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Índice
INTRODUCCIÓN................................................................................................................... 3
OBJETIVOS........................................................................................................................... 3
General............................................................................................................................... 3
Objetivos específicos.......................................................................................................... 3
MARCO TEÓRICO................................................................................................................ 3
Bilirrubina............................................................................................................................ 3
Hiperbilirrubinemia.............................................................................................................. 4
Ictericia............................................................................................................................... 4
Fototerapia.......................................................................................................................... 5
Recién nacido..................................................................................................................... 5
GUÍA DE VALORACIÓN.......................................................................................................6
RESUMEN GUIA DE VALORACIÓN...................................................................................11
LISTADO DE DATOS SIGNIFICATIVOS.............................................................................11
LISTADO DE DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS Y PROBLEMAS INTERDEPENDIENTES
............................................................................................................................................. 12
PLAN DE INTERVENCIONES.............................................................................................13
Diagnóstico: Hiperbilirrubinemia neonatal R/C retraso en el paso del meconio M/P color
de piel amarillo-anaranjado, mucosas amarillas...............................................................13
Diagnóstico: Riesgo de infección R/C exposición ambiental a agentes patógenos.........14
Diagnóstico: Disponibilidad para mejorar la maternidad M/P madre expresa deseos de
mejorar la técnica de alimentación del bebé.....................................................................15
PLAN DE CUIDADOS EXTENSIVOS AL HOGAR..............................................................16
EVALUACIÓN...................................................................................................................... 17
CONCLUSIONES................................................................................................................ 17
ANEXOS.............................................................................................................................. 18
Anexo 1 ( Tríptico de la hiperbilirrubinemia)......................................................................18
GLOSARIO.......................................................................................................................... 20
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS....................................................................................21

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INTRODUCCIÓN
En el presente trabajo se describe la situación de una paciente femenina recién nacida a
término de 38 SDG con diagnóstico médico de hiperbilirrubinemia, ingresada en el servicio
de pediatría en el área de neonatos con tratamiento de fototerapia.
Se recaba la información necesaria para desarrollar un proceso de atención de enfermería
(PAE) específicamente para la recién nacida, en el cual se identificarán los requisitos
universales alterados y por lo consiguiente se desarrollaran los diagnósticos de enfermería
para redactar las intervenciones necesarias, cumpliendo así un autocuidado adecuado y de
calidad al RN, así como también los cuidados extensivos al hogar.

OBJETIVOS

General
El objetivo principal de este trabajo es mejorar el estado de salud del paciente MA. RN,
mediante los cuidados de enfermería

Objetivos específicos

● Llevar a cabo intervenciones de enfermería para mejorar la salud del paciente

● Realizar una valoración certera del paciente
● Adquirir conocimiento sobre las necesidades básicas humanas
● Identificar los signos de alarma
● Control y manejo adecuado de los medicamentos
● Prevención de riesgos para la salud
● Adquirir conocimientos sobre la patología del paciente
● Aplicar adecuadamente las técnicas para el cuidado

MARCO TEÓRICO

Bilirrubina
Es una sustancia de color amarillo amarronado que se forma durante el proceso normal de
descomposición de los glóbulos rojos viejos por el cuerpo. Se encuentra en la bilis, que es
un líquido segregado por el hígado que ayuda a digerir los alimentos.
Existen 2 tipos de bilirrubina:
● Bilirrubina indirecta (o no conjugada). Esta forma de bilirrubina no se disuelve en el
agua (es insoluble). La bilirrubina indirecta se desplaza por el torrente sanguíneo
hasta el hígado, donde se transforma en una forma soluble (directa o conjugada).
● Bilirrubina directa (o conjugada). La bilirrubina directa se disuelve en agua (es
soluble) y la produce el hígado a partir de la bilirrubina indirecta.
La bilirrubina luego se elimina del cuerpo a través de las heces (materia fecal) y da a las
heces su color normal. Los recién nacidos producen más bilirrubina que los adultos porque
producen y descomponen los glóbulos rojos más rápido en los primeros días de vida. En
3
condiciones normales, el hígado filtra la bilirrubina del torrente sanguíneo y la libera en el
tracto intestinal. El hígado inmaduro de un recién nacido a menudo no puede eliminar la
bilirrubina con la suficiente velocidad, lo cual provoca el exceso de bilirrubina.

