TRAUMA TORÁCICO

• TRAUMA DE TORAX= Hipoxia, hipercapnia y acidosis.

P INTRATORACICA = -2
• La hipoxia es uno de los aspectos más graves de la lesión
mmHg
torácica, el objetivo del tratamiento precoz está dirigido
prevenir o a corregir dicha hipoxia.

-Revisión Primaria: Lesiones que comprometen la vida-

• Vía aérea= A
• Ventilación= B
• Circulación= C
-VIA AÉREA-
• Evaluar la permeabilidad de la vía aérea y el intercambio de aire, escuchando el paso del aire a través de la nariz, de la boca y
de los campos pulmonares.
• Inspeccionar la orofaringe= cuerpos extraños
• Tiraje intercostal o supraclavicular
• Traumatismos torácicos= lesiones de la laringe= peligro la vida de forma inmediata.
• Los traumatismos cerrados del tórax superior=provocar un defecto palpable en la región de la articulación esternoclavicular
con luxación posterior de la cabeza clavicular= Obstrucción de la vía aérea superior.
• La identificación de esta lesión se hace al escuchar dicha obstrucción de la vía aérea superior (estridor) o un cambio
• marcado en la voz (si el paciente puede hablar).
TX:
• Reducción cerrada de la lesión, que puede hacerse extendiendo ambos hombros hacia atrás
• o tomando la clavícula con una pinza de punta redonda, como una pinza de campo, y reduciendo la fractura con la
• mano.
• Una vez reducida esta lesión, generalmente permanece estable si el paciente está en posición supina.
RESPIRACIÓN
• Cuello y tórax deben estar expuestos completamente para evaluar la respiración y las venas cuello.
• Requerir apertura anterior del collar cervical tras un trauma cerrado. - inmovilización cervical manual
• Evaluar la respiración movimientos, calidad, observar, palpar y escuchar.
• Los signos importantes, aunque a menudo sutiles, de Las lesiones de tórax o Hipoxia
1. >FR
2. Cambio en la modalidad respiratoria en especial hacia respiraciones progresivamente más superficiales.
3. La cianosis es un signo tardío de hipoxia en pacientes traumatizados;
• Ausencia de cianosis: no indica una correcta oxigenación tisular o una vía aérea adecuada.
Tras intubar, la causa más común de la perdida de los sonidos respiratorios en el hemitórax izquierdo es la intubación selectiva del
bronquio derecho.
Comprobar colocación de tubo.
 CAUSAS
Neumotórax Se produce por la • Trauma
entrada de aire al
simple espacio virtual
El aire que entra • Trauma cerrado=
rompe la fuerza
cohesiva entre las
pleuras y causa
colapso.
-Produce un defecto en
V/P debido a que la
sangre que perfunde el
segmento del pulmón
no ventilado no está
oxigenada
SIGNOS
• Ruidos respiratorios
penetrante y no • en el lado (a veces
penetrante. están disminuidos)
• Percusión es
laceración hiperresonante:
