofia cortical y de sustancia blanca, con agrandamiento ventricular.
• Neuroimagen funcional à Alteraciones de actividad neural en:
o Hipoactividad en ínsula anterior (la que controla el tema de la ingesta) y circuitos de la recompensa
ante estímulos nutritivos.
o Hiperactividad fronto-estriatal en la elección de comidas hipocalóricas.
o Aumenta en estados de ayuno
o Cíngulo
• Afectación de memoria visuo-espacial (inmediata y diferida), de la atención (dificultades de coherencia
central/ filtro atencional) y en la falta de flexibilidad cognitiva (imposibilidad para cambiar la forma de ver las
cosas).
o En los pacientes con AN pura destaca una dificultad en la coherencia central o el filtro atencional:
en el análisis de ellos mismos y de los demás se focalizan en los detalles y no son capaces de obtener
una visión global del cuerpo. Esto también pasa en trastorno dismórfico.
• No afectación de la inteligencia ni de la fluidez verbal en comparación con controles. Hay estudios que
muestran incluso superioridad vs controles (posible sesgo por predominio sexo femenino).
Los estudios muestran reversibilidad de los cambios estructurales y funcionales con la recuperación ponderal (esto
no ocurre siempre).

CLÍNICA
El diagnóstico (por el DSM-5) se basa en los 3 criterios marcados en negrita.
• Fobia ponderal: miedo intenso a ganar peso y conductas determinadas para perder peso o evitar ganarlo.
— Valoración del peso o figura como prioridad. Autoestima basada en figura/peso.
— Valoración de los alimentos exclusivamente en relación con el valor calórico
• Restricción a la ingesta (o evitación de ciertas comidas, ingesta de porciones pequeñas, ingesta de alimentos
de bajo valor calórico…) que conduce a un peso mantenido menor que el 15% del peso mínimo esperado,
falta de ganancia de peso durante el crecimiento (en niños <16 años lo valoramos así y no con IMC, que no se
ajusta del todo bien). En adultos (>16 a) el valor diagnóstico sería un IMC <18,5.
• Distorsión de la autoimagen corporal en relación con el peso/volumen corporal: a pesar de tener un
infrapeso se ven con un peso aumentado. Relacionado con la baja consciencia de enfermedad.
• Ejercicio físico es común y ritual / Hiperactividad (sobre todo después de comer).
Los siguientes criterios son consecuencias/comorbilidades:

• Puede haber amenorrea (no necesaria para el diagnóstico); en chicos pérdida de interés y potencia sexual.
• Retraimiento social (familia, amigos), relacionado los rasgos de personalidad del clúster C.
• Ánimo depresivo (hipohedonia, apatía, baja autoestima, irritabilidad, labilidad emocional, ideación de muerte
y/o autolisis) en consecuencia a la AN.
• Exacerbación de la obsesividad y el perfeccionismo; obsesividad y compulsividad entorno a las ingestas
(conductas de tipo TOC basadas en rituales relacionados con la comida, para retrasarla/evitarla; p.ej. cortar
trozos muy pequeños, selección muy específica de los alimentos previo a la ingesta).

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CLASIFICACIÓN

ANOREXIA RESTRICTIVA ANOREXIA PURGATIVA

• Ausencia de conductas purgativas o atracones Más frecuente y de peor pronóstico.
en los 3 meses previos al diagnóstico. • Atracones y purgas presentes en los 3 meses previos
al diagnóstico
• Aumento de la actividad física. • Consumo de laxantes y/o diuréticos
• Realización de atracones-purgas
• Interés excesivo por la comida (conocimiento (predominantemente por la noche, en secreto, con
amplio del aporte calórico de cada alimento, vómito autoinducido; consumo de grandes
preparan la comida para toda la familia, cantidades de comida de una sola vez; dificultad para
selección de la comida...) control de conducta restrictiva)

La diferencia con la BN es que en la AN hay una restricción a la ingesta

EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA
• HC completa:
— Evaluación de la cantidad de peso perdido y en qué tiempo. Una pérdida de un 25% del peso ideal en 3
meses sería criterio de ingreso.
— Evaluación de la ingesta: cuantificar la alimentación en un día, observar cómo come, si sigue rituales
(información por parte de la familia), evaluar pensamientos en relación con el peso/figura. En general,
los pacientes con AN tienen una nula conciencia de enfermedad (a diferencia de los pacientes con BN o
trastorno por atracón).
— Dinámica familiar: antecedentes TCA/trastornos afectivos, evaluar la actitud de la familia frente el TCA,
valorar la historia de maltrato/abuso…
• Exploración psicopatológica del estado mental: percepción de la imagen corporal
• Exploración física: evaluación del riesgo físico (IMC, piel, cardiovascular: FC, TA). Hay un riesgo de parada
cardíaca en pacientes con AN debido a bradicardia e hipotensión sostenida por el bajo peso.
• Escalas clínicas / Tests de Cribado *[NOTA: no tenemos que aprenderlas, pero que nos suenen]
— Cribado: SCOFF (Sick, Control, One, Fat, Food questionnaire). Escala de screening para los TCAs que se
realiza en Atención Primaria. Consiste en 5 preguntas derespuestas sí/no. Una puntuación >2 indica
probable TCA.
— EAT-40 (Eating Attitudes Test) (a mayor puntuación, mayor grado TCA. Punto corte: > o = a 30)
— EDI (Eating Disorders Inventory).
— Grado de gravedad: IMC.
• Pruebas de laboratorio y otras pruebas complementarias si sospecha:
— ANALÍTICA DE SANGRE: hemograma completo, electrolitos (Na, K, Ca, P, Mg), urea, creatinina, glucosa,
proteínas totales, albumina y prealbúmina (marcadores de desnutrición), función hepática (GOT, GPT,
GGT y bilirrubina total), fosfatasa alcalina, colesterol y triglicéridos, hormonas tiroideas, amilasa y lipasa
(pueden hacer pancreatitis), coagulación, hierro, 25-OH-vitamina D, hormonas sexuales.
— ECG: SIEMPRE ES IMPORTANTE PEDIRLO EN LA AN para valorar la función cardiaca, y por la posible
afectación del QTc ante algunos tratamientos (alteraciones del ritmo).
La analítica y el ECG se piden siempre, mientras que las siguientes se solicitan en relación con algún tipo de
sospecha:
— Ecocardiograma: en caso de síncope, ortopnea, disnea, pulso paradójico, soplo sugestivo de valvulopatía,
edema periférico e hipotensión.
— Rx mano y muñeca: para calcular edad ósea y efectuar seguimiento del crecimiento.
— Densitometría ósea de columna y cadera: en casos de amenorrea de más de 6-9 meses (por ↓
estrógenos).
— RMN cerebral: en pacientes de curso atípico y crónico o con deterioro cognitivo significativo.

