DECLARACIÓN DEL ACTO SUBESTANDAR

Empresa Contratista

Fecha de Acto Sub Estándar: Hora de Acto Sub Estándar:

*Relate por escrito una versión simple de lo ocurrido. No especule, escriba hechos comprobables. Queremos no vuelva a suceder.*

Nombre y Apellidos del trabajador:

DNI: Edad:
Especialidad: Cargo:

Declaro lo siguiente respecto a acto subestandar que he cometido:

1. ¿Qué ocurrió? ¿Qué acto sub estandar realizó?

2. ¿Cuál cree usted, que fue la causa que le hizo cometer dicho acto subestandar?

3. Qué consecuencia originó o hubiera originado dicho acto subestandar?

4. A Usted, ¿se le capacitó, se le comunico o anticipó, que dicho acto subestandar no debió de haberlo cometido?

5. ¿En qué momento?

Charla de Inducción Charla Integral Divulgación de Recomendaciones de SST

Charla Diaria Capacitación Específica Otro:

6. ¿Cuál sería su recomendación para que dicho acto subestandar, no lo vuelva a cometer otra persona?

7. ¿Cuál es su compromiso a partir de ahora, para que usted, no vuelva a cometer dicho acto subestandar?

Declaro con mi firma mi compromiso de no cometer mas actos subestandar a partir de ahora:

Firma