Hiperbilirrubinemia
Por hiperbilirrubinemia se entiende la elevación de bilirrubina por encima de 5 mg/dL. La
hiperbilirrubinemia ocurre cuando hay exceso de bilirrubina en la sangre del bebé. La
bilirrubina tiene color y hace que la piel, los ojos y otros tejidos del bebé se pongan amarillos
(ictericia).
Factores que predisponen a una hiperbilirrubinemia:
● El RN tiene una predisposición a la producción excesiva de bilirrubina debido a que
posee un número mayor de glóbulos rojos cuyo tiempo de vida promedio es menor
que en otras edades y muchos de ellos ya están envejecidos y en proceso de
destrucción.
● El sistema enzimático del hígado es insuficiente para la captación y conjugación
adecuadas.
● La ingesta oral está disminuida los primeros días, existe una disminución de la flora
y de la motilidad intestinal con el consecuente incremento de la circulación
enterohepática.
● Al nacimiento, el RN está expuesto a diferentes traumas que resultan en hematomas
o sangrados que aumentan la formación de bilirrubina
El exceso de bilirrubina en un recién nacido puede causar daño cerebral (kernicterus) y
otros problemas graves. Por lo tanto, algunos bebés que presentan ictericia más tarde
pueden requerir tratamiento para reducir sus niveles de bilirrubina.

Ictericia
La ictericia es un concepto que hace referencia a la coloración amarillenta de piel y
mucosas, ocasionada por la impregnación de la piel por la bilirrubina. Es muy común en el
recién nacido (RN), alrededor del 60% de los RN a término y el 80% de los RN pretérmino
desarrollarán ictericia en la primera semana de vida.
La bilirrubina es visible con niveles séricos superiores a 4-5 mg/dL. Es necesario evaluar la
ictericia neonatal con el niño completamente desnudo y en un ambiente bien iluminado. La
ictericia neonatal progresa en sentido cefalocaudal y se puede estimar en forma aproximada
y práctica, aunque no siempre exacta, los niveles de séricos de bilirrubina según las zonas
corporales comprometidas siguiendo la escala de Kramer:
* Cabeza y cuello: 5-6 mg/dL
* Parte superior del tronco hasta ombligo: 7-9 mg/dL
* Desde ombligo hasta rodillas: 10-12 mg/dL
* Brazos y Piernas: 13-16 mg/dL
* Palmas y Plantas: mayor a 17 mg/dL
- Ictericia Fisiológica
a. Hiperbilirrubinemia severa temprana, generalmente asociada a una producción
incrementada por problemas hemolíticos y presente antes de las 72 horas de vida.

4
 b. Hiperbilirrubinemia severa tardía, generalmente asociada a una eliminación
disminuida, que puede o no asociarse a incremento de su producción y presente
luego de las 72 horas de vida. Generalmente se debe a problemas de lactancia o
leche materna, estreñimiento, mayor circulación enterohepática, etc.
- Ictericia Patológica:
Necesita una evaluación y seguimiento para tomar las medidas necesarias y evitar su
incremento y probable neurotoxicidad, cumple con los siguientes parámetros:
● Ictericia presente por más de 7 días en el neonato a término o más de 14 días en el
prematuro.
● Incremento de la bilirrubina sérica más de 5 mg/dL/día
● Bilirrubina directa mayor a 2 mg/dL o más del 20% de la bilirrubina sérica total
● Bilirrubina total mayor de 15mg/dL en el neonato a término.

Fototerapia
La fototerapia es el uso de luz blanca y azul para disminuir los niveles séricos de bilirrubina
a través de dos mecanismos:
1. Foto isomerización- Fragmentación de la bilirrubina hasta formarlas más solubles y
fáciles de excretar por hígado y riñón.
2. Fotooxidación- Convierte la bilirrubina en forma hidrosoluble para excretar por
hígado, bilis u orina.
La distancia entre la lámpara y el RN es de 45-50 cm y es necesaria la protección ocular. La
respuesta máxima a la fototerapia se observa en las primeras 2 a 6 horas de su inicio.