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GRADO DE GRAVEDAD: BASADO EN EL IMC

La gravedad de la AN se basa principalmente:
1. IMC [Peso (kg)/altura2 (m2)]. Es el más importante:
— Leve: IMC >/= 17
— Moderado: IMC 16-16,99
— Grave: IMC 15-15,99
— Extremo: IMC <15 → Criterio de ingreso y hospitalización total (en algunos hospitales IMC <14).
2. Intensidad de los síntomas, incluida la comorbilidad. Por ejemplo, la depresión.
3. Grado de afectación funcional (si está encerrada en casa…)
4. Necesidad de supervisión

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
El diagnóstico diferencial se establece con patologías que cursan con disminución de las ganas de comer, entre las
más importantes destacan las tres primeras:
• Depresión: pueden estar asociadas, por lo que se pueden diagnosticar ambas patologías.
• Trastorno Dismórfico Corporal: en la AN, la dismorfofobia tiene que ver con el volumen corporal, mientras
que en el trastorno dismórfico corporal hay una distorsión de la imagen pero NO tiene relación con el volumen
ni peso.
• Bulimia nerviosa: en la BN el peso e IMC son normales/altos, por tanto, no tenemos el criterio de bajo peso
presente en la AN (IMC<18,5).

• Diabetes Mellitus • Tuberculosis • TOC • Trastornos psicóticos

• Hipertiroidismo • Tumores del SNC • Fobia social • TDAH

CURSO CLÍNICO
Es el trastorno mental con más mortalidad, con una tasa del 5-10% principalmente por arritmia secundaria a
hipopotasemia y al bajo peso.
Tiene un curso generalmente crónico, presentando una tasa de remisión a los 10 años del 50%. El otro 50% de los
pacientes tendrá un curso persistente, que será crónico (grave) en un 15% de los casos y el 35% restante conseguirán
mantenerse en su peso ideal, pero manteniendo una relación anormal con la comida (rutinas de fragilidad).
Los factores mantenedores de la AN (por tanto, de peor pronóstico) son: hiperactividad/actividad física excesiva,
baja motivación al cambio, aislamiento social, falta de soporte familiar, distorsiones cognitivas respecto al peso o a
la imagen corporal, situaciones vitales estresantes, comportamiento bulímico/conductas purgativas, trastorno de
la personalidad, relaciones interpersonales alteradas, inanición/restricción muy instaurado, peso mínimo básico,
preocupaciones somáticas excesivas, complicaciones gastrointestinales…
No es infrecuente la evolución a Bulimia Nerviosa (hasta un 50% de pacientes con AN) o a un TCANE (síntomas
subumbral: no cumple todos los criterios para corresponder a un diagnóstico específico) con los años.
Es muy habitual la presencia de comorbilidad con otros trastornos psiquiátricos: trastornos del estado de ánimo
(>50% pacientes presentan depresión mayor), trastornos de ansiedad, obsesiones/compulsiones/TOC*, TUS,
trastorno de control de impulsos (p.ej. juego patológico, cleptomanía...), riesgo suicida, TP, trastornos psicóticos.
*La relación con el TOC es confusa porque en muchas ocasiones las conductas compulsivas forman parte del propio
TCA (rituales relacionados con la ingesta: beber muchas veces agua durante la comida, cortar trozos pequeños,
retirar alimentos más grasos, etc. ). Cuando bajan de peso empiezan con clínica de conducta obsesiva-compulsiva.

COMPLICACIONES
Las complicaciones clínicas están relacionadas con la pérdida de peso y con las conductas purgativas (si se dan).