pulmonar con DIFICIL de percibir con
salida de aire. ruido
DX
Rx de tórax en espiración y de aspiración + placa de tórax para
pie puede ayudar en el dx.
TX
NO complicado:
Colocación de un tubo torácico a
nivel de cuarto y quinto espacio
intercostal justo delante de la
línea axilar media
Complicado: Tubo de tórax +
trampa de agua + con o sin
confirmar reexpasión pulmonar.
COLOCACIÓN DE UN TUBO DE
TORAX
5to espacio intercostal por delante de
la línea medio axilar.
Anestesia local piel y periostio de
costilla
Incisión transversal 2-3 cm, borde sup
de costilla.
Perfore pleural parietal con la pinza y
dedos
Tubo debe dirigirse en dirección
posterior por cara interna de la pared
torácica.
Observe si el tubo se empaña con la
espiración
Conecte el extremo del tubo de tórax a
una trampa de agua
Asegure el tubo con sutura
Obtenga Rx
Obtenga GSA
El tubo de tórax tiene que ponerse
antes de ser trasladado por via
aérea debido a la posibilidad de la
expación del N con la altura.
Neumotórax traumático o
sospecha de posible N a tensión=
no someter a ANESTESIA
GENERAL o ventilación mecánica
a presión positiva hasta que se
haya colocado un TUBO torácico.
Neumotórax a Pérdida de aire con un • Ventilación • Dolor torácico Descompresión inmediata:
mecanismo de válvula mecánica con P • Falta de aire Insertar una aguja gruesa en el
tensión unidireccional ya sea (+) en px con • Dificultad respiratoria 2do espacio intercostal (debajo
del pulmón o a través lesión pleural • Taquicardia de la 2da costilla, px –
de la pared del tórax. visceral. • Hipotensión decubitolateral) en la línea media
SIN TENER VIA DE • Neumotórax • Desviación traqueal en clavicular.
ESCAPE simple por trauma sentido contrario al lado Dirección: Ant y superior (apical)
Produce colapso= < penetrante o de la lesión Aguja >5 cm= 50%
retorno venoso= < cerrado que se • Ausencia de ruidos Aguja >8 cm =90%
GC= complica por un respiratorios en un hemitórax TRIANGULO DE SEGURIDAD
SHOCK OBSTRUCTIVO. intento fallido de • Elevación de un hemitórax 1. Borde ant: Dorsal ancho
inserción de sin movimientos 2. Borde lat:
INDICA que hay aire a catéter venoso en respiratorios Pectoral
P en el espacio la VY o subclavia • Distensión de las venas del >
pleural. o a la falla de cuello 3. Vértice
sellado de una • Cianosis (como una de la
lesión del manifestación tardía) axila
parénquima Hiperresonancia a percusión 4. Línea
pulmonar. mamilar (5to espacio
• Fallo en cubrir con Puede ser confundido intercostal)
apósitos cerrado inicialmente con Tamponade Complicaciones:
(cuatro lados) Catéter defectuoso
• Fracturas de la Pared torácica muy espesa
columna dorsal -Si se hace bien:
con gran Convierte la lesión en un
desplazamiento. neumotórax simple.