Recién nacido
Etapa que comprende desde el día cero hasta el día 28 de nacimiento. Lo propio del
período neonatal es la adaptación que exige el paso de la vida intrauterina a la extrauterina.
Son múltiples los cambios que afectan al niño en esta etapa. El cuidado del recién nacido
normal compete fundamentalmente a la madre, por eso es de especial importancia ayudar a
la madre a comprender los fenómenos fisiológicos que se presentan en él y reforzar
aspectos educativos con relación a su crecimiento y desarrollo.
El cuidado de todo recién nacido comprende su evaluación al menos en cuatro etapas
durante los primeros días de vida: al nacer, durante el periodo de transición (primeras horas
de vida), al cumplir 24 horas y previo a ser dado de alta con su madre del hospital.
Signos vitales normales en un RN sano:
FC: 140 a 150/min
FR: 40 a 50/min
TA: 70/46
T: 36.6 a 37.4°C

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 GUÍA DE VALORACIÓN
GUÍA DE VALORACIÓN DEL PACIENTE PEDIÁTRICO

FACTORES DE CONDICIONAMIENTO BÁSICO

Nombre: MA RN Sexo F M Fecha de nacimiento

13/05/23
Edad 3/30 N° de expediente
441295
SIGNOS VITALES
DIAGNÓSTICO MÉDICO: RN TÉRMINO DE 38 SDG+ PESO ADECUADO PARA LA EDAD GESTACIONAL+ HIPERBILIRRUBINEMIA.
HORA DE LA VALORACIÓN ESCALA DE DOLOR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
VALOR OBTENIDO VALOR OBTENIDO
PESO 2,730 kg TENSIÓN ARTERIAL - mmHg
TALLA 45 cm F. CARDIACA 148 X´
TEMPERATURA 37.7 °C F. RESPIRATORIA 47 X´
GLICEMIA CAPILAR 84 ml/dl LLENADO CAPILAR 2” '
SATURACIÓN DE OXIGENO 94 % ÍNDICE DE MASA CORPORAL NA

Etapa de desarrollo:

● Rn (Nacimiento - 28 días) ● Prescolar (2 años 1 día - 6 años)

● Lactante menor (29 días - 1 año) ● Escolar (6 años 1 día- 12 años)

● Lactante mayor (1 año 1 día - 2 años) ● Puberal adolescente

(12 años 1 día- 18 años)

Estado de Salud: Enfermedad: Aguda ( X ) Crónica ( ) Lesiones Evidentes ____________

Orientación Sociocultural:

Lugar de Nacimiento -Cuautitlán Izcalli- Lugar de Residencia: Ecatepec _________

Escolaridad NA__ ________Ocupación NA_ _______ Ingreso Socioeconómico regular_____

Religión _NA_____________ Estado Civil _NA_____________

Factores del Sistema de cuidados de Salud: Asistencia al servicio de salud:

Primera vez ( X ) Subsecuente ( )

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Diagnostico (s) médicos actual (s) RN TÉRMINO DE 38 SDG+ PESO ADECUADO PARA LA EDAD GESTACIONAL+ SX
DE DIFICULTAD RESPIRATORIA POR MALA ADAPTACIÓN PULMONAR REMITIDA+ HIPERBILIRRUBINEMIA.

Tratamiento Médico Actual: Oxigeno indirecto, fototerapia, SML, sin soluciones,

Atención médica:

IMSS ISSSTE PEMEX OTRO ¿Cuál? ISEM

Factores del sistema familiar: Integrantes de la familia _3__ Lugar que ocupa en la familia__3__

Rol que tiene en la familia Hija____ Dinámica familiar: Favorable ( X ) Desfavorable ( )

Factores ambientales: Área Geográfica: Urbano ( X ) Suburbano ( ) Rural ( )

Características de la habitación:

Construcción Concreto______________________________________________

Iluminación Cuenta con luz eléctrica_______________________________________________________

Ventilación _Cuenta con 5 ventanas_______________________________________________

Eliminación Cuenta con un baño________________________________________________________

Servicios Intradomiciliarios: Cuenta con todos los servicios

Flora No cuenta con flora__________________________________________________________

Fauna _1 perro__________________________________________________________

No. de habitaciones y uso _3 (sala- cocina, baño, recamara) ______________________

Disponibilidad y adecuación de los recursos:

