REVISTA MEDICA DERISARALDA Tuberculosis ganglionar + WILLIAM ARCINIEGAS QUIROGA. Médico Neumélogo, Profeser Fueultad de Cheneias dela Salud. Universidad Teenalogicu de Pereira. * DORA LUISA ORJUELA ZULUAGA. Médica Internisia. Profesova Facultad de Ciencias de lu Salud. Universidad Tecnoldgicu de Pereira, + CLAUDIO AGUIRRECASTANEDA ‘Medica Neuréloge. Profesor Auvilinr, Facultad. de Ciencias de Ja Salud. Universidad Teenoloziea de Pereira & Resumen La wbérculesis es. on ta actwatilod ad etvo problema de salud taota en paizes on vias de desarrollo como tambien en paises | desarrullndes. En un estudio’ dekeriptive remaspectivo desié Eners 2000 a Diciembre 2003, se incticveron pacientes cari liaggndxtico de tuberculesis ganghonar sin iveriminar ia edad, génern is metodo de dagnéstice ullizada, » que egnesaron del Hospital Universitaria San Jorge de Pereira (ESE) e} cual ex un ceniro de referencia de tercer: nivel de-atencién para ta poblaciin det departamento ide Risaratia _y ‘municipios vevinas de ayos departamentos, EL objetiver del presente trabajo fue deverminar la Jrecuencia, tax. principates monifestaciones clinicas, el aboriaje diagndstica, castos hospitalarios »evmplicactones le lactubercntosix guaglionar. ¥ comparar estas resultados «on tos de la fiteratura, Se encontraron #2 casos con eda! promedio de 23.2 anos, tiempo promedia de estancia 38.5 diay, ef sintoma mas Precuente fie la presencia de masa en crecimiento. te fovatizacién mis frecuence fn en cued (76.8%), 2 casos estaban asociades a SIDA, et método diagnéstico més utilizada fue la biewsia ganglionar, y tuba 4 casos fisielizodas. Se conch que la contprobiacion dlugndstica de tuberculosis extrapulmonor debe see hacterioldyica se debertian utilizar todos tos étodos diagndsticos disponibles para lograrla. La asaciaciin entre tuberculosis SIDA es frecuente algunos de estos paciintes pueien ‘asoeta tuberculasis gunglionar con tras sitios vcrivos. Para disminuir los castos se deberia realizar biopsia ganglionur de forma sambulatori Rey med Rrorcic, 10 (Ih. mayo the 2004REVISTA MEDIC DE RISARALDA PALABRAS, CLAVES: Tuberculosis, tuhereiilosis, gangivouar, diagndstico bwcterialdyiew Recibidto para publicacton: 19-04-2004 Aceptatlo para publicaciém: 21-15-2004 Inttaduecién L: Tuberculosis es una enfermedad infectoconiagiosa bacteriana producida por Gua muicobucteria del complejar Myedhacterium; M. Tiherculosis, M. Baris; con diversas manifestgctonés clinicas y con amplia distribueion mundial, Mediante tévnica de reagcitin de caslena de polimerasa (PCR) se ha demostiado fo presencia de Myvobactecium tuberculosis en momias humanas de cientos de afios-anies de Cristo.y en los eseritos de Galeno, Hipécrates y vous antiguos médicos hay referencia de lo mismo, Los pulmones san los érganiox més afectadas, pero ademis compromete —rifiones, huesos, wuniglios linfiticos, sistema nervioso central, ‘Srganins. genilales, perieardio, peritoneo, articulnciones o puede diseninarse por tade ef urganismo, Como resultado del proceso patoligicoy de acnerdo von la historia narural de la enfermedad se pocde praduci¢ lu euracion espontinea o bajo, tratamiento, It eronificactéo del paciente, o la muerte. En la tuberculosis curds es caracteristica la eicutriz tuberculost © seowela que puede-weurriren cualquier Ormano y si no es comlagiosa. si puede producir linnitacion ¢ incapacidud funcional, La transmision sv efeetit por via aérea al inhalar Ja persona sana as: particulas de espuin que exhals el enfermoal taser, hablarocstornudar. La forma de contagio de Ia tuberculisis es de persoua a persana y dand= hay rubercutosis bovina del ganado al tombe. Ocurida la infeeciin, alrededorde! 