TX definitivo
Colocación de un tubo torácico en
el 5to espacio intercostal justo por
delante de la línea media axilar.

SI NO ES POSIBLE COLOCAR
TUBO
TORACOCENTESIS CON
AGUJA
Evalúe el tórax
 Administre O2 a alto flujo y
ventilación
2do espacio intercostal en la línea
medio clavicular
Anestesia local
Px en posición erguida
Catéter de plástico con aguja (5 cm
de long) con el tapón en extremo
distal, insértelo en la piel y diríjalo
sobre el borde superior de la
costilla en el espacio intercostal.
Punce pleura parietal
Retire el tapón de catéter y
escuche la salida repentina de aire
cuando la aguja entra a la pleural
parietal aliviando la tensión
Retire la aguja y deje el catéter de
plástico
Colocar un tubo de tórax + una
trampa de agua y retire el tubo que
puso para aliviar la presión
Neumotórax El equilibrio entre P Defectos de la pared que Hipoxia Tx: Cerrando con apósitos
ATM (760 mm Hg) y P quedan abiertos. Hipercapnia oclusivos estériles.
abierto (Herida intratoracica (-2 Ventilación inadecuada. VALVULA DE CUATRO PUNTOS
succionante de Tórax)
mmHg) es inmediato. Apósitos grandes para cubrir los
Aire sigue el camino de bordes de la herida solo por tres
< resistencia lados.
Si la apertura COMPLICACIÓN.
Si la apertura= 2/3 del N a tensión
diámetro de la DRENAJE PLEURAL-Tubo de
tráquea= aire entra. torax
Colocarlo alejado del sitio de la
lesión
Tórax Cuando hay perdida de -Inestabilidad de la pared DX Una radiografía torácica
continuidad ósea. -Movimientos paradójicos adecuada puede sugerir
inestable De 2 o más costillas durante la inspiración y múltiples fracturas costales, pero
consecutivas en 2 o espiración= no causa hipoxia no mostrar la separación
más sitios. -LESIÓN GRAVE= HIPOXIA condrocostal.
SEVERA
Un segmento móvil= Dolor por restricción de
alteración grave de movimiento
movilidad en la pared. El dolor asociado con
Compromete una la restricción del movimiento +
lesión pulmonar que lesión subyacente pulmonar
subyace una contusión son las causas principales
pulmonar. de hipoxia.
• Al comienzo, puede no
ser evidente
debido a la inmovilidad de la
pared torácica.
El paciente
mueve aire pobremente y el
movimiento del tórax es
asimétrico
y descoordinado.
La palpación de los
movimientos
respiratorios- anormales y la
crepitación proveniente
de las fracturas costales o
cartílagos ayudan en el
diagnóstico.
El tx inicial:
1. ventilación adecuada,
2. administración de oxígeno
3. humidificado
4. reanimación con líquidos.
En ausencia de
hipotensión sistémica, la
administración intravenosa
de soluciones cristaloides debe ser
cuidadosamente controlada
para prevenir la sobrehidratación
que puede comprometer
la situación respiratoria del
paciente.
El tx definitivo consiste
1. Asegurar una adecuada
oxigenación (salbutamol)
2. Administrar
cuidadosamente los íquidos
3. suministrar analgesia para
mejorar la ventilación.
(opioides intravenosos
anestesia local=evitando
así
la depresión respiratoria
observada con los opioides
sistémicos)
Administración de anestesia
local incluyen el bloqueo local del
nervio intercostal, los espacios
pleural y extra pleural, o la
anestesia epidural.
 Cuando se usan apropiadamente,
los agentes anestésicos
locales pueden asegurar una
excelente analgesia y evitar
la necesidad de intubación.

Prevención de hipoxia
necesario un breve período de
intubación y de ventilación hasta
que se haya logrado el
diagnóstico completo y definitivo
de todas las lesiones.

Una valoración cuidadosa

• frecuencia respiratoria, de
• la presión parcial de
oxígeno arterial y la
estimación del
• trabajo ventilatorio indicarán
el momento adecuado para
• la intubación y la
ventilación.

Contusión La asociación Se produce fracturas La insuficiencia respiratoria Monitorización de varios días

de ciertas patologías, costales o tórax inestable puede estar enmascarada y Monitorización con oxímetro de
pulmonar→ como, por ejemplo, Jóvenes sin osificación desarrollarse con el pulso, GSA, la monitorización EKG
condensación una enfermedad total de las costillas paso del tiempo, en vez de y un equipo de ventilación
pulmonar obstructiva ocurrir de manera aguda y apropiado
crónica e insuficiencia LESIÓN TORACICA precoz. EVALUACIÓN GSA Índice de
renal, MAS FRECUENTE KIRBY: (PaO2/FiO2 DECIMAL)=
aumenta la posibilidad PaO2= 85-90 mm Hg
de una intubación FiO2% =.21
temprana y de Leve <= 300 pero >200
Moderada <=200 pero >100
ventilación mecánica. Severa <=100
NORMAL= 300
(PaO2/FiO2) (P barométrica del
lugar/760)
 Los pacientes con hipoxia
significativa (por ejemplo:
➢ Pa02 <65 mm Hg
➢ Sa02 <90%
respirando aire
ambiente pueden requerir
intubación y ventilación dentro
de la primera hora después de la
lesión.
Hemotórax Laceración pulmonar < 1500 ml NO requiere intervención Qx.
Ruptura de un vaso Hemotorax como para poder ser
intercostal o A mamaria visto en placa de tórax.
interna
Trauma cerrado o COLOCACIÓN DE UN TUBO
penetrante TÓRACICO
Fracturas de columna Tubo de 36-40 French
torácica Evacua la sangre
Reduce el riesgo que se haga
coagulo→ Hemotorax coagulado
con atrapamiento pulmonar o un
empiema.
Monitoriza la hemorragia
El origen de la hemorragia (lesión
del diafragma)

