MANIFESTACION DE TESTIGOS

 Nombre y Apellido:
 Documento de Identidad y Número (DNI):
 Fecha de Nacimiento:
 Cargo:
 Tiempo de experiencia en el cargo:
 Empresa:
 Grado de Instrucción:
 Estado Civil:
1. ¿Cuánto tiempo de experiencia total tienes en la ocupación que tiene
actualmente?

2. ¿Cuánto tiempo en la unidad?

3. ¿Te reuniste con el personal?

4. ¿Cuál fue la orden de trabajo que te asigno para realizar tus actividades?

5. ¿Antes que sucediera el evento te mencionaron de algún inconveniente

para realizar la actividad?

6. ¿Dónde se encontraba al momento del evento?

7. ¿Anteriormente se realizó este tipo de trabajo en la zona?

8. Se evaluó peligros y riesgos potenciales al realizar la actividad haciendo
uso de las herramientas de gestión, si fuese así que herramientas de
gestión se usaron y que recomendaciones se dieron.

9. ¿Cómo se enteró del evento? y ¿qué hiso luego?

10. ¿Podría describir en resumen lo suscitado?

¿Crees que los colaboradores de su guardia tienen comportamientos

inseguros?

11. ¿Cuál es tu sugerencia para evitar este tipo de accidentes?

12. ¿Tienes algo más que decir?

_____________________________
Nombre y Apellido:
D.N.I.