10% desartollars la enferinedad en alguna gpocn de su vidi si et infoctade de tuberculosis adguere il vires de inmunodeficiencia bumano (VIN) <1 riesgo de desarrollar laentermedad miberculosa esdel 50%, La tuberculosis: cxirapulmonar ex menos freeuerite que a pulmonar pero en los Gltimos sins Su frecuencia fra sumentada gracias x un mejor diagndstiso de la putalogis y-a/una mayor supervivencia de los pacientes intmunodeprimigos. Con respecto a la epidemiologin de ta tuberculosis para la region Ue las: Américas. la Organizaciéin Panamericana de la Salud (OPS)en la noiticacion de casos cle Tuberculosis, pans €l 2001. raostr6 que Ia invideneia ors de 228.X60 casos en todas sus formas; los cases eon bacitoscopia, positiva fueron el $6.3". com ‘buciloseopia negative 16.3%, sin bacilaseopia 7.22%. y las Tormas extmapulmonares fueron 31.296 13.6%). Ea 1993 la organizacién Mumdial de la Salud declan que ta mberculosts habia adguiride cariteter de mundial, dobido principalmentea la falta de atenctén de ta enfermedad por parte de muchos gobiernos, con programas Je control mal administrados ademas de) crecimiento demogrificoy abnrg se lesuma ef vineulo entre Ia Tuberculosis y In infeccién con virus de inmunodeficiencia humana, Segiin estt omganizacign, cerca de la tercers parte de la poblacton. qrundlidl (1900 millones. OMS) esti infectadu'con el bavila ruberewtaso yse repartan mas de 8.2 millones de casos auevas al aio de ‘Taberculusis con mis de 1.8 millones de muertes (OMS, 2002), Ein el 95% de los casos nievas, el 75% acurten en [a poblacién econdmicamiente productiva (15-50 afas); el 98% de las myertes por Tuberenlosis ocurren en paises en desarrollo. Bl Mycobacteritim Toberculesis. casa mayor ‘mortalidad que cualquierowy agente infeesiaso Al comparar ta ineidencia deersos entre el 2000-y ¢} 2001, etvel pritmero fue de 11,620 rasa de lox cuales 35% tnvieran BE positive y. L487 eran formas extrapalmonares: pero Ia. comparsctda por tasus envrelacidin can el aif 2061 most’ una disminucién (abla 1) Rey Mod Rsaraido, (O{7).Mave des 2004REVISTA MEDICA DE RISARALDA Tabla 1, Distribucién de los casos notificados de Tuberculosis para Colombia, ais 2000 2001. Ministerio de Salud de Colombia. 2000 2001 Casos Tasa——Casos Tas Total 11.630 275 11.292 262 BAAR 8358 19.8 7.906 184 BAAR - 101s 24 95922 Sin BK 433 1.0 os 14 Exapulmonar 1.487 3.8 144033 La tuberculosis en general es la gran simuladora porque sus sintomas clinicos involueran una gran variedad de enfermedades y no posee ninguna caracteristica que Te sea patognoménica, Su frecuencia va en aumento por el incremento en la incidencia de Sida involucrando paises desarrollados y subdesarrollados. La susceptibilidad es universal sin diseriminar edad y género, Los factores de riesgo son: la desnutricién, el hacinamiento, las_malas condiciones higiénicas, la infeccién por el VIH, algunas enfermedades debilitantes, los inmunosupresores, la diabetes, el estrés, la silicosis, el alcoholismo, la drogadiecién y la indigencia entre otros La vacunacién BCG a menores de un aio evita las formas progresivas diseminadas y graves de la enfermedaden el En el diagnéstico etiologico de una adenopatia es necesario confirmar que fue producida por Mycobacterium tuberculosis mediante examen directo 6 cultivo y descartar otros procesos por e! estudio anatomopatoldgico. Esto nos dari tranquilidad a la hora de manejar aquellos pacientes que puedan presentar una evolucion térpida del ganglio durante el tratamiento. La confirmacién diagndstica puede ser mas dificil que en la tuberculosis pulmonar, conlleva con frecuencia un retraso en su diagnéstico y en la instauracién de un tratamiento eficaz, hasta el punto que la mortalidad directa atribuible puede ser del 7% (19% en la forma miliar y 21% en la ). forma menin, Rev Med Risaralca, EI diagnéstico de la tuberculosis pulmonar y extrapulmonares eminentemente bacteriolégico demostrando la presencia del bacilo tuberculoso. El diagnéstico de la TBC ganglionar se establece a partir del andlisis microbiolégico del pus aspirado mediante puncion-aspiracién con aguja fina o el que mana a través de Ia fistula; si es necesario hay que efectuar biopsia de la adenopatia y practicar cultivo de BK. La biopsia también es sugestiva de TBC, desde el punto de vista anatomopatolégico se demuestra la presencia de lesiones