Servicio Públicos Cuenta con todos_________________________________

Recursos para la salud _Alrededor de su hogar hay consultorios médicos y hospitales, farmacias_

Recursos para la alimentación Vive cerca de mercados, tiendas de abarrotes, pollerías, carnicerías

REQUISITOS DE AUTOCUIDADO UNIVERSALES

1.- MANTENIMIENTO DE UN APORTE SUFICIENTE DE 2.- MANTENIMIENTO DE UN APORTE SUFICIENTE DE

AIRE AGUA
*¿Fuma o fumó? Si ( ) No ( ) NA
*El agua que consume es: Hervida ( ) Clorada ( )
*En caso afirmativo ¿Qué tiempo ha consumido tabaco?
Filtrada ( ) Embotellada ( ) Sin Tx. ( ) NA
_____ ______ y No. de cigarrillos al día_______
*¿Tipo de fórmula que consume? SML
*¿Ha intentado dejar de fumar? SI ( )No ( )
*¿Cuántas veces toma biberón al día? NA
*Convive con fumadores Si ( ) No ( X )
*¿Cuántos vasos de agua toma al día? NA

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*Actualmente ¿Utiliza algún dispositivo para favorecer la *¿Tomas algún otro tipo de líquidos? No ¿Cuáles?
oxigenación? *Cantidad de Solución parenteral en 24 Hrs. 24 ml de Sol.
a) Ninguno c) Puntas Nasales gluc. al 5%______
b) Mascarilla d) Oxigeno indirecto *¿Hay edema? Si ( ) No ( X )
Parámetros: Fi O2 ________ F.R. _47______ Orbital( ) Facial( ) M. Superiores( )
V.C. ________ Modo Ventilatorio _________ M. Inferiores ( ) Intensidad: + ( ) ++ ( ) +++ ( )
Otro_________________________________ *Edo. de la piel: Hidratada( ) Deshidratada(X )
*Estado de conciencia: *Mucosas: Hidratadas ( ) Deshidratadas ( X )
Consciente ( X ) Somnoliento ( ) Estuporoso( )
Coma( )
*Glasgow o Glasgow modificada: 13
*Tipo de respiración:
Eupnea ( X ) Bradipnea ( )
Taquipnea ( x ) Disnea ( ) Apneas ( )
*¿Tos? Si ( ) No ( X ) ¿Desde hace cuánto?
*¿Cómo es tu tos?
*¿Qué la produce o disminuye?
*¿Hay presencia de cianosis? Si ( ) No ( X )
Peribucal ( ) Ungueal ( ) General ( )
*¿Hay presencia de secreciones? Si ( ) No(X )
*Presencia de estertores Si ( ) No ( X )
*¿Hay condiciones que limitan su respiración? Si ( )
No ( X ) ¿Cuáles?
*¿Vives cerca de alguna zona industrial o fabrica? Si ( )
No ( X )
*Mamá ¿cocina con Gas? (X ) Leña ( )
Carbón ( ) Otro ( ) ¿Cuál?
*¿Utilizan algún método de calefacción en invierno?
Si ( ) No ( X ) ¿Cuáles?________________

3.-MANTENIMIENTO DE UN APORTE SUFICIENTE DE

ALIMENTOS *¿Has ganado o perdido en los últimos meses? Si ( ) No
*Peso del niño al nacer: 2,730 kg ( X ) ¿Cuántos aproximadamente?
*Reflejo de succión: Presente
*¿Recibió alimentación al seno materno? Si (X ) No ( ) *¿Usas prótesis o alguna pieza dental? Si ( ) No ( X )
¿Por qué y cuánto tiempo? ¿De qué tipo?