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COMPLICACIONES POR DISMINUCIÓN DE PESO COMPLICACIONES POR PURGAS

• CAQUEXIA: pérdida de grasa, masa muscular,disminución del • METABÓLICAS: anomalías electrolíticas
metabolismo tiroideo (Sd. T3 baja), intolerancia al frío y (hipopotasemia, alcalosis hipoclorémica,
dificultad para mantener Tª corporal/hipotermia, ojos hipomagnesemia). Conllevan un riesgo vital.
hundidos, hipoglicemia, fatiga y debilidad. • DIGESTIVAS: inflamación e hipertrofia de
• CARDÍACAS (+ importantes): atrofia de miocardio, arritmias, las glándulas salivares y páncreas,
alargamiento del QT o PR, BAV, bradicardia, hipotensión, TV, incremento de la amilasa sérica, erosión
muerte súbita, derrame pericárdico, prolapso mitral. esofágica y gástrica, disminución de la
• RESPIRATORIAS: atrofia musculatura pulmonar, disminución de motilidad intestinal, intestino disfuncional
capacidad pulmonar. insuficiencia respiratoria, neumotórax y con dilatación de los haustros.
pneumomediastino espontáneos Gastroparesia, retraso del vaciado gástrico,
• REPRODUCTIVAS: amenorrea, disminución de LH y FSH. flatulencias, estreñimiento, dolor
• DERMATOLÓGICAS: lanugo (vello corporal muy fino y oscuro, abdominal. Sde. A. mesentérica superior.
que crece como aislante de la piel por ausencia de grasa; es un • DENTALES: erosión del esmalte dental
signo frecuente en AN graves, aparece como protección frente (incisivos) con piezas cariadas.
a la hipotermia), piel seca, edema, cabello fino, pérdida cabello, • NEUROPSIQUIÁTRICOS: disgeusia
acrocianosis, petequias, púrpura, acné. (disminución zinc), síndrome depresivo,
• HEMATOLÓGICAS: leucopenia, no tiene por qué haber anemia**. atrofia cerebral y agrandamiento
• ESQUELÉTICAS: osteopenia y osteoporosis (++ por amenorrea) y ventricular, alteraciones cognitivas
fracturas por estrés (enlentecimiento cognitivo), neuropatía
periférica, convulsiones (DH y alteraciones
• RENALES: disminución del filtrado glomerular, cálculos renales,
electrolíticas), encefalopatía de Wernicke y
alteraciones concentración de la orina, deshidratación,
Sde Korsakoff. Fatiga, debilidad.
nefropatía hipovolémica.
• OFTÁLMICAS: pérdida de visión (adelgazamiento de la retina y
coroides), lagoftalmos

**Podemos encontrar casos muy graves de AN (peso muy bajo) en los que la analítica es completamente normal.

ABORDAJE TERAPEUTICO

• PROGRAMA DE RENUTRICIÓN. En la Unidad de Psiquiatría Infantil, los psiquiatras marcan las dietas, pero quien
controla que el programa se lleve correctamente es el enfermero de Salud Mental.
El objetivo principal es restaurar el peso corporal, pero también es importante realizar una buena educación
nutricional (motivar para hábitos dietéticos saludables) tanto a los pacientes (aumentar la conciencia de la
enfermedad para que tanto la renutrición como la TCC sea eficaz) como a la familia.
— Objetivo de aumento de peso: 0,5 kg/semana a nivel ambulatorio; 0,5-1kg/semana en hospitalización (al
poder controlarlos más podemos ir más rápido) (entre 2500-7000 calorías extra a la semana) así como 3
comidas principales y 3 tentempiés. Si hiciésemos renutriciones demasiado rápidas, podrían aparecer
complicaciones (refeeding syndrome: hipofosfatemia que deriva en una ICC con edema, rabdomiólisis,
convulsiones, hemolisis y I.Respiratoria. Causado por la liberación de insulina al aumentar la glucosa en la
renutrición, con aumento en la recaptación celular de fosfato y otros electrolitos). Esto aparece sobre todo
en anorexias graves.
— Tratar las complicaciones físicas y control del crecimiento.
• TRATAMIENTO PSICOLÓGICO: MÁS IMPORTANTE.
— La terapia con más evidencia en la AN es la terapia cognitiva-conductual que busca la psicoeducación,
corrección de pensamientos, actitudes y sentimientos erróneos, prevención de recaídas, etc.
— Terapia de familia (si disfunciones familiares contribuyen a la persistencia del trastorno, p. ej. familias
controladoras con poca expresión emocional). Se realiza habitualmente, a pesar de no haber demostrado
gran efectividad en las revisiones científicas.
— Adaptaciones escolares.

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• TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO. No hay ningún tratamiento farmacológico que haya demostrado

efectividad, y lo más correcto sería NO darlos. Nunca como tratamiento único.
— Olanzapina (2,5-10mg/día): antipsicótico atípico que tiene como efecto secundario el aumento del apetito.
Realmente no funciona.
— ISRS (fluoxetina, citalopram) para prevenir recaídas y tratar complicaciones psiquiátricas asociadas
(depresión, trastorno de ansiedad, TOC). IMPORTANTE el control ECG del QTc (especialmente en casos de
malnutrición importante) dado que los antidepresivos pueden alargar el QTc (riesgo de Torsades de
Pointes). El antidepresivo bupropion está CONTRAINDICADO por disminuir el umbral convulsivo.

CRITERIOS DE INGRESO
Lo ideal es el tratamiento ambulatorio, pero en caso de que este no sea efectivo pasaríamos a la hospitalización
que puede ser de dos niveles. Lo más habitual es que el tratamiento de los pacientes con AN se realice en Hospitales
de Día (hospitalización parcial) si al cabo de un mes el TTO ambulatorio no ha resultado efectivo. Están desde por
la mañana (toman clases allí mismo) hasta después de la comida (que es el momento más importante).
Hospitalización parcial en AN Hospitalización total en AN (en planta psiquiatría infantil)
1. La persona afectada es incapaz por su 1. Pérdida de peso persistente (25-30% peso inicial o IMC<17.5 kg/m2
psicopatología de seguir las pautas del sin criterios de hospitalización en casa) en menos de tres meses o
programa ambulatorio: frecuencia de porcentaje mayor en forma progresiva. Pérdida de 1kg/semana.
visitas, limitación de actividad física, 2. IMC <14 kg/ m2 *
alimentación indicada. 3. Alteraciones biológicas:
2. El comportamiento de la persona - Trastornos hidroelectrolíticos (Ej: K < 3 mEq/l)
afectada es problemático para la - Arritmias cardíacas: bradicardia (FC < 45)
convivencia en el domicilio, existen - Inestabilidad fisiológica: hipotermia, hipotensión.
conflictos en las relaciones familiares y/o - Cambios ortostáticos en pulso (> 20 L/min) o TA (> 10 mmHg)
psicopatología excesivos e imposibles de 4. Rechazo manifiesto a alimentarse.
controlar ambulatoriamente. 5. Fallo de tratamiento ambulatorio/hospitalización en casa.
3. La evolución del peso no sigue el ritmo 6. Conflictividad familiar manifiesta ante un cuadro en evolución.
pautado en el programa de recuperación 7. Intervenciones en crisis y descompensaciones.
de peso (nula mejoría en un mes). 8. Trastorno psiquiátrico que requiere ingreso (depresión mayor con
riesgo de suicidio y psicosis agudas)

