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t
salr¡d
^
jchs de atención:-
MIMSTERIO DE SALUD - CAJA DE SEGURO SOCIAL
INSTITUTO CONMEMORATIVO GORGAS
VIGILANCIA DE DENGUE
FORMULARIO PARA TOMA DE MUESTRA

Paciente: Ambulatorio: Hospitalizado Ó en ObservaclÓn:-.-

-_
Somccf¡: Dengue Sín signbs de alarma--; DengueConrignode al¡rma Dengue Grave

N APellido Matemo De Casada

Sexo: F- Fecha de Nacimiento:

No. Cédula/Expediente ÓS.S.. Teléfonos

Calle Casa Apartam€nto Sector

Distrito:

Ocupaoión:-----_.-
Lugar de Trabajo o Escuela:

FECIIADE II\ilCIO DE SINTOMAS:

SINTOMAS-SIGNOS SI NO FECEA SINTOMAS.SIGNOS SI NO FECHA

Fiebre>38'C Dolor abdominal

Petequias
Escaloüios intensos
Hematomas
Cefalea severa
Sang¡ado vaglnal anormal
Dolor retroorbital
Sangre-vómitos
Mialgias intensas
Sangre-heoes
Arnalgia
Exantema Sangro-orina
Sangrado nasal
Conjuntivitis
Dianea t Sangre-encias
Otros, esPecifique:
Náuseas, Vémitos
Hepatomegalia
Esplenomegalia

{ontacto con enfermedad simila¡: tl,1",i1}lii;,0",

-15 dlas antcs de su cnfermedad ha viajado ust€d?
Dentro del Pals? SII...- NO:--
Fuera del País? SI:- NO:_-_-

Sangre aguda (o-3dlas): tjl:- Nv:-j-: rFvt¡4' '-'----

Si to¡na sonJrl-,¡sudq4¡J=!¡t! corNelgiiente e*s ¿ta*:^lt:h" cita:
MUESTRA BÍ;:strsre
üürHóiXoe, ñ^::r^- s SI' I-9'--
NO:
Fecha:
Fecha:

FIRMA Y SELLO:

REGIÓNDE SALUDI
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