*En caso de haber recibido fórmula láctea ¿Cuál fue,
cuánto tiempo y a qué edad la recibió? NA
*¿A qué edad inició a tomar leche de vaca? NA
*¿A qué edad dejó el seno materno o fórmula? NA
*¿Existen alimentos que no acostumbra a consumir? Si (
) No ( ) ¿Cuáles? NA
*¿Cuáles son tus hábitos de aseo dental? NA
* ¿Tiene alguna caries? Si ( ) No ( )
*¿Conoces la técnica correcta para el aseo dental? NA
Si ( ) No ( )

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*Los alimentos que come son preparados en casa: Si ( )
No ( ) ¿En dónde? NA * ¿Realizas aseo bucal después de cada alimento? NA
*¿Tomas algún suplemento alimenticio? Si ( ) No ( ) Si ( ) No ( )
¿Cuál y Por qué?
*¿Alérgico a algún alimento? Si ( ) No ( ) ¿Cuál? Se *Vía de alimentación: Oral ( X ) S.N.G. ( )
desconoce
Parenteral ( )
*¿Cuáles son tus horarios habituales del consumo de
alimentos? c/ 3 horas
*¿Cómo son cocinados los alimentos con mayor
frecuencia en tu casa? Asados ( ) Fritos ( ) Hervidos ( )
Cocidos ( ) Otro ( ) NA
*¿Con que frecuencia la familia consume alimentos en la
calle? Frecuentemente

4. PROVISIÓN DE CUIDADOS ASOCIADOS CON LOS *¿Utiliza fármacos para favorecer la diuresis?
PROCESOS DE ELIMINACIÓN Y EXCREMENTOS Si ( ) No ( X ) ¿Cuál? __________________
*¿Tiene Instalada sonda vesical? Si ( ) No ( X )
*¿Con que frecuencia se baña o lo bañan? 1 baño al día
Tiempo de estancia ______
*¿Se realiza o le realizan aseos parciales? Si ( ) No (X
*¿Padece de estreñimiento? Si ( X ) No ( )
) ¿Cuál? ________________
*Medidas para corregir estreñimiento:
*Frecuencia del cambio de ropa personal NA
Medicamento ( ) Ejercicio (os) ( X )
Características de la micción:
COLOR MOLESTIAS Enema ( ) Consumo de H 2O ( )
DISURIA ( )
*¿Has vomitado? Si ( ) No ( X )
TENESMO ( )
POLIURIA ( )
TRANSPARENTE ( ) OLIGURIA ( ) ¿Su ciclo menstrual es regular? Si ( ) No ( ) NA
ÁMBAR ( X ) INCONTINENCIA ( )
CAFÉ ( ) POLAQUIURIA ( ) *¿Cuándo inicio su menarca?
TURBIA ( ) NICTURIA ( )
HEMATURIA ( ) DIFICULTAD PARA INICIAR LA MICCIÓN
*¿Es regular? Si ( ) No ( )
( ) *¿Cuántos días dura su periodo?
IVU ( )
INCONTINENCIA ( ) *¿Cuántas toallas se cambia en 24 hrs?
*¿Las desechas completamente húmedas?
*¿Cuántas veces evacuas al día? 1 vez
PRESENCIA APARIENCIA DE HECES
ARDOR AL DEFECAR X OLOR Normal

DOLOR AL DEFECAR X COLOR

Marrón oscuro
EVACUACIONES DIARREICAS X CONSISTENCIA
Blanda
HEMORROIDES X PRESENCIA DE SANGRE
X
PRURITO X

DISMINUCIÓN DE RUIDOS
PERISTÁLTICOS X

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5. MANTENIMIENTO DEL EQUILIBRIO ENTRE LA 6. MANTENIMIENTO DEL EQUILIBRIO ENTRE LA
ACTIVIDAD Y EL REPOSO SOLEDAD E INTERACCIÓN HUMANA
*¿A qué edad empezó el niño a? NA
*¿Cuántas veces despierta el RN durante el día? Balbucear
1-3 veces ( ) 3-6 veces ( X) 6-9 veces ( ) 9 o más ( Decir palabras
) Utilizar pronombres
Frases
*¿Cuántas veces despierta durante la noche? Oraciones
1-2 veces ( X ) 2-3 veces ( ) 3 o más veces ( ) *¿Tiene alguna preocupación sobre el desarrollo del

Ninguna ( ) lenguaje de su hijo sobre las caract? ¿De su discurso?