*En función del nivel de saturación de las unidades el punto de corte puede variar.

BULIMIA NERVIOSA
La bulimia nerviosa (BN) es un tipo de trastorno de la conducta alimentaria que se caracteriza por episodios
recurrentes de atracón seguidos de conductas compensatorias para prevenir la ganancia ponderal. El inicio es
habitual después de un periodo de preocupación por la figura y el peso, y de restricciones alimentarias. Es más
prevalente que la AN (1-3% mujeres jóvenes, 0,5% en hombres) aunque tiene un inicio más tardío, a finales de la
adolescencia o inicio de la edad adulta. Presenta una prevalencia superior en mujeres (x10) que en hombres.

FACTORES DE RIESGO
Los factores de riesgo de padecer este trastorno son similares a los de la AN:
• Desestructuración/Conflictividad familiar: familias con expresividad emocional elevada, intensas,
desestructuradas a nivel de organización (a diferencia de las familias de pacientes con AN, que son más
rígidas y con patrones de baja expresión emocional).
• Conducta alimentaria restrictiva: periodos de restricción a la ingesta previos.
• Sobrepeso/obesidad de la paciente
• Obesidad parental.
• Historia previa de AN (en un 25-35% de casos de BN).

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Otros FR:

• Vivir en países desarrollados (ideales de belleza e • Alcoholismo u obesidad parental

influencia sociocultural) • Baja autoestima
• Sexo femenino • Dependencia en la relación madre-hija
• Menarquia precoz
• Maltrato / Abuso sexual infantil
• Compulsividad

ETIOPATOGENIA
• BASE GENÉTICA Y NEUROBIOLÓGICA. La heredabilidad es del 41% al 83%, más alta que en la AN.
— Antecedentes familiares de TCA, trastornos afectivos y trastornos del peso
— No asociación a polimorfismos específicos
— Disfunción de los sistemas de regulación de la ingesta (circuitos corticales límbicos / ínsula anterior):
pobre identificación de estados de saciedad
• FACTORES AMBIENTALES: sociocultural (ideales de belleza, idealización del peso bajo, desocialización de las
comidas), factores familiares (familias de alta emoción expresada, conflictivas...)
• FACTORES COGNITIVOS / PERSONALIDAD DE BASE. Rasgos de personalidad del grupo B (disregulación
emocional, inestabilidad afectiva, impulsividad-conductas de riesgo: hurtos, uso de sustancias, autolesiones),
mayor sociabilidad y relación con el TLP.

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS (SIGNOS Y SÍNTOMAS)

La clínica principal que podemos encontrar en estas pacientes se basa en:
• Episodios recurrentes de atracón*: son frecuentemente desencadenados por estrés, ansiedad o vulneración
de medidas dietéticas autoimpuestas, y suelen realizarlos cuando están solas; disminuye la ansiedad
inicialmente, pero conlleva un posterior sentimiento de culpabilidad.
*Atracón: ingesta en un periodo corto de tiempo (p.ej. 2 horas, de forma orientativa) una cantidad de comida
muy superior a la que la mayoría de las personas comerían en ese tiempo y circunstancias; se acompaña de una
sensación de falta/pérdida de control o de no poder parar. Los atracones suelen ser secundarios a la ansiedad
que sienten por no poder controlar el peso, por vulneración de las medidas dietéticas autoimpuestas.
• Conductas compensatorias recurrentes para prevenir la ganancia ponderal (vómitos autoinducidos, laxantes,
diuréticos, ejercitación excesiva, ayunos…).
• Autoevaluación muy influenciada por la figura y el peso, generalmente, peso normal o sobrepeso/
obesidad (o antecedentes), ya que no hay restricción alimentaria.
• Vivencias de vergüenza por lo que suele ser un problema oculto (diagnóstico tardío), a pesar de que hay más
conciencia o “insight” de enfermedad que en la AN (en AN están en negación).
• Fobia ponderal, hipoactividad, pobre autoestima.
• Humor depresivo o intensa irritabilidad, ansiedad flotante.
• Dificultades/conflictos interpersonales; impulsividad emocional; dificultades del control de la ira.
• Amenorrea en el 50%.

Para poder diagnosticar la BN, este mecanismo de “Atracón – Conducta compensatoria” debe darse como
mínimo una vez a la semana durante 3 meses y no ocurre en exclusiva durante episodios de AN.

DIAGNÓSTICO
• HC completa: evaluación del patrón de ingesta y purga, dinámica familiar, antecedentes de TCA/obesidad
y actitud de la familia hacia el TCA; descartar maltrato/abuso (más prevalencia que en AN).
• Exploración psicopatológica del estado mental (importancia de rasgos de personalidad).
• Exploración física y evaluación del riesgo físico.

