ANEXO 6

FORMATO DE INFORMACIÓN Y LIMITACIÓN DE RESPONSABILIDAD DE PARTICIPANTES

PARA SALIDAS DE CAMPO

INFORMACIÓN PERSONAL
Nombres y apellidos: Juan José Hernández Cardozo
Tipo de documento de identidad C.C.
Número: 1005752317
Fecha de nacimiento 18/05/2002
Número teléfono fijo 608 2695934
Número celular 3163303411

TIPO DE VINCULACIÓN
Estudiante: ☒ Estudiante en práctica: ☐ Egresado: ☐
Externo: ☐ Personal contratado por prestación de servicios: ☐
Facultad y Carrera o Unidad: Comunicación social

INFORMACIÓN DEL CONTACTO DE EMERGENCIA

Nombres y apellidos: Pedro Javier Hernandez
Tipo de parentesco: Padre
Teléfono fijo: 608 2695934
Teléfono celular: 3163303411

INFORMACIÓN MÉDICA
EPS al que está afiliado(a): Sanitas
Prepagada al que está afiliado(a): Sanitas
Tipo de Sangre: A+

Esquema de vacunación: Indique con una X con cuáles de las siguientes vacunas cuenta:
Fiebre Amarilla: ☐ Tétano/Difteria: ☐ Varicela: ☐
Hepatitis B: ☐ Hepatitis A: ☐ Influenza: ☐
Triple viral (rubeola, sarampión, paperas) ☐

¿Tiene algún tipo de alergias? En caso afirmativo indique a qué:

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¿Tiene alguna contraindicación a algún medicamento? ¿Cuál(es)?

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CONSTANCIA DE LIMITACIÓN DE RESPONSABILIDAD

Yo, Juan José Hernández identificado(a) con documento de identidad número 100572317 de
Ibagué, manifiesto que participare de la salida de campo de Comunicación y Museología, la cual
se desarrollará en el Museo Colonial de Bogotá, a cargo de la Facultad de Comunicación y
Lenguaje, la cual ha sido programada por la Universidad para el 20 de mayo de 2022. De la misma
forma manifiesto: que conozco plenamente las condiciones y riesgos de las actividades a realizar
y que consciente de las mismas, participaré de manera libre, plenamente voluntaria y bajo mi
exclusiva responsabilidad; que por lo tanto, declaro libremente y conscientemente que exonero
de toda responsabilidad a la Universidad por cualquier daño o perjuicio que pueda derivarse
como consecuencia de la presente salida; y que así mismo exonero de toda responsabilidad a la
Universidad por cualquier tipo de accidente, lesión o inconveniente de salud que se presente
durante y en relación con las actividades en las que participaré. Así mismo declaro que cumpliré
todas las directrices de seguridad y comportamiento indicadas por el coordinador de la salida en
todo momento mientras dure la salida de campo; y que por mi parte cumpliré con todas las
precauciones antes y durante el desarrollo de las actividades que configuren dicha salida.

Declaro que me encuentro afiliado(a) al Sistema General de Seguridad Social en Salud y me

comprometo a mantener vigente mi afiliación durante el tiempo que dure la salida de campo. Así
mismo, será de mi entera responsabilidad solucionar cualquier inconveniente de salud, a través
de mi afiliación a una EAPB (anteriormente EPS), empresa de medicina prepagada y/o seguro
médico.

Por lo anterior, manifiesto expresamente que mantendré indemne a la Universidad por cualquier
daño o perjuicio que me sea causado durante la salida de campo; y, consecuente con ello, que
me abstendré de acudir a la justicia ordinaria y de entablar acciones legales contra la Pontificia
Universidad Javeriana, sus directivas, profesores y tutores y demás colaboradores de la
Universidad por los hechos acá mencionados.

AUTORIZACIÓN DE TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES

Con el diligenciamiento y firma del presente formulario, autorizo de manera expresa e informada
a la Pontificia Universidad Javeriana, para que recolecte, almacene, use, disponga o
eventualmente llegue a transmitir o transferir a nivel nacional o internacional información
personal referida a mis datos de identificación, ubicación, imagen y médicos. Tengo
conocimiento que los datos personales serán empleados para: (i) realizar todos los trámites
administrativos, técnicos, operativos y logísticos de la salida de campo; (ii) mis datos médicos
serán custodiados para tener la información en caso de ser requerida durante la salida de
campo; (iii) los datos de la persona que se relaciona en contacto de emergencia son para
contactarlo en un evento que se considere “emergencia”; (iv) los datos referidos a mi imagen y
voz serán parte del repositorio de imágenes o videos que la Universidad pueda emplear para
fines históricos, académicos, memorias de la salida de campo, ser publicadas en los medios de
comunicación o redes sociales de la Universidad; (v) mantener un canal de comunicación
permanente por el cual la Universidad pueda informar sobre salidas de campo, actividades y
programas de tipo académico y (vi) compartirlos con terceros que estén relacionados con la
salida de campo y que los requieran para llevar a cabo actividades logísticas y operativas. Como
titular de información conozco que tengo los siguientes derechos: (i) acceder en forma gratuita a
los datos personales proporcionados a la Universidad; (ii) conocer, actualizar y rectificar mi
información personal; (iii) solicitar prueba de la autorización otorgada; (iv) ser informado sobre
el uso de mis datos personales; (v) presentar ante la SIC, quejas sobre el tratamiento de mis
datos; (vi) revocar la autorización otorgada y solicitar la supresión del dato. Adicionalmente
manifiesto que conozco que el canal de atención es usodedatos@javeriana.edu.co, y que la
Universidad cuenta con una Política de Protección de Datos Personales publicada en
www.javeriana.edu.co.

En Constancia de lo anteriormente informado, y manifestado de manera libre y expresa, firmo a

los 4 días del mes de 05 de 20 22.

Firma:

_______________________________
Juan José Hernández Cardozo