FACTORES PARA OPERAR:

SI SE OBTIENEN:
>1500 ml de sangre
Si se drena > 200 ml/h durante 2-4
hrs
TX: Restaurar el vol de sangre.
Hemotórax
masivo
Lesiones del Raras Trauma cerrado: Ocurren Hemoptisis + TX: Consulta Qx de inmediata
hasta 3 cm de la Carina -Enfisema subcutáneo Resolver el edema e inflamación
árbol traqueo -Neumotórax a tensión
bronquial Lesión de la tráquea o Una expansión incompleta
de un bronquio después de un TUBO de tórax=
principal son fatales Lesión traquobronquial
Mayoría mueren en el
lugar del accidente TEMPORAL: Para dar O2
Intubación del bronquio principal
Dx se confirma con del lado opuesto de la lesión
broncoscopia. -Intubación es difícil debido a una
distorsión anatómica causada por
hematoma para traqueal, lesiones
oro faríngeas o lesiones del árbol
traqueo bronquial
Lesión Se presenta como Ruptura cardiaca= signos
contusión del M típicos del taponamiento.
cardiaca miocárdico, ruptura de
cerrada una cavidad cardiaca, Ruptura de AURICULA los
disección y/o trombosis signos se desarrollan más
de arterias coronarias lentamente.
o ruptura valvular DX: FAST
DX de certeza: Inspección
directa del miocardio

Malestar en el tórax (fractura

de esternón, contusión en la
pared torácica)

SECUELAS:
-Hipotensión
-Arritmias
-Alteraciones en la motilidad
de la pared cardiaca en la
ECO

Elevación de la PVC:
en ausencia de una causa
evidente puede indicar una
disfunción del ventrículo
secundaria a contusión.
 Cambios electrográficos
• Presencia de múltiples
contracciones
ventriculares
prematuras, taquicardia
sinusal inexplicable
• Fibrilación auricular
• Bloque de rama
(derecha)
• Cambios en ST
PUEDEN SUFRIR
ARRITMIAS SUBITAS POR
LO TANTO SE DEBE
MONITORIZAR DURANTE
LAS PRIMERAS 24 HORAS.
Después de las 24 horas
disminuye el riesgo de
presentar arritmias.

Ruptura Causa común de Hay que mantener -Hipotensión recurrente o Aunque la ruptura libre de
muerte súbita. un alto índice de persistente se debe a la una aorta lesionada puede
Traumática Laceración incompleta sospecha ante la presencia de otro sitio no producirse hacia el hemitórax
de la aorta. cerca del ligamento presencia de diagnosticado. izquierdo y ser la causa de la
arterioso de la aorta. antecedentes Los signos y síntomas hipotensión, esta lesión suele ser
La continuidad se de mecanismo de lesión específicos de la ruptura de fatal a menos que el paciente sea
mantiene por una por una fuerza de aorta están generalmente operado en los primeros minutos
adventicia intacta o un desaceleración ausentes. tras el accidente.
hematoma contenido rápida y hallazgos Los signos radiológicos
en el mediastino, que radiológicos concomitantes que suelen TAC helicoidal con contraste=
evita la muerte característicos, indicar una lesión vascular método más eficiente en px que se
inmediata o la lo que obliga a seguir grave en el tórax y que sospecha una lesión aortica
exanguinación. evaluando al paciente pueden o no estar presentes cerrada.
CIERTA cantidad de con estudios son:
sangre escapa hacia complementarios más -Ensanchamiento del • Aortografia
el mediastino y los que específicos. mediastino • Angio-TAC
sobreviven TIENEN • Obliteración del botón TX: Reparación primaria de la
UN EDEMA aórtico aorta o la resección del área
CONTENIDO.
 • Desviación de la tráquea traumatizada y colocación de un
hacia la derecha injerto.
• Depresión del bronquio
principal izquierdo
• Elevación del bronquio
principal derecho
• Obliteración del espacio
entre la arteria pulmonar
y la aorta (oscurecimiento de
la ventana aortopulmonar)
• Desviación del esófago
(sonda nasogástrica) hacia
la derecha
• Ensanchamiento de la línea
paratraqueal
• Ensanchamiento de la
interfase paravertebral
• Presencia de una sombra
pleural apical
• Hemotórax izquierdo
• Fracturas de la primera o
segunda costilla, o
de la escápula