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• Escalas clínicas/ Tests de Cribado:

— Test de cribado: SCOFF
— Test específico de BN: BULIT (test de bulimia), BITE (test de investigación de la bulimia de Edimburgo:
mirar diapo 41)
— Grado de gravedad: conductas compensatorias
• Pruebas de laboratorio y otras pruebas complementarias con especialénfasis en el EQUILIBRIO ELECTROLÍTICO
(por las conductas de purga y el uso de laxantes). Realizar siempre analítica de sangre y ECG. El resto de las
pruebas complementarias (ecocardiografía, Rx mano y muñeca, densitometría ósea de columna y cadera, RM
cerebral) siguen los mismos criterios de solicitud que en la AN.

GRADO DE GRAVEDAD: BASADO EN CONDUCTAS COMPENSATORIAS

El grado de gravedad se basan principalmente en:
1. Cantidad de CONDUCTAS COMPENSATORIAS (medida más - Leve: 1-3 veces/semana
importante): - Moderado: 4-7 veces/semana
- Grave: 8-13 veces/semana
2. Presencia de otros síntomas (p.ej. riesgo suicida).
- Extremo: > 14 veces/semana
3. Grado de afectación funcional.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
• AN purgativa (restricción a la ingesta con IMC <18,5).
• Trastornos afectivos (depresiones atípicas → cursan con hiperfagia; trastorno bipolar).
• TP del grupo B (histriónico / límite): El TLP se asocia a autoestima baja, inestabilidad emocional, en la BN los
atracones-purgas son el síntoma principal (aunque se pueden dar ambos comórbidamente)
• Trastornos neurológicos: TCE, DI, tumores SNC/lesiones hipotalámicas, epilepsia temporal, Sde. de Kleine-
Levine (hiperfagia-hipersomnia), Sde. de Kluver-Bucy.
• Hipotiroidismo.
• Trastornos psicóticos de espectro esquizofrénico.

CURSO CLÍNICO
El curso clínico de la enfermedad suele ser fluctuante: tiende a cronificar con frecuentes recaídas.
• El 60% de las pacientes presentan remisión a los 10 años.
• El 30% de las pacientes presentan recuperación parcial.
• El 10% de las pacientes tiene mal pronóstico.
Entre las comorbilidades destacan el trastorno del estado de ánimo, trastornos de ansiedad,
obsesiones/compulsiones, trastorno por uso de sustancias (sobre todo estimulantes) (más específico de BN que
de AN dado el perfil impulsivo de estas pacientes), trastornos del control de impulsos (ludopatía, cleptomanía,
desinhibición sexual…), riesgo suicida (frecuentes conductas autolesivas y tentativas autolíticas por sobreingesta
farmacológica), trastorno de la personalidad del grupo B.

La mayoría de las complicaciones están relacionadas con el

VÓMITO CRÓNICO Y/O ABUSO DE LAXANTES. En el listado de
la derecha podemos ver que son similares a las de la AN.
Cabe destacar la diselectrolitemia, de forma específica la
hipopotasemia, y el Signo de Russell (roce nudillos con dientes,
MIR), específico de este trastorno, pero poco frecuente.
La mortalidad es inferior a la de la AN, del 0,4%.

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ABORDAJE TERAPÉUTICO
El tratamiento se basa en 3 abordajes que deben darse conjuntamente:
• Programa de educación nutricional. Modificar el patrón alimentario (motivar hábitos saludables y
NORMALIZAR LA INGESTA) y tratar las complicaciones físicas y control del crecimiento.
• Tratamiento psicológico. Será el abordaje principal.
— Terapia cognitivo conductual: psicoeducación (control externo si se precisa), corregir pensamientoso
actitudes erróneas, exposición con prevención de respuesta, prevención de recaídas y FR.
— Terapia interpersonal: mejorar autoestima y adquirir habilidades sociales e interpersonales.
— Programas de autoayuda.
— Terapia de familia (si disfunciones familiares contribuyen a la persistencia del trastorno).

• Tratamiento farmacológico: gran utilidad

— ISRS a dosis altas dentro de intervalo terapéutico (Fluoxetina 40-60mg/día): disminuye la frecuencia y
la intensidad de las purgas.
— Segunda línea: Otros ISRSs (fluvoxamina, sertralina, escitalopram) sin aprobación (riesgo alteración
QTc).
— Tercera línea: Topiramato 200-400mg/día (antiepiléptico: regula la impulsividad y disminuye el
apetito), ácido valproico, olanzapina. También ADT (desipramina, nortriptilina).
— Reposición electrolítica si precisa (preferible VO).
— Contraindicado el Bupropion por disminuir el umbral convulsivo.

CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN
Hospitalización parcial en BN
1. La persona afectada es incapaz por su psicopatología de seguir
las pautas del programa ambulatorio: frecuencia de visitas,
alimentación indicada, control de atracones y conductas
compensatorias.
2. El comportamiento de la persona afectada es problemático
para la convivencia en el domicilio, existen conflictos en las
relaciones familiares y/o psicopatología excesivos e imposibles
de controlar ambulatoriamente.
3. La evolución del peso no sigue el ritmo pautado en el programa
de normalización de la ingesta (nula mejoría en un mes).
Hospitalización total en BN (< habitual que AN)
1. Atracones y vómitos incontrolables en
tratamiento ambulatorio.
2. Complicaciones médicas de malnutrición:
hipopotasemia, hiponatremia,
deshidratación, alteraciones digestivas o
cardíacas.
3. Conflictividad familiar manifiesta.
4. Trastornos psiquiátricos que requieren
ingreso (depresión mayor con riesgo suicida,
impulsividad y psicosis aguda).