*¿Necesita de apoyo para conciliar al sueño? Si ( ) Si ( ) No ( X ) ¿Cuál? ______________________

No ( X ) ¿Cuál?______________ *¿Cómo sus relaciones con los demás? NA

*¿Durante la noche sus sueños se ven interrumpidos? Buenas ( ) Regulares ( ) Malas( )

Si ( X ) No ( ) ¿Por qué? Ambiente hospitalario *¿Tiene algún miedo o temor? Si ( ) No ( ) NA

* ¿Duerme en el día? Si ( X ) No ( ) ¿Cuánto ¿Cuál? ___________________________

tiempo? De 3 a 4 hrs *¿Papá y mamá trabajan? Si ( X ) No ( )

* ¿Le realiza algún tipo de estimulación? Si ( X ) No ( * ¿Quién toma las decisiones sobre ti? Mamá y papá

) ¿Cuál? Orofacial *¿En su estancia hospitalaria lo acompañan?

*¿Realiza ejercicios de fortalecimiento de miembros Si ( X ) No( ) ¿Por qué?

inferiores y superiores y cuántas veces al día? NA *¿Quiénes lo visitan __Papá__

*La actitud del paciente en el medio hospitalario es:

*¿Practica algún deporte? Si ( ) No ( ) NA Introvertido ( ) Extrovertido ( )

¿Cual?___NA___________Frecuencia____NA________ Apático ( ) Colaborador ( x ) Agresivo ( )

*¿Limitación para el movimiento: Si ( ) No ( X )

*¿Cuál es su distracción favorita y con qué frecuencia la
realiza? NA
*¿Usa fármacos para dormir? Si ( ) No ( X)
*Días de descanso semanal _NA_____
*Periodos de vacaciones al año __NA___

7. PREVENCIÓN DE PELIGROS PARA LA VIDA, EL 8. PROMOCIÓN DEL FUNCIONAMIENTO Y

FUNCIONAMIENTO Y EL BIENESTAR HUMANO DESARROLLO HUMANO DENTRO DE LOS GRUPOS
SOCIALES DE ACUERDO CON EL POTENCIAL
*¿Con qué dispositivos de seguridad cuenta tu cama? HUMANO, EL CONOCIMIENTO DE LAS
Cama con barandales ( X )Sujeción gentil ( ) LIMITACIONES HUMANAS Y EL DESEO DE SER
NORMAL
Timbre hacia el control de enfermería ( )Bancos de
altura ( ) *¿Reconoce las fortalezas y limitaciones que tiene como
*Vías invasivas: NO SNG ( ) S. Vesical ( ) persona? Si ( ) No ( ) NA
*Catéter venoso: Periférico ( ) y/o Central ( ) *¿Tiene facilidad para adaptarse a situaciones nuevas?
*Herida Quirúrgica: Si ( ) No ( X ) Si ( ) No ( ) NA
*Frecuencia del cambio de ropa de cama: Cambio de *¿Busca apoyo para mejorar su desarrollo personal?
pañal cada que hace del baño Si ( ) No ( ) NA
*En caso de limitaciones para el movimiento ¿Le *¿Tiene aceptación en los grupos sociales y/o familiares

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movilizan periódicamente? Si ( X ) No ( ) donde convive? Si ( X ) No (
*Actuales riesgos para su salud: Riesgo de caídas alto.
UPP medio,_____________
*¿El paciente se encuentra con familiar en su unidad
hospitalaria todo el tiempo? Si ( ) No( X )
*¿Qué tipo de distracción didáctica (juguetes) tiene el
paciente en su unidad? NA
Juguetes desarmables ( ) Juguetes de luz y sonido( )
Juguetes suaves y redondeados de madera o plástico
( )
Largos y puntiagudos ( ) Ninguno ( )
)
*¿Los familiares participan en la atención que se le
proporciona al paciente? Si ( X ) No ( )
*¿Los familiares significativos aceptan al paciente con
sus limitaciones? Si ( X ) No ( )
*¿Cuenta con Cartilla de Vacunación? Si ( ) No ( X )
Y ¿tiene el esquema de vacunación completo de acuerdo
con su edad? Si ( ) No ( X ) ¿Con cuáles cuenta?

* Tus juguetes de que material son: Plástico ( )

Madera ( ) Pintura de plomo ( )

*¿Cuentan con piezas pequeñas que puedas tragar por

accidente? Si ( ) No ( )

* En casa cuenta con cuna o al dormir se le brinda una

barrera para no caer? Si ( ) No ( X )

*¿Cuándo el niño juega tiene al alcance algunos

químicos utilizados en la limpieza de la casa? NA Si ( )
No ( ) ¿Por qué?

