FORMULARIO DE AFILIACIÓN Y NOVEDADES DE

<((<orubsidio TRABAJADORES DEPENDIENTES, INDEPENDIENTE§,

FACU LTATIVOS, PENSIONADOS Y ACREDITACIÓN
DE PENSIONADOS POR FIDELIZACIÓN

',a;l.r
l. ,po DE {ovEoAo El "il , ' l-' 'r 'mao
il. ñovEDADES iELtJA LA t,iovEDAD ouE ESTÁ REPCRTANDo Y SELECcIoNE coN UNA xl
NOVEDADES EÁstcAS DE aFlLlADcs iNCLUStóN DE PERSoNASA cAF60 DATos DE uBlcAclóN

! r".r"" ! "," fl ¡r...ióh!ieléJon.

lce¡tiflÉ.ión
f r*,**" Cólizante p.r félle.in etto
i=l coreo:tecrronrco
I I e*.'
Do.ume¡l.s d-.

F-" h¿ N.ledad f-l- al- -lflTlTl

I e"ruco.rur

l-l cambodeApolte
f l Depe¡dié¡re Dóf custodia C:mbio d-- grupo fahiliar

III, DATOS DEL EMPLEADOR O ENTIDAD PAGADORA

IVTIPO DEAFILIADO
o*.,,"(;:1T" tu:g:"" -;?":-"""."_p-]",;:i; :;::3,:i;, rlffi"::i:'r :§:i::"_lj".li;i;,.-:;::,:";:::"" ;ixT;",::=l
r"reoen,.n,e ,Ailac!ón porpnmaravez co,nono depe¡d enle-i Si esilvo a¡Jiado a :lgü¡3 Cája de Corpe¡séclón indilue a cuál. Oto
ilI , ." i
No-
-.one 20" ¡r a¡.ilFro¡ | I ",,^. I sr X
\T DAToS 3ÁSICoS TRABAJADOR INDEPENDIENTE O PENSIONADO
PrimerAperrido: Sedundo Aoellidoi

lle*rq óf {t¿ Otqq0

"Y,.u, , o'' ,r : f
*!"'::;*l..XD[EflEgLüsp ,-l;.':l';^¡.. - ]zsffÉáegni,El:",:
NiYel Oc!pac cnal: N ve¡ Educáli!o
op"ot".[ Admin]sralivo§ or¿c¡voF statrf Erccui¡voI Profes,onalfi .u.',""I unqrnor-J enmarlaf secunda;aI r;*""S e*e"t"nI ctof
I
ñ.-,
lLit! dD htri,b I Iim'i' r i liirfl]]rtrñtl ÉnmsmmgruMs
*
I
'rir-,¡dirir
<r
I

"""ücg.i
t li'"ii )"r r,no,, Jl.;:1.. di i;fr
Éiaúnihmm
"""--¿1.1q¿;lfiqfc)hctmn-,
l'frrqrio [-und,n,.¡o¡,r,, l:":', ]gEEI
CoñeoLre6.rrr*.o. ,
1 [Dvl'
.
Lotornhia
,-jslt,uo¿¿A-ce<C.-.a'SuJ.D¿'¿Pp\ioe-re-prelE\rório,]P"oqrdrr.5o.g.o
1 i

Vl,lNFoR[lAClÓNoTRCSEMPLEADoRESPARALoSCUALESTuBA,oIAcualmenteIT¡ába]oAnEhorFe*aret[o:-Fech¿afliaron:-
Nombre o rázó¡ socral: Nl1, I Cala por la cuai recibe subsidio:

lillLllilllrllllli
VII, iNFORMACIÓN DEL CONYUGE O COMPAÑERO(A)

c !cr !c.alr.lneler

(P6¡á acceder al deracho de cuola mo¡eláii3 de6é ánexa. los documento§ Cescriios en
la Clrcular Ú¡ic¿ Básicá Juridica expedida por iá Super ntencercla del Subsidlo Fam¡l;ar).