TRASTORNO POR ATRACÓN

Es más prevalente que los dos anteriores (2-3% de la población, 30% si se considera a la población que está
realizando dietas para perder peso; 1,6% de la población adolescente) y tiene su inicio por lo general en la
adolescencia tardía o inicio de la edad adulta, lo que puede explicarse por el infradiagnóstico en la adolescencia o
el sentimiento de vergüenza, que conlleva a una demora en la demanda de tratamiento.
Las diferencias de género no son tan significativas como en la AN y BN (1,5:1 / 2,3:0,8 adolescentes), siendo algo
más prevalente en mujeres.
Los factores de riesgo son vivir en países desarrollados (ideales de belleza e influencia sociocultural) y el sobrepeso
de base (50% de los casos).

ETIOPATOGENIA
• Base genética. Heredabilidad similar a la AN (39-45%).
o Disfunción de los sistemas de regulación de la ingesta: incremento de la saliencia apetitiva de estímulos
alimentarios y del impulso a la ingesta (circuitos cerebrales de la recompensa)
• Factores ambientales: socioculturales (ideales de belleza), factores familiares, historia de maltrato/abuso.
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• Factores de personalidad de base: rasgos de personalidad del grupo B (disregulación emocional,

impulsividad), baja autoestima (como en la BN), emocionalidad negativa (disforia, irritabilidad).

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS: SÍGNOS Y SÍNTOMAS

• Episodios recurrentes de atracón SIN CONDUCTAS COMPENSATORIAS
— Atracón: comer en un periodo corto de tiempo (ej. 2 horas) una cantidad de comida muy superior a la
que la mayoría de personas comerían en ese tiempo y circunstancias; junto a una sensación de
falta/pérdida de control o de no poder parar.
— Atracones asociados a (al menos 3):
o Comer mucho más deprisa de lo normal.
o Comer hasta sentirse inconfortablemente lleno.
o Comer grandes cantidades de comida a pesar de no sentir hambre.
o Comer a solas por sentimiento de vergüenza ante la gran cantidad de comida ingerida.
o Marcado distrés / ansiedad en relación al atracón; sentirse deprimido, disgustado o muy culpable
después del atracón.
— Frecuente ánimo depresivo e insatisfacción por el volumen.
— Frecuente sobrepeso y obesidad (50%); frecuentes fluctuaciones en el peso.
— Frecuente realización de dietas de forma repetida.
— Ocultación de los episodios por vergüenza.

El atracón se realiza como mínimo una vez a la semana durante 3 meses, no se asocia a conductas
compensatorias y no ocurre exclusivamente durante episodios de AN y/o BN.

Si existe conducta compensatoria, pero es de restricción, entonces seria BN. Esto es muy raro. Después del
atracón siempre suele haber un periodo de restricción, pero luego se vuelve al atracón. Esto no es una
situación riesgosa. Cuando hablamos de restricción en la AN hablamos de restricción prolongada en el tiempo,
y esto es el mayor peligro.

DIAGNÓSTICO Y EVALUACIÓN
• HC completa.
— Evaluación de ingesta: cuantificación de la alimentación en un día, observación de cómo come,
evaluación de los pensamientos relacionados con el peso, la figura y la comida en general.
— Historia clínica ponderal y de dietas.
— Evaluación de trastornos comórbidos (depresión, TUS, apneas del sueño, RGE, incontinencia de orina,
coronariopatía isquémica por el aumento de consumo de lípidos asociado).
• Exploración psicopatológica del estado mental. Evaluación de la autoestima.
• Escalas clínicas/test de cribado. SCOFF.
• Exploración física: PA (¡¡OJO HTA!!), IMC, perímetro cintura.
• Pruebas de laboratorio: analítica completa y estudio de despistaje de DM tipo I y II (glicemia en ayunas) e
hiperlipidemia (colesterol total y HDL).

GRADO DE GRAVEDAD: BASADO EN EL NÚMERO DE ATRACONES POR SEMANA

El grado de gravedad se basan principalmente en:
• Leve: 1-3 episodios/semana
1. Cantidad ATRACONES POR SEMANA (medida + importante)
• Moderado: 4-7 episodios/semana
2. Presencia de otros síntomas/comorbilidades
• Grave: 8-13 episodios/semana
3. Grado de afectación funcional
• Extremo: > 14 episodios/semana

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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
• BN (BN cursa con conductas compensatorias).
• Otros trastornos que cursan con impulsividad como: trastorno bipolar, tr. ansiedad (hiperfagia ansiógena),
TLP (los atracones son uno de los síntomas observados, no el único ni el principal), TP clúster B.

CURSO CLÍNICO
Este trastorno presenta un curso clínico fluctuante con remisiones y recurrencias. MEJOR PRONÓSTICO que AN y
BN. El curso es bastante crónico (60% remite a los 6 años, 31% persisten criterios Dx a los 12-14 años, 9%
transicionan a otro TCA, habitualmente BN).
Las complicaciones clínicas serán aquellas relacionadas con el sobrepeso y la obesidad: DM (> tipo II), HTA,
enfermedad CV y cerebrovascular, patología osteoarticular (artrosis), asma, aumento de la prevalencia del cáncer,
enfermedad hepatobiliar, RGE, apnea del sueño.
Las comorbilidades (80%) relacionadas pueden ser trastornos del estado del ánimo, trastornos de ansiedad
(ansiedad social, fobias específicas...), TUS (alcohol++), TDAH, trastornos de la personalidad (evitativos, obsesivo-
compulsivos, límite, mixtos), TEPT, 23% tentatives suicidio.