granulomatosas. Hasta en el 50% de los casos se observan bacilos acido alcohol resistentes. (BAAR) y los cultivos son positivos en el 70 a 80%, En los pacientes con VIH noes frecuente observar granuloma En aquellos casos en los cuales no se puede demostrar bacteriolégica o histopatologicamente la tuberculosis se debe utilizar métodos diagnésticos complementarios y ottos criterios como sospecha clinica, antecedente de contacto con enfermo tuberculoso, reaccién tuberculinica [de mayor uso en nifios, aunque en los casos, graves como la TBC miliar puede ser negativa (aunque Ia negatividad no excluye el diagnéstico)]. En la radiografia de trax, se puede encontrar un complejo primario, una adenopatia hiliar o una diseminacién miliar. El examen del fondo de ojo puede mostrar los. tubérculos coroideos de Bouchut que sugieren una diseminacién hematdgena. La biopsia de cualquier tejido que demuestre granulomas con necrosis de caseificacién y Zieh! Nelsen positiva es diagndstico de Tuberculosis, excepto en la adenitis post-vacunal por BCG. El Sida induce una inmunodepresién progresiva que favorece la reactivacién de la Tuberculosis en personas con una infeccién tuberculosa latente y la progresién hacia la enfermedad en aquellas con primo infeccién o reinfeccién tuberculosa. La enfermedad tuberculosa agrava el curso de ta infeccidn por VIH. A veces, el diagndstico de la Tuberculosis puede resultar dificil, ya que en estos pacientes la presentacién de la enfermedad puede ser inespecifica y atipica: aparicion de 7 10 (1), Mayo de 2004formas extrapulmonares y diseminadas, menor positividad en ta baciloscopia, desaparicion 0 disminucién de la intensidad de la reaceién cutinea con el derivado de la proteina purificada de M. Tuberculosis (PPD) ¢ imagenes radiograficas no caracteristicas. Una de las formas mis frecuentes de presentacién de la TBC extrapulmonar (documentada en mas del 25% de los casos) es la de los ganglios linfiticos, cuya incidencia es especialmente elevada en los pacientes con infeccién por VIH. Durante muchos afios, antes de generalizarse ta pasteurizacion de la leche de vaca, la TBC ganglionar era causada por Mycobacterium bovis, que producia un foco primario amigdalino con su. correspondiente adenopatia en los ganglios regionales. Actualmente, y en los adultos, la mayoria de las adenitis tuberculosas son una manifestacién posprimaria de la infeccién por Mycobacterium tuberculosis, ya sea por una diseminacién linfitica 0 hematogena Puede afectar a cualquier ganglio linfético del organismo. Las zonas mas frecuentes de localizacién son las regiones parotideas, submandibular, supraclavicular, axilas y la cara lateral del cuello; las lesiones suelen ser bilaterales, comienzan como nédulos firmes, subcutineos, en principio. méviles, que se vuelven pastosas, con posterior fluctuacién y perforacidn de la piel que los recubre, formando Uleeras y fistulas que se comunican entre ellos, escrofuloderma, por donde emana un material acuoso, purulento 0 caseificado, Las lesiones son lineales 0 serpentiginosas, con bordes en acabocados, invertidos y de color azulado; la progresién y cicatrizacién ocasionan masas adherentes densamente fibrosadas, en unas zonas fluctuantes o supurativas en otras, con gran tejido de granulacién y formacién de cicatrices profundas de aspecto fruncido. En la zona central de la lesién se observa una necrosis masiva con formacién inespecifica de abscesos. En los bordes de la Gicera y margenes de la fistula se encuentran abundantes granulomas tuberculoides con necrosis caseificante, donde se 8 REVISTA MEDICA DE RISARALDA puede aislar el M. tuberculosis. El diagnéstico diferencial lo realizamos con micosis profundas especialmente la esporotricosis, goma siflitica, formas graves de acné conglobata o hidrosadenitis supurativa. El proceso no tratado suele seguir un curso crénico, consistente en el vaciamiento intermitente del pus caseoso, trizacidn incompleta, nuevas fistulizaciones Puede ocurrir la curacién espontinea cuando todas