*¿ El niño cuenta con una persona que este al

pendiente? Si ( X ) No ( ) ¿Quién? Personal de
enfermería y médico
*¿Te han realizado transfusiones sanguíneas en el
último año? Si ( ) No ( X ) ¿Por qué?
* ¿Te han intervenido quirúrgicamente en el último año?
Si ( ) No ( X ) ¿Por qué?

RESUMEN GUIA DE VALORACIÓN

Paciente recién nacida femenino de 5 días de nacido con los diagnósticos de: RN
TÉRMINO DE 38 SDG + PESO ADECUADO PARA LA EDAD GESTACIONAL +
HIPERBILIRRUBINEMIA. En la exploración física, se encuentra en bacinete. Estado
consciente, reflejo de succión y deglución presentes, pupilas isocóricas normo reflexivas.
Con tinte ictérico y piel deshidratada, se encuentra en tratamiento con fototerapia. Tolera la
vía oral por lo que recibe seno materno, abdomen blando a la palpación no doloroso.
Extremidad derecha con acceso intravenoso con solución glucosada al 5% P/24 hr de 24
ml. Genitales de acuerdo con sexo y edad.
Datos de somatometría y signos vitales:
Peso: 2730 kg
Talla: 45cm
T: 37.7°

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DxTx: 84 ml/dl
SPO2: 94%
FC: 148
FR: 47
LISTADO DE DATOS SIGNIFICATIVOS

1.-Mantenimiento de un aporte suficiente de agua

Datos objetivos: Aumento de la temperatura 37.7°C, estreñimiento, baja producción de orina

Datos subjetivos: Irritabilidad
Entrevista: La madre refiere no saber la técnica para una buena lactancia materna
Exploración física: Piel y mucosas orales con signos de deshidratación, mala turgencia
cutánea.

2.-Provisión de cuidados asociados con los procesos de eliminación y excrementos

Datos objetivos: Niveles de bilirrubina altos, número de deposiciones fecales bajo, al igual
que de producción de orina
Entrevista: Se da referencia que se dan bajos niveles de eliminación por la mala técnica de
amamantamiento del paciente

3.-Mantenimiento del equilibrio entre la actividad y el reposo

Datos objetivos: Pérdida de la continuidad del sueño 5 veces durante la noche

Datos subjetivos: Cansancio durante el día
Entrevista: Personal de salud refiere que el paciente es más activo durante la noche, que en
el día

LISTADO DE DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS Y PROBLEMAS INTERDEPENDIENTES

● Hiperbilirrubinemia neonatal R/C retraso en el paso del meconio M/P color de piel
amarillo-anaranjado, mucosas amarillas.
● Riesgo de infección R/C exposición ambiental a agentes patógenos
● Disponibilidad para mejorar la maternidad M/P madre expresa deseos de mejorar la
técnica de alimentación del bebé