Ruptura Principalmente en el Trauma cerrado que Puede pasar desapercibido Si se sospecha una laceración del
lado izquierdo. produce desgarros durante la evaluación inicial diafragma izquierdo.
Traumática Porque el hígado radiales= Herniación TX: Colocar una sonda
del diafragma protege el lado Rx: interpreta: nasogástrica.
derecho del diafragma. Trauma penetrante • Elevación del Cuando la sonda aparece
produce perforaciones diafragma, en la cavidad torácica, ya no se
Aparición de intestino, que en un tiempo • Dilatación gástrica necesitan más pruebas
estomago o la sonda desarrollan una hernia aguda diagnósticas
nasogástrica se diafragmática. Hemoneumotorax especiales para confirmar el
detectan del lado loculado diagnóstico.
izquierdo del tórax. • Hematoma
subpulmonar A veces, la lesión no se identifica
LESIÓN NO en la radiografía inicial ni en la
IDENTIFICADA TAC posterior. Es por eso que es
PUEDE DAR UN necesario un estudio
 COMPORMISO Elevación derecha del
PULMONAR O diafragma es la única lesión
ENCARCELAMIENTO derecha.
Y ESTRANGULACIÓN
DE ORGANOIS
ABDOMINALES.
Ruptura Son más comunes en el El cuadro clínico del paciente
trauma penetrante. con ruptura esofágica contusa
esofágica por Raras en trauma es idéntico al de la ruptura
trauma cerrado. esofágica postemética.
cerrado La lesión esofágica debe ser
tenida en cuenta en cualquier
paciente con neumotórax
izquierdo o hemotórax sin
fractura
costal, que ha recibido un
golpe severo en la parte
baja del esternón o el
epigastrio, y que presenta
dolor o shock
desproporcionado con
respecto a la lesión aparente,
gastrointestinal con contraste
cuando el diagnóstico no está
claro.
La presencia del líquido del lavado
peritoneal a través
del tubo de tórax también
conforma el diagnóstico.
TX: En algunos casos pueden ser
útiles los procedimientos
endoscópicos
mínimamente invasivos (por
ejemplo, toracoscopia
o laparoscopia) para evaluar el
diafragma.
Es frecuente que se encuentren
laceraciones diafragmáticas
durante una laparotomía realizada
por reparación directa
otras lesiones abdominales.
TX: Reparación
directa
TX: drenaje amplio del espacio
pleural y del mediastino, con
reparación directa de la
lesión a través de una
toracotomía, cuando sea posible.
El
pronóstico mejora cuando la
reparación se realiza durante
las primeras horas de producida la
lesión.
 o en quien el tubo torácico
muestra partículas que
indican
contenido intestinal o gástrico
después de que ha empezado
a desaparecer la sangre del
drenaje pleural. La presencia
de aire mediastino también
sugiere este diagnóstico,
que frecuentemente puede
ser confirmado por estudios
con contraste y/o por
esofagoscopia.