las lesiones inflamatorias son reemplazadas por tejido cicatricial, dando lugar a cicatrices queloideas en cordén muy caracteristicas. En ocasiones se desarrolla lupus vulgar en el lugar proximoa cicatrices de escrofuloderma. Estas cicatrices suelen precisar tratamiento médico y a veces, cuando éste fracasa, es preciso realizar un vaciamiento quirdrgico de las lesiones. La existencia de linfadenopatias en otros lugares del organismo fuera de la region cervical suele asociarse a formas mas graves de TBC con sintomas sistémicos linfadenopatias hiliares 0 mediastinicas 0 ambas, se presentan con frecuencia poco después de la infeccién primaria en los niftos y. también, aunque mas raramente, pueden verse en adultos; sin embargo, en pacientes VIH con TBC son hallazgos muy frecuentes. Generalmente afecta a varios ganglios linfaticos que se fusionan para formar masas mediastinicas voluminosas que en la tomografia axial computarizada se ven como ceniros hipodensos y realee periférico tras la inyeccién de coniraste. Existe una TBC ganglionar generalizada que por diseminacién hematogena, afecta a varias regiones y cursa con un sindrome febril intenso, tipica de los pacientes ico diferencial de la TBC-ganglionar incluye diversos procesos infecciosos. y enfermedades neoplisicas como linfomas 0 carcinoma metastitico. Los principios del tratamiento farmacoligico son los mismos que para la tuberculosis: pulmonar, esquema de 6 meses, normado por el Ministerio dela proteccién social. Rev Med Risaralda, 10 (1). Mayo de 2004REVISTA MEDICA DE RISARALOA Materiaies ymétodos LE presemé” esitidio: descriptive. remospectivo alurce-c} penods comprendide cnire Enero del 00} Disiembre det 2005, ineluvd pacientes ie exiemton con dinyndsties de tuberculosis ganghooar del Hospital Universitario San Jorge de Pereis (ESE-IIUSSE xin diseritninar edindy geriere, mittude de diagiyOstren. La-institacion es un centro de relerenciade tereer nivel deatenerin para la poblactént del Cepartamento dle Risaralday Tmumaspies verinusdevtrosdepartrnentos, ‘Se recnhectisman fos latins de Io historia clinica ded hospital ¥ se Uiilizaron las sizoientes variables: edad, “sexo, procedéneia, sintamas clinicos, métndis de diagnostico, factores predisponienies, asooweiin Can Sida. estimeia hospitalaris. y castas de hospitalizaciin para la cual ta insfiluciéntiene una facturade eyreso, Resultados La edad oscild entre 4 afos y 40 aftos con un promedio de 23.2 whos, y solo 3 casos cosrespumidian amenores de 1S ahos. Prgenera 8 casos eran hombres ¥ § casos eran mujeres, La predominancia. fue 1.6:1.0 cn el género masculino. EI tempo promedio de evoluciin fue de 38.5) dias, y en un vaso cl paviente demand 365 dias en consular pur lo cua na se 1uvo en cuenta en el promedio. Los sintorms dlinions’ wis frecuentes fueron ht (presencia de masa en crecimiento en el 100%, la fiebre y dolurenel sitio de la. adenomegaliacn un 38%, sexuido de ustenin en ef 30%, pérdida de peso y anoresia 23%, y diaforesis 15%. Uneaso tuv.asintomativu, En los eases de TBC con SIDA S€ asneid con sintomas respiratorios de tos, ‘expectoracion, disnen; en un caso se comprabd Neumocistis. Carini, de manera simultinea con Tuberculosis pulmonar, EL tamaiio promedio de lu masa ganglionus tue 2.2 ventimeiros y fa. lovalizacidn mas freeuente fue laregién cervical en 7 easos53.8%%), seguido 2 desregiin supradlacioulary wliarcon casos {155%9) cada ing tabla 2), Al-reaitir tos fo casovde loeulizueiéa eH cuella sivercuentra que coftespanden ob 76.8%, Lime gamglias que so encontraron Tistullzadog: fueron 4 loenlizads en regién de cucllo-y solo un-caso se asouikecon SIDA. En cuanto a lacalizacidin 7 Gxermy inquierdosy 6 fueron dercetis Tabla 2. Localizwion ide los ganghios tuberculosos. periods 2000-20013; ESE-HUSI de Pereira, Localizncti Cason ‘Conv ical 7 Monitur ! Surralavieular a Asilar 2 ( 1 Como métodi de diagnéstica sete malizi hiopsia del ganglion 10 pacientesencontrindoseen todos reporte de granulomas con necrosis de aseificacion; pero