ABORDAJE TERAPÉUTICO
• Programa de educación nutricional. Modificar el patrón alimentario (NORMALIZAR la ingesta) y medidas de
abordaje del sobrepeso/obesidad si existe (buscar IMC en el rango de la normalidad).
• Tratamiento psicológico. TCC centrada en los atracones, programas de autoayuda, terapia interpersonaly terapia
dialéctico-conductual (misma que se usa en los TLPs).
• Tratamiento farmacológico (2ª línea de tratamiento, son útiles):
— ISRS a dosis altas dentro de intervalo terapéutico (fluoxetina, fluvoxamina, sertralina, citalopram).
— Topiramato 200-400mg/día. Antiepiléptico útil para la impulsividad.
— Otros: zonisamida, metilfenidato, lisdexanfetamina (tratamiento TDAH que disminuye el apetito).

PREGUNTAS DE EXAMEN
1. Chica de 17 años con disminución de peso en los últimos meses (IMC 16), se ve obesa, no come y los padres
comentan que la escuchan vomitar en el baño. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?
a) Anorexia nerviosa restrictiva
b) Bulimia nerviosa
c) Anorexia nerviosa purgativa
d) TOC
e) Trastorno por atracón

2. En referencia al curso de la bulimia nerviosa, este es:

a) El curso es muy positivo, de 3 o 4 meses de duración y se soluciona por sí solo
b) Es fluctuante pero una vez solucionado no hay recaídas
c) Es crónico y no tiene solución
d) Puede ser fluctuante con periodos de atracón-purga y con frecuentes recaídas

3. El tratamiento farmacológico de la bulimia nerviosa más efectivo es:

a) Anticomiciales
b) Ansiolíticos
c) Antidepresivos
d) Anfetaminas
e) Antipsicóticos

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4. Chica de 26 años que presenta un incremento de peso notable en el último mes en probable relación con unos
atracones alimentarios. La paciente explica que le ayuda a calmar la ansiedad pero que preferiría no hacerlo ya
que no le gusta engordarse. Refiere que en el último medio año se ha notado tensa, irritable, con un peor
rendimiento académico y dificultades para conciliar el sueño. Reconoce que se preocupa excesivamente por su
futuro académico y laboral pero no lo puede evitar. ¿Cuál es el diagnóstico que mejor explica el cuadro clínico?
a) Trastorno por Atracón.
b) Fobia Social.
c) Trastorno de Ansiedad Generalizada.
d) Trastorno Depresivo Mayor.
e) Trastorno Obsesivo Compulsivo.

5. Para el tratamiento de la Anorexia Nerviosa (AN) se definen una serie de pautas en las cuales NO se incluye:
a) La inestabilidad hemodinámica y la distermia son dos parámetros incluidos en el grupo de ‘criterios de
ingreso’.
b) Por las características del perfil de personalidad más frecuente en los pacientes con AN, la impulsividad no
es un objetivo habitual del tratamiento.
c) Los antidepresivos tricíclicos deben ser evitados en lo posible por la gravedad de los potenciales efectos
secundarios.
d) Existe algún antidepresivo, como la mirtazapina, que puede ser útil para incrementar el peso por su efecto
orexígeno.
e) El escitalopram puede ser peligroso para las pacientes con una a AN evolucionada y afectación sistémica
grave.

6. ¿Cuál de las siguientes NO es característica de la anorexia nerviosa?

a) La AN restrictiva es menos frecuente que la purgativa.
b) Las pacientes presentan un conocimiento amplio de las propiedades calóricas de los alimentos y modifican
los patrones alimentarios de sus familias.
c) Los atracones y las purgas no generan malestar.
d) Los pacientes presentan una pérdida del deseo sexual.
e) Los rasgos de personalidad de las pacientes con AN acostumbran a ser de tipo obsesivo-compulsivo.

7. ¿Cuál de las siguientes puede diferenciar la AN purgativa de la BN?

a) La falta de control sobre la ingesta, característico de la BN y no de la AN purgativa.
b) La autoevaluación basada en la figura y el peso, característico de la BN y no de la AN purgativa.
c) La edad, siendo las pacientes con AN mucho más jóvenes que las pacientes con BN.
d) La severidad, siendo mucho más graves las pacientes con AN que las pacientes con BN.
e) El peso, que en la AN siempre es más bajo de lo esperable y en la BN no es necesario un bajo peso.

8. ¿Cuál de los siguientes NO es correcta en relación a la etiopatogenia de los trastornos de la conducta

alimentaria?
a) El retraso en el inicio del tratamiento, con una malnutrición mantenida y un tránsito digestivo lento,
favorecen la cronificación.
b) La vulnerabilidad biológica viene predeterminada genéticamente, pero explica solo un 20% de la etiología.
c) Las alteraciones en la composición del tejido adiposo pueden estar implicadas en la disfunción de los
mecanismos de control de la ansiedad.
d) Los neuropéptidos pueden jugar un papel importante en la fisiopatología de los trastornos de la conducta
alimentaria.
e) Las alteraciones neurobiológicas asociadas a la impulsividad y a la desregulación emocional se han descrito
en la bulimia nerviosa.

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9. ¿Cuál de las siguientes no es criterio diagnóstico para establecer una Anorexia Nerviosa?
a) Fobia al aumento ponderal.
b) Restricción de la ingesta alimentaria manteniendo un peso significativamente bajo en contexto de la edad
y sexo.
c) Distorsión de la imagen corporal.
d) Presencia de amenorrea.
e) Presencia de humor depresivo, retraimiento social y exacerbación de a obsesividad y el perfeccionismo.