OTRAS MANIFESTACIONES DE LESIONES TORACICAS

• Lesiones que no ponen en peligro la vida de inmediato, pueden causar un daño significativo
ENFISEMA Resultado de una lesión No requiere TX
SUBCUTÁNEO de la vía aérea, de una Se debe tratar las
lesión pulmonar o pro una lesiones que lo
explosión. causaron
Colocar un tubo
de torax en el
lado del
enfisema.
LESIÓN POR Presencia de plétora Lesiones deben
APLASTAMIENTO Petequias en la parte superior del torso, cara y brazos secundarias ser tratadas
(ASFIXIA a compresión aguda y temporal de la vena cava superior.
TRAUMATICA) Puede presentar edema masivo o edema cerebral.
FRACTURAS Las costillas son el Alteran la movilidad del tórax y producen un dolor que dificulta la Está indicada la
COSTALES componente de la caja que ventilación, la oxigenación y una tos efectiva. reparación
ESTERNÓN más frecuente se lesiona y La frecuencia de atelectasias y neumonía aumenta quirúrgica de las
ESCAPULA generalmente son considerablemente fracturas
significativas. en los pacientes con enfermedad pulmonar esternales o de la
preexistente. escápula.
Las costillas superiores (1 a 3) están protegidas por las estructuras Aunque rara, la
óseas de las extremidades superiores proporcionan una barrera luxación posterior
efectiva a las lesiones costales. esternoclavicular
Las fracturas de la escápula, de la primera o segunda costilla y del puede dar como
esternón sugieren una lesión de tal magnitud que colocan la resultado un
cabeza, el cuello, la médula espinal, los pulmones desplazamiento
y los grandes vasos en riesgo de una lesión asociada grave de la cabeza
=Mortalidad hasta un 35%. clavicular hacia el
Las fracturas del esternón y de la escápula son generalmente el mediastino,
resultado de un golpe directo. La contusión pulmonar puede causando una
acompañar a las fracturas del esternón. obstrucción de la
Deben tenerse en cuenta las lesiones cardiacas en presencia de vena cava
estas las fracturas esternales. superior.
Esta lesión
requiere una
reducción
(4 a 9) son las que con mayor frecuencia se lesionan en un trauma inmediata.
cerrado. La compresión TX:fracturas
anteroposterior de la caja torácica desplaza las costillas hacia costales, está
afuera, fracturándolas en la parte media. Cuando se aplica contraindicado
directamente una fuerza sobre las costillas, estas poner tela
se fracturan y proyectan los extremos divididos hacia el tórax, con adhesiva,
riesgo importante de producir lesiones intratorácicas, como cinturones
neumotórax o hemotórax. costales o fijación
Como regla general, debe considerarse que un externa.
paciente joven tiene una pared torácica más flexible y es menos Es importante el
susceptible a las fracturas costales. alivio del dolor
(10 a 12) deben despertar la sospecha de lesiones para facilitar una
hepatoesplénicas. ventilación
El dolor localizado, el dolor a la palpación y la crepitación están adecuada.
generalmente presentes en pacientes con lesiones Frecuentemente
costales. es necesario
Una deformidad visible o palpable sugiere una fractura costal. Se efectuar
debe obtener una radiografía de tórax principalmente para excluir un bloqueo
lesiones intratorácicas y no tan solo para identificar fracturas intercostal,
costales. anestesia
Las fracturas de los cartílagos anteriores o separaciones de epidural o
las uniones costocondrales tienen el mismo significado administrar
que las fracturas costales, pero no podrán ser vistas fácilmente
 en los exámenes radiológicos. Las técnicas radiológicas analgésicos
especiales para costillas son caras y, además pueden sistémicos.
no detectar todas las lesiones costales, no añaden nada El incremento del
al tratamiento y requieren ser tomadas en una posición uso de la TAC ha
dolorosa para el paciente. favorecido la
identificación de
lesiones que
antes no se
diagnosticaban,
como pequeñas
lesiones aórticas,
y neumotórax y
hemotórax
ocultos.

CIRCULACIÓN

TORACOTOMIA DE REANIMACIÓN
REVISIÓN SECUNDARIA: LESIONES POTENCIALMENTE MORTALES
• Examen físico completo y detallado
• Si las condiciones son favorables: placa de tórax de pie, gasometría (GSA), monitorización con oximetría y de pulso y monitoreo
continuo de EKG.
• Buscar la expansión pulmonar y la presencia de liquido
• ECO se utiliza para detectar Neumotórax y hemotorax.