al buscar bacilosen ios tejidos on la técnica de Ziellt Neelsea s6to un vaso tue positivo y 3 pacientes con fk directo de ht pus de la fistula resuitaron positives. Aun paciente se le realtzé simuitincameme Bk y biepsis gunglionar resullando pasitivos en ambos métodos y en 4 casos se sulicité Bk de cultivo ¢l:cual fue positive ‘en'una (table 3), Tabla 2. Métados de diagnéstico realizados para comprobacién de tuberculosis gamglionsr, HUSI de Pereira, aiios 2000 2003, Niirodo Caso Biota conchae w Zach Neelsen#nbinpsia I {8k oes") fsi> 3 Bh cutfive ier Mstube T Bk ditects (~) biunsin eanclosiya 4 Eltiempa de estancia osoild entre I y Sf has-com umpromedio.de 10.5 dias: sule ies casos suvieron estancia de | dis, El eoso-envontralo dame ta ree tee Scrat, 19 (1), Marya tan 2004REVISTA MEDICA DE RISARALDA, stancia fue de 50 dias se debié a retardo en la Solicitud y procesamiento de la biopsia, ya que no presenté ninguna complicacién adicional. La asociacién con SIDA se demostré en 2 casos, los cuales tenfan infeccién pulmonar asociada. Ninguno de estos fallecié durante la hospitalizacién. La asociacion de tuberculosis ganglionar y otras {neas se encontré en un caso de un paciente de 12 alos de edad, contacto reciente con caso tuberculoso; presento infiltrados pulmonares y Bk directo y cultivo de jugo gastrico positives con prueba de Niacina positiva El costo promedio de cada hospitalizacién fue de $963.601 con valores que oscilaron entre $352,709 y $1.982.276. Para esta variable se tomaron las facturas que expide la institucion a su egreso. Para la estancia de 50 dias se facturé un valor de $524,000. Ningén paciente fallecié durante la hospitalizacion, un caso correspondié aun indigente el cual fallecid a los 6 meses por sepsis. Discusion La linfadenitis por micobacterias puede ocurtir aisladamente 0 asociada con tuberculosis ganglionar o infeccién diseminada. Para el presente estudio solo un caso de 12 afios de edad tenia en forma simultanea tuberculosis ganglionar y pulmonar, sin SIDA. Cualquier ganglio linfatico puede estar comprometide, con frecuencia los ganglios linfiticos cervicales son los mis afectados. Los ganglios linfiticos cervicales firmes, adheridos unos a otros, que pueden formar una gran masa multinodular de etiologia tuberculosa con grandes zonas de necrosis cascosa, pueden confundirse con un carcinoma metastésico en un adulto, ‘Cuando se sospecha que existen lesiones tisulares tuberculosas, el diagnéstico se confirma mediante frotis, tinciones histologicas y cultive de Bk. El hallazgo de 1 sélo bacilo 10 acidorresistente en una muestra destinada al examen histolégico sistematico, abtenida de un granuloma de 1 cm’, significa que dentro del granuloma existen al menos 2000 microorganismos en total; su ausencia en los cortes histolégicos no es equivalente a su destruccién total, pues en muchos casos el cultivo de las lesiones o la inoculacién de ese material al cobayo, permite el aislamiento del mieroorganismo. Solo se obtuvo comprobacién del bacilo en tejido en un caso. EI tiempo promedio de evolucién fue de 38.5 dias, lo cual se considera que es un tiempo para consulta tardio, incluso en un caso el paciente demord 365 dias en consultar; por Jo tanto, la demora puede ser una explicacién para la presentacién de 4 (30.7%) casos fistulizados. Los resultados de patologia mostraron en 10 casos granulomas con necrosis de caseificacién. Clisicamente la microscopia muestra. ganglios linfaticos con granulomas miiltiples bien formados compuestos de histiocitos epitelioides y células gigantes tipo Langhans, en el centro de ios granulomas existe necrosis caseosa en un grado variable cuya intensidad depende del grado de sensibilizacion del paciente y de la virulencia de los microorganismos. En los pacientes inmunodeprimidos los granulomas pueden consistir en agregados laxos de histiocitos sin granulomas bien formados; en nuestro estudio, Tos casos con SIDA mostraron una histopatolog con necrosis de caseificacién. Para la identificacién del