10. Mujer de 21 años que presenta desde la adolescencia preocupación excesiva por la imagen corporal, y
alteración en la conducta alimentaria, presentando inicialmente restricción alimentaria por lo que mantenía un
peso por debajo de la normalidad y realizaba ejercicio físico diario. Desde hace cinco meses realiza atracones
alimentarios con una frecuencia de una vez a la semana, con conductas purgativas posteriores. A la exploración
física se objetiva obesidad leve. Señale la afirmación falsa.
a) La paciente cumple criterios diagnósticos de Trastorno por Atracón.
b) En la adolescencia la paciente cumplía criterios diagnósticos de Anorexia Nerviosa.
c) Los trastornos de la conducta alimentaria pueden evolucionar de un tipo a otro a lo largo de los años.
d) La Bulimia Nerviosa se puede acompañar de otras conductas impulsivas como trastorno por consumo de
sustancias, ludopatía y cleptomanía.
e) La paciente se podría beneficiar del uso de antidepresivos y antiepilépticos.

RESUMEN
Prevalencia y
Definición Edad Tratamiento Otros
comorbilidad
Incapacidad 2-6 años P: 3%. 1. Entrenamiento a los padres
TRASTORNO persistente para Asociación: Problemas 2. Cambios estructurales en las comidas
POR EVITACIÓN comer neurodesarrollo. 3. Refuerzo positivo
adecuadamente Suplementos nutricionales vo
Regurgitaciones 1ª infancia P: muy baja 1. Entrenamiento a los padres en manejo
y nuevas Asociación: Problemas conductual
TRASTORNO DE masticaciones neurodesarrollo (DI y 2. Aumentar contacto interpersonal en las comidas
RUMIACIÓN TEA). 3. Refuerzo positivo
Espesar las tomas

Ingesta repetida 1ª infancia P: muy baja 1. TCC CAUSAS: descartar

de (a partir 2-3 Asociación: Problemas 2. Farmacológico: FERROPENIA, DÉFICIT DE
sustancias no años) neurodesarrollo (DI, hierro / Zn si déficit Zn.
PICA nutritivas (sin TEA). ISRS si trastornos CONSEC: Intoxicación por
restricción). asociados. Pb, parásitos, Bezoar,
desnutrición…

ANOREXIA NERVIOSA BULIMIA NERVIOSA TRASTORNO POR ATRACÓN

Concepto y Restricción de alimentos + purga.
epidemiología Debut en adolescencia temprana
(pico incidencia 15a), ♀> ♂.
FR ♀, países desarrollados, historia
de ansiedad, preocupación por el
cuerpo/peso…
Etiopatogenia Genética, factores ambientales y
personalidad de base grupo C
Clínica Fobia ponderal + restricción en
ingesta + distorsión de la imagen
corporal + NO conciencia de la
enfermedad.
Episodios recurrentes de atracón + Episodios recurrentes de atracón SIN
conductas compensatorias. ♀> ♂. conductas compensatorias. ♀> ♂.
Final adolescencia – inicio adultez. Inicio adolescencia tardía/ adultez.
Países desarrollados, conducta Países desarrollados y sobrepeso.
alimentaria restrictiva,
antecedentes AN,
sobrepeso/obesidad
Genética (50-80%), factores Genética (50%), ambiente
ambientales (familias alta (sociedad), personalidad de base
emocionalidad) y personalidad de grupo B y baja autoestima.
base grupo B.
Atracón recurrente + conductas Episodios recurrentes de atracón
compensatorias (> 1 semana 3 m), SIN conductas compensatorias
↓autoestima, obsesión con el peso, (comer deprisa / sentirse lleno /
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Puede ser AN restrictiva o sobrepeso/obesidad/peso N, no comer sin hambre / ansiedad /
purgativa. restricción, vergüenza… vergüenza) + ánimo depresivo +
obesidad +
ocultación.
Diagnóstico HC, exploración psicopatológica del estado mental (rasgos personalidad), EF, escalas clínicas / test cribado,
pruebas de laboratorio (electrolitos y función renal) y pruebas complementarias (ECG, en atracón despistaje DM y
lípidos).
Gravedad IMC Nº CONDUCTAS Nº ATRACONES/SEMANA
COMPENSATORIAS/SEMANA
Curso Mayor mortalidad. Tendencia a cronificación con Curso fluctuante con remisiones y
Curso generalmente crónico frecuentes recaídas. recurrencias. Complicaciones
(por baja motivación al cambio, Complicaciones clínicas en relación relacionadas con sobrepeso.
no conciencia enfermedad, con purga/laxantes: signo Russell + Comorbilidad: trastornos estado
resistencia de los familiares al hipocalemia. ánimo, tr. ansiedad, TUS, TDAH, TPL
tto, personalidades inestables, Comorbilidad con tr. estado ánimo, DM II>I…
etc.). 50% evolución a BN. tr. ansiedad, TUS (sobre todo
Frecuente comorbilidad con estimulantes), TP, riesgo suicida (frec
T DM (>50%), ansiedad, TOC, conductas autolesivas por SIM) .
TUS…
Tto Renutrición + TCC intensiva + Educación nutricional + tto Educación nutricional + TCC +
fármacos (NO utilidad). PSICOFARMACOLÓGICO fármacos (2ª línea).
(combinación TCC+ ISRS)
*No confirmadas.
R: 1C 2D 3C 4A* 5D* 6C 7E 8B 9D 10A

*5. Ningún fármaco se ha encontrado útil en el tratamiento de la AN. Se barajó la Olanzapina por su poder
orexígeno, sobre la mirtazapina hay pocos estudios y son sobre anorexia en contexto neoplásico
https://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1134-80462018000100037.
.

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