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Concubina
Nombre y Apellido *
Dni: 31.979.808
Fecha de Nacimiento
17/01/1986
Nacionalidad *
Argentina
https://docs.google.com/forms/d/1jGsOB6foAIqCcMZ4Wc1Ff58hZRyF5LZa6V19sZ77l3w/edit#response=ACYDBNiZs0oU7Z3nhQDnRG9Wqt0mC6I… 1/10
7/22/2021 Sección 1 : Datos Personales Familiar Denunciante
Direccion *
Provincia *
San Juan
Ciudad *
Rawson
Correo electrónico
melisacortinez@gmail.com
Número de teléfono *
02646703472
Edad *
35
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7/22/2021 Sección 1 : Datos Personales Familiar Denunciante
Estado Civil *
Soltero /a
Casado /a
Concubinato
Viudo/a
Dni: 27.548.520
Fecha de Nacimiento
12/09/1979
Nacionalidad *
Argentina
https://docs.google.com/forms/d/1jGsOB6foAIqCcMZ4Wc1Ff58hZRyF5LZa6V19sZ77l3w/edit#response=ACYDBNiZs0oU7Z3nhQDnRG9Wqt0mC6I… 3/10
7/22/2021 Sección 1 : Datos Personales Familiar Denunciante
Dirección *
Provincia *
San Juan
Ciudad *
Rawson
41
Estado Civil *
Soltero /a
Casado /a
Concubinato
Viudo/a
10/03/2021
https://docs.google.com/forms/d/1jGsOB6foAIqCcMZ4Wc1Ff58hZRyF5LZa6V19sZ77l3w/edit#response=ACYDBNiZs0oU7Z3nhQDnRG9Wqt0mC6I… 4/10
7/22/2021 Sección 1 : Datos Personales Familiar Denunciante
Indique si el fallecido tiene hijos, Aclarando si correspondiera, Cantidad , Nombres , Apellidos y Dni
Condición de gravedad
Leve
Moderada
Severa
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7/22/2021 Sección 1 : Datos Personales Familiar Denunciante
El Fallecido es damnificado por los contagios masivos por hemoderivados? . (factor VIII o Factor IX)?
Si
no
Hepatitis B
Hepatitis C
Otro:
En la historia clínica se ve plasmado que en el año 1993 se detecta el virus atravez de análisis virologico
pero fue mucho antes que la fecha que sale en la historia clínica. Pero mí suegro quien ya falleció le
comunicaron en el año 2007 estimadamente que el paciente Javier fue contagiado de hepatitis B y hepatitis
C por factor VIII.
Al momento de las infecciones , que entidad , organismo u obra social le proveía los hemoderivados? *
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7/22/2021 Sección 1 : Datos Personales Familiar Denunciante
No
Indique si como consecuencia de las infecciones contraídas por hemoderivados, El Fallecido ha sufrido en los
últimos años algún episodio grave que haya requerido hospitalización o tratamiento adicional, y describa
breve-mente la afección indicando Año y fecha
Usted posee comprobantes médicos y/o historias clínicas donde se pueda verificar dichos episodios?
si
no
no he sufrido episodios
Parocardiaco
indique el nombre de las instituciones medicas donde el fallecido recibió atención por las distintas
afecciones. *
https://docs.google.com/forms/d/1jGsOB6foAIqCcMZ4Wc1Ff58hZRyF5LZa6V19sZ77l3w/edit#response=ACYDBNiZs0oU7Z3nhQDnRG9Wqt0mC6I… 7/10
7/22/2021 Sección 1 : Datos Personales Familiar Denunciante
Indique los nombres de las obras sociales a las que ha estado afiliado , y cual es la que Poseía al momento del
deceso. *
Pami
Indique los medicamentos que recibió Periódicamente de su obra social hasta el momento del deceso.
Factor VIII
Entre los años 1979 y 1994, El fallecido Recibió atención medica o algún tipo de tratamiento con
hemoderivados en la fundación de la hemofilia de Capital Federal? *
si
no
En caso de haber recibido tratamiento en dicha fundación, conserva comprobantes y/o historias clínicas de
los mismos? *
si
no
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7/22/2021 Sección 1 : Datos Personales Familiar Denunciante
si
no
El fallecido ha firmado algún acuerdo para desistir sobre demandas judiciales por los contagios masivos hacia
los laboratorios? *
si
no
Con que estudio jurídico ha firmado dicho acuerdo? (marque la casilla que corresponda) *
Otro:
El fallecido ha elevado alguna petición hacia la Comisión interamericana de derechos Humanos (CIDH) ? *
si
no
No lo se.
https://docs.google.com/forms/d/1jGsOB6foAIqCcMZ4Wc1Ff58hZRyF5LZa6V19sZ77l3w/edit#response=ACYDBNiZs0oU7Z3nhQDnRG9Wqt0mC6I… 9/10
7/22/2021 Sección 1 : Datos Personales Familiar Denunciante
El fallecido ha iniciado o participado en alguna instancia judicial referente a los contagios masivos por
hemoderivados? *
Sí
No
No lo se.
Formularios
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