AUToRtzActóN PARA LA uflLtzActóN DE DATos PERSoNALES

cualquleroro mediodecontacloque permita laiecnologia. SlEi NOf]

oe¡cion o ouerá o redamo a rrales de.

de Seruicl o Cols! bs¡d ro
servi.ioalcLen le@colsubsid io.com o personalmente en cualqur era d
+os CenÍos

ynecesáriaparalasfu¡cionesdelasCalasyoopuedesersuprimidaeñcumplimientodelosani¿ulos3,:8,27y37delaLe\21182,iey

Cesconury entegár a Colsubsidio el 2'% o 0 6% de este valo.mmoapde de mi áfliáción

#enrY oV*iz ol{i',ta

 ' : rr.r-rrr ll
l,:tIr'i¡., r, r.,,' ,,r m 2. !.,sióñ máritai d€ hecho
/Uñié¡ lrbrr [f n 4 Otro!

Deelaro haio )a g¡avedad de iuran¡ento que toda la infarmació¡¡ aquí surninistrada e5 VERIDICA. Aulerizg que por cualquier
medio se verifique los datos aquí r*rtenidos y en ra§g de f¿ls€dad, §e apliquen las san€i6ne5 contemplád§s en le LeY
1. COf!¿VtVEf{ClA Y DTPENSEHCIA rCO§OMICA

A travds dei diligcnei¡rni*nto del sig¡.!íen'úe recuadrc usted dercostrará y aceplará que las personas relacionadas hacen parte
de su grupo farniliar {rényuge, hijos, hijastros,} conviven y dependen econónricarnente del trabüjador{:}
i".¡,r.J.: :j?,,..r1¡i1i_ CoíLo elLdtrc¡r¡(0 $el
,{ornbre carnpl*to del beneficiari§ i',1 r.., ', rf b€neficiaio
I'i.
ós Ale¡efidta ) !tL l!lvt¡t(?- !0)1q5qq <l l-Ít¡n lrt Í¿r1fi) tri.{l4dlá}hi¡ftu,

¿- uiltuN MAñil Ar vr ñ§1

@e.ispac:odenlost¡¿ráv¡cCptaráqueu5tcdccn'iveYtienPUnaromunidaijd€vlda
rir¡¡rrl:¡¡ rnn <Í ¡nmn:ñpr¡¡iaI oñrm3ñeillc
0eclaro que el{la} 5eñor{ai: ldentificado{a} coil el tipo de
dn{Lrmen10 ,r tult t¡ ü es mi comp;¡ñero(a) permanente Y

coriviÍnos d€sde hace_ añs§ _mesÉs.

Ademas ei(laI Señor{a} aclualmente 5e de§empeña cotn§:
Deperd¡ente iñdeBendieüte P€§§¡onado{a} Estüdiante Na i:ti)ar¡n

3, PAOR{§ O HERMANO {§} }tUEfifAN() {5I

tr""é-, dai dt,rg-rri.-t",rt" ri"] .,g¡r""t. ipcuarjrr dec!arc que llri i]¿cra / madrl. hermano {aJ hrrerfan {s) ct p:drts
como Barte, del núcleo fárñiliár, no recibe{n) subsidio familiar, §3lerio, renta o p€n5¡ón alg,uná, ni es

:l: r.:rrsnin r'ie ii,€.i iiaaa óf la a'ilr i a,,r .L: L ri ', r"rt I I i-:rrrr' l;l
¡jorrrh¡f, I ¡ptFli,tr¡ dr,i ci,rrci,ri¿lc¡

',in¿ rir i.i ¡r;ait:

jl.al¿f ,r qLr-" aFaacr¡lrta ld LILI(¡(lrJl.iel !;l¡1r1.-l

l¡{lre,'niadrF hrrlrigr«:ial il.t' ¡rlrr!,
ia,rlllolranaoJeaorüLrt.ii rtiiail(illrllrli.:laros'l¡is1rt€ltitlli"'ru"l¡l;¡¡t¡l
!or¡.

r. rllrijl¿'¿¡¡¡ri':.1!lfr'!¡r ,r tr,'i 't' , n, rLi'gli,:ir-:l).'¡4 i'l rr'r' ¡r':rtr¡r

"

Firrna del declarante Obsar,;acinnes :

//ertry aitz oloTb

Dscuñ€nro identidÉd C .a. { 06q$}3o Oq