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M'NISTERIO DE SALUO . CAJA DE,SEGURO SOCIAL. INSTÍTUCIONES DE SALUD PRIVAOAS
FORMULARIO DE INVESTIGACION DE TOS FERINA O SINDROME COQUELUCHOIDE
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leEe este formulario para: Todo caso con h¡storie de toq de gl me¡os 14 disg y paror¡sm0s o tsttidot al ¡nspirar o vóm¡tos dospués d€ toser y s¡n otra causa obviá
. L,AIl.,¡ ('trNEKALE,ü Ut IUENIIF,I(;AUION
"iÉc¡ón dé salud: lnstalación de Salud:
\ombres: \paf lidos
Cédula: Persona Responsable:
Caso lndividual Relacionado a otro cáso \¡ombre del caso relacionado:

Lugür donde se presume oerié tesioencia: lmbajo: Comunidao Flcu¿trt

sl @nlaolo o exDosiclón: I En et
fl ñ Or.a
t-,
Pafs: Provincia Distrito Coffeoimi€nlo
II. DATOS CLINICOS Y"DE LA,BORATORIO
Dia Mes Afio
-lóS [-l s= si Fecha inicio To, P"-ri",t"" l--l 5
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I I NENo trNo
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3.4
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Encefalopat¡a
Defunción 0 - D6@ñftldo D r D6@Gldg
¡nvestigac¡ón I
Fecha defun I Hospital¡zado

Múestfas de S. tl
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Mu€61las para:
Antibióticos
Cl¡rltromlcln,
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tomadas €l
Cultivo Erltromlcln¿
Cual:_
Ot6
I¡.DATOS DE VACUNACION
Antecededte vacunal del paciente Antecedenls vacunal de los Padresr Vacunación Perifocal
Vacuna Fech¡ últlm! Grupo Fedra úllime Srupo Población
No dos¡s dosis
gncuestada vtcu¡¡dt s
do3¡! No al
Priorizado do6¡6 ldad
renta/Hexa Embel%de/ ,E
Púerpera

fetra Padfe o
Convr¡nrr¡ ia14
)PT tCon Tdap,
si el cáso es menor de tres 5 v + f
Tdap meses Iotal
IV.DATOS DE LOS CONTACTOS
Sintomát¡co¡
Quimioprofilaxls a
Respiratorio en la Respiratorio en el Antibiótico utilizado en la quimioprofilaxis
wiw¡n¡l+dal ¡¡cn narifoca
contactos
Grupo de Grupo de Grupo de
No No No
Fdt¡l Eritromicina
< de 5 años < de 5 años < de 5 años Claritromizina
i a 14 años 5 a 14 años 5 a 14 años Azitromicina
l5 v mas y mas f 5 y mas Otro
fotal Total lotal ual:
r'. FACTOR OE RIESGO

No
vacunado []
Fecha del Bloqueo:
Contacto
caao
conl¡rmado

Dia
n Hacina
m¡ento
I
I
II '"-
Otro

CUal:
Número de casas
I| I
I s¡5¡
fl,xo
o . o6<oñoddo

Mes Año vlslle¡lac

Re3ultado de Laborator¡o PCR: Cultivo:
VI. COMENTARIOS

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