microorganismo en cortes histoligicos se requiere la coloracién de Zieh! Neelsen. Para distinguir entre micobacterias de tuberculosis y micobacterias atipicas se requiere del cultivo, El método de diagnéstico ma efectivo fue ta biopsia del ganglio, siendo conelusiva en todos: existié baja solicitud de Bk directo ya sea por pus de la fistula 0 por imprint del ganglio biopsiado y, puncién aspiracién con aguja fina, pues este ultimo método es mas econémico, ripido y tiene comprobacion bacteriolégica. Solo se envid a cultivo un caso de material de pus obtenida de la fistula el cual fue Rey Med Risaralcla, 10 {1}, Mayo de 2004positive, a qingin caso se end a vultive tefido de yanghin. Consideramos que sicade un metodo muy especfica,dlebrora’ser solicited eri toxtos 10 scusax. Det canna fisinlizudos, 03 se les realian ef dlughdstiee bacrenialdgico-de Bk y a un paciente se le comprobo. de mmera simultinea por Bk direetadel pose histopanslogia, El_diagnostico~difereicial histopatolayico inclaye syrcpidlosis, Jinfademitis granulomatosa infeccioss por bintges, enfermedad por arsiiazo dé ito, tularemia, bhucelosis, espiroqactas. lcishmumia, micobacteriosis ttiptes, linfoma de Modgkin y carcinoma melastitiva. El patélogo debiera conocer los resuftades previny de las eshidins haclerinliicws, pruchas seralogicas y cutaneas, antes de renlizar la interpretucion de ‘nut lesidn yugliemar gramufenatosa (lt historia clinjea ¥ los datos Yel examen Misieo pueden ser Wiles), Durante cl tratamiento 0 al final del mismo se puede producit un eréeimiento del ganglio, la aparicidn de nuevos gai fluctuacion, fistulizacidin © Is persistencta. del sangfioaiimentadkyentre mn 15.y'35%ideloseasos sin que esto implique resisteneia ni. tracuso. Si se reulizan cultivas en estos. casos, siempre son estériles aunque en ta histologia se sigan evidencuinde granalomas, Si sedescartaron wtros Procesos es Suficienle eon seguir observaciin, clinivd: MUChOs cusos ¥e resuelven espontineaments, aunque algunos autores son panidarins de prolongar el uafamiento. Los cofticoidasse recomiendan en aquellos pacientes can dalat signex inflamatarios importantes: No hay estudias sobre Inutilidad delos corticoidesen fy aderitis tuberenlos peritérica, aunque su efieavia clinica en ef tralamiente de la adenitis mediastinica que produée compresiin del hromquio, huge pensar que’podtinn ser iniles en algunos easos ce evolucion torpida, La eirugia costa tndicada para la vonficmacign diagndstica (evonde no pudo realizarse por punciin asplrativa percutines}. para el drenaje de abseesos, [x resecoibin We tractoy fistulasos yy la extimaciéon de gnnglios sintomaticos residuales rus of trulamienta farmucologico. En case do realizar cirupta, sv doberis realizar nw everesis completa para distninutr ol riesgo de rectirrencias Yipersistencia de fistnlus-esero fla. Loss costins nul izachos testis parctenhes imdicaque cl valor de realizur una biopsia yre-es solo pana ingnastien se podia laver de forma ambulstaria, | rutariaments para disminuir los-cosios. No se Justifien tener estanciag ele 1edixs conve tite ol promedio. o'inclysode 50 dias solo pare rewlizar Diopsis y esperar sus resultados, Existe una subfactomeion importumte. porque para una cestarteia de 50 diasino puede vostar $524,000 Io cual implica que fo se recupeta el dinero investido, Conctusiones La comprobacidn diagndstica de la tuberculosis extiapulrionar debe ser butterioldgica 'y se doberian utilizar todas los métadios cos disponibles pars loyrarle. La dsacidcion tuberculosis y SIDA. es frecuente, se puede aasociar ademis tuberculosis gangllonar con otros sitios vetives sirmultaneamente, Para dismirair Jos castas se deberia praeticar la realizacién dhe lat biopsia ganglionaren forma ambulatoria. n ReviMed Rsarolee. 10 (1), Maye de 2004REVISTA MEDICA DE RISARALDA Bibliografia Ministerio de Salud de Colombia. Normas téenicas y ‘guiasdeatencidn, Bogotd, 2000, Oliva Dominguez J, Moreno Guillén, S. 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