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Esp*¡o réseNado paÉ la DIAN
Deeiaraeión de lmBortaeién

4. Número de formurario
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5007302355061

5- Número de ldentifieción Tributar¡a (NlT): 6 DV.

ill.Apellidosynomb€sorazónsocial
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13. Di.ección
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2¿ N!mero L]-. l.jentlfiürcií¡ T.ib!iari¿ 1i'liTl: 25. DV. 26. RazóF
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46. e6A.Fár§
46" Nombre exportador o proveedor eo el exterior 47. Oudad exporiador
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49- Direccién exportador o proveedor en el exterior { E-*'
7 \ 2n*L\t . frGz*"Íb." Lq 5l ,¡a . lf, tA Ll A ' 'i tqPod
51. No. de facturá 52 Año tules DÍa I 53 Cód. País i 54.
procedencia
Cód. Modo ,55.
de transporte
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1. {s729- ?czt ,c.l , lV+¿ B irr¿orro{ab ÉF¿alrlr"{&rrt s,A l;.eSo ;f

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59. Subpartida ararcelaria ag.rSler-Éilaric
61. Cód
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origen 67. Cód."AcEdo

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80. Valor segurós USD 81. Valor otros gast6 USO Arancel g4 95 ¡t.\§\.ooCI 96

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84- Valor aduana USD o liHcia - 86 Nrnrero 112 113 114 115 116

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127. Valo. paggs anleriores: 128. Recibo oficl¿l de úago axlerror No. 129. Fecha

130. Espacio reservado D¡AN - Aatuaciófi ?dua¡era 13 i . Esilac;¿ aeserva¿9 ,6aa us! E¡tll:i!c ivlia sie¡ rn de Rgiaciones exierraies i32. No- Acepiáción declaración

133. Fecha :

134. Levante No. 135. Fecha 136 Noñbre

13.¡. C.C Nc.
Firma declarante 997. Espacio exclusilo para el sello de la entidac recau.iado.a
9e0. Pagu tota) S

996. Espác¡o pam sl adh6sivo de lá entidad @udadora (Núméro del adhesivo)

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