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I T4GTIVO DE LA §ECLTf,ACIO¡I

Marcue.cr üna x el ñotiyo dé la decfar¿cióni

1. Conv¡vemay f.-¡-_j 2. Unón marital de r€do - 3. P¿ck(s o fEínanc6 .- -
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dependeociaecoñómica /ünronitrel-h,#affEdepadresL-' - +.Otros f--l
Declaro ttajo la gravedad de juramenio que toda la informaciéñ aquí sumiiiistrada es VERÍDICA. Aüiúrizo qüe por cualqu;er medic §e
ver¡fique los dátos aquí co§tenidos y en caso de faisedad, se ap!iquen ¡tss sanciones contempladas en ia Ley

t. coñvffEt{cl¡ y DEpENDrxc¡¡ ¡coxó¡,rrcl

A traves de¡ dii¡genciamiñi¡to del siguiente recr¡adro usted deiEostrará y acepiará que |as personas relácionadas hacen parie de su
grupo famlliar (cónyuge, htos, hüastrcs,) conv¡ven y dep€nden e.onémicamente dei trab¿jador{a)

Nomb¡e comp¡eto dei benef¡ciario Dtf,xmej ctotr Parente,sco de ccatacto correo eEctf(ñ¡co 6et
Tim rero lrenefkiaric

z. un¡é¡r I¡¡AR¡TAL oE HEcHo

, a trauér del drhqenclamiento de{ sigüisrle esac¡o demosirará y aceptará que usted ionvive o no y tiene ul}a .omrrridad cie v¡da :inEular o *o
' ron su compañerda) permamte:
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ne.larc que e{íh} seña(ai: . .--.--.-''----._.'--'''''-'- '- ------ r¡ Identificado(a} con el tipa de
(S,l- .
dc{um€'to _
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número 1- rloi
L- es m¡ compañero(a) permanente y
Lff *r;l *.ñn*u ¡uro* hare.- u¡* **rer.
Además elila) Señor{a) a.tuafmente se desernpeña como:
Trabajads Trabalador - pen*x1ad{a) _,- Esü¡i?r,te __ No ¡abora _
seper'díenre ¡ndependiq.}te-
- 3, pADRf$ O HÉRIqAH0 {S} HUERTANO tS)

i A iraves Cei dit¡genciam;ento del sigu¡ente reciladro declaro quÉ ni Fadre I madre, hermano (a) huérfano (s) de padres retaciúnado(a)
como parte cjet nuúteo farniliar, üó recibe(ni subsidic fámillar, §alario, renta o pensión alguna, n¡ está(n) afiliado(a) (s) a otra Cala de
j] Cúmpeflsacíón Famil¡¿r.

ParenteSco

dei $adre
*"Ia ñ!m dc los padrc ddre ser a puño y ietnl ¡i e¡ la céduls de ciudadmia registn coEo 'fiO FlRItlA", s debeÉ ¡mner huella del í¡dice de¡wl¡t ¡le lor ¡rdru,
4.GTROS

Ider]tiñcedo c{}r
D€ahro qile desconó7.{I) la übicadó:l del sdl]t¿)
ldentifl..do ccYr
ldr*lñlaIre b,okbics(i} dd nterur
S]. b qje i* pJeúo ¿grrhr h6 dakÍ: reircjc1,)i}ds co,-l sj celtilk#úr letora!.
Decfilü que ,¿ is) hac$- BrtÉ üq fii núcleú ladiiar y ro Écibetn] §ubsidjo f;miiiar, salarig ie,l'É o pen$óñ alguña. no e ercuedtai
*¡¡Bd.'(s) a otr¿ iaF de Cffipes*añ Fsnififf.
5. Pffi Ei'ilkfió¡ de l.{fldsfRo, alido¡alGnte dtrlara g6 €1 c4-É padre + nEdre }iaIogúee ia) n§ cwi€ can el beÉficBrio, oo €ib€ sró§db idmifia..n d¡ne@ por este y
m B enM,tra añliado a otR aaia de CffiÉredión Fañi¡jar
§, Ea üp .Je eñri@clé¡ de la sviHcia cffi ei/ia *ñsi¿)__-.- * .--, ff corpffim ante ia $ja a h *otficción iFmediata del smbii
de eÉ¿do, y sr m de m lEeis, rre Dtlji-úo a dffillef lai smas {s.estürdiefrtr a1 ubsidis fámiliar gE re lrayatr sido Grcdadas irdebiaiamtel§ aütotie a
aCF rirynpenÉr aaljGr cl*wrÉüs sb€ aroiE Erei¿re: qx rgl§6 ry otBs psffias a aareü, hÉlia c¿tre,a iñ ioiil¡dad tle ia {l€uda

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L3 feha de ¡Jriseffiiamien'É de ¡a ñereie dedarxi*ñ juraffiBt¿dÁ ra putde tens rñB vqerci¿ *ip€rior a §'srta i30l dies y d€*erá Rr flmada por et dEl dxlarante- G
:¡rftrffiiijf, s$e,.É k ruñiie$(ión expE d€i traipj¿dor y N gíutio fmiliar, y ?etal raéB É pe!ñe!er-srtsrürdtr a 5tlnawdi{iffis y iea!;dsd #tEi, ¡.J obsia§te,
¡as C¿je§ de iompeffiíóó ÉMitiár Fodrán realiTil ló fri.,€dims interE! y e,:temas, s §Élquaer mffi& duraat€ 5r¡ vitrrl&ión, cm el fln de ctr.otqrai la €r¡ridad
de l, i*forsáaión ¿ L'Éys de ¡6 ffi¿affi eG [s§Cse pertr¡lentes, En t¡dr] casc. de ev;dem6r iNffiifletr;as er ir ftúiiesfado a tra\,é5 del Fre.frte d¿flru¡h"
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