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PLAN DE INTERVENCIONES
Diagnóstico: Hiperbilirrubinemia neonatal R/C retraso en el paso del meconio M/P color de piel amarillo-anaranjado, mucosas amarillas.
Objetivo Intervenciones
Control de los 1. Revisar los antecedentes
niveles de maternos y del lactante
bilirrubina 2. Solicitar el análisis de los
niveles de bilirrubina
3. Poner al lactante en una
incubadora
4. Explicar a la familia los
procedimientos y cuidados de la
fototerapia
5. Aplicar parches para cubrir los
ojos, evitando ejercer
demasiada presión
6. Retirar los parches cada 4 horas
o cuando se apaguen las luces
para el contacto parental y la
alimentación
7. Colocar la fototerapia encima
del bebé a una altura adecuada
8. Cambiar posición del lactante
cada 4 horas
9. Recomendar la ingesta de ocho
tomas de leche materna al día.
10. Vigilancia del estado
hidratación del paciente.
11. Vigilancia de la temperatura
Fundamento teórico Evaluación
 Los antecedentes nos servirán para determinar los Se logró controlar los
factores de riesgo de hiperbilirrubinemia niveles de bilirrubina en
(incompatibilidad Rh o ABO, policitemia, sepsis) sangre, mejorando así,
 La incubadora servirá para tener un ambiente sus signos y síntomas.
controlado para favorecer el desarrollo del neonato
 Aplicar los parches nos ayudará a prevenir De Igual manera se
lesiones oculares por causa de la luz observo una
 La fototerapia se debe de colocar de 40 a 50 cm de disminución del tinte
altura para evitar quemaduras en la piel. ictérico de la piel y
 El cambio de posición servirá para que el neonato escleras del paciente.
pueda recibir el tratamiento en todo su cuerpo y
que de esta manera no se ocasionen lesiones por
presión.
 La ingesta de leche materna aumenta las
deposiciones fecales, por lo que ayuda a la
eliminación de bilirrubina
 La fototerapia puede ocasionar el aumento de
perdidas insensibles, lo cual nos puede llevar a
una deshidratación del recién nacido.
 La fototerapia se realiza colocando al paciente a
una luz led que genera calor constante, por lo que
es necesario monitorizar el estado térmico del
de
paciente y mantenerlo en una temperatura
adecuada para evitar complicaciones.
13
 corporal del recién nacido.
Diagnóstico: Riesgo de infección R/C exposición ambiental a agentes patógenos
Objetivo Intervenciones
Control del Enseñanza y educación:
riesgo ● Informar a la cuidadora primaria
sobre el riesgo
● Vigilar que en la hora de visita la
madre cumpla con un correcto
lavado de manos
Control de las infecciones:
● Aplicar los 5 momentos de la
higiene de manos
● Seguir la limpieza y esterilidad en
procedimientos
Fundamento teórico Evaluación
- El informar los posibles riesgos que puedan El objetivo de controlar el
surgir, ayuda a disminuir la ocurrencia de este. riesgo de infección se
- Realizar el correcto lavado de manos ayuda a cumplió, ya que, durante la
eliminar microorganismos patógenos, que a su estancia hospitalaria del
vez ayuda a prevenir infecciones. paciente, no presento ningún
- Realizar el lavado de manos en sus 5 tipo de infección secundaria a
momentos permite disminuir el riesgo de una su patología
contaminación cruzada, entre paciente-familiar o
de paciente-paciente.
- Mantener la limpieza y la esterilización permite
la prevención y el control de infecciones,
principalmente en pacientes pediátricos que son
más susceptibles a padecerlas.
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 Diagnóstico: Disponibilidad para mejorar la maternidad M/P madre expresa deseos de mejorar la técnica de alimentación del
bebé
Objetivo Intervenciones
Hacer de  Informar sobre los beneficios
conocimiento la psicológicos y fisiológicos de
lactancia materna la lactancia materna.
 Instruir sobre los signos de
hambre del lactante (p. ej.,
hociqueo, succión y estado
de alerta tranquila)
 Monitorizar una alineación
correcta del lactante, ayudar
a asegurar una sujeción y
compresión areolar, y
deglución audible
 Fomentar apego
Fundamento teórico Evaluación
 Algunos de los beneficios de la LM es que contiene todos los La madre comprende
elementos nutritivos que necesita para su crecimiento y los beneficios de la
desarrollo, así como las sustancias que lo protegen contra lactancia materna y se
infecciones y alergias. le asesora para que la
alimentación del bebé
 Es importante detectar a tiempo los signos de hambre que sea adecuada con el fin
presente el lactante, para poder cumplir sus necesidades y de evitar
evitar complicaciones como la deshidratación. complicaciones futuras
tanto para el recién
 Una buena posición al pecho permite al bebé un menor nacido como para la
esfuerzo y un estímulo adecuado y eficaz para alcanzar una madre.
buena producción de leche, el bebé se queda satisfecho, el
aumento de peso es el adecuado, la madre no tiene
sensación dolorosa ni grietas y ambos disfrutan de la
lactancia.
 El apego del recién nacido a su cuidador es la base de todas
las relaciones posteriores que desarrollará a lo largo de la
vida, brinda al RN seguridad, confianza, refuerza su
autoestima, promueve su autonomía progresiva.
 Además de que existe una relación directa entre la práctica
de apego con el éxito de la lactancia materna. Esto porque el
bebé estimula a la madre a producir hormonas como la
prolactina y oxitocina. La primera favorece la producción de
leche y la segunda ayuda a la contracción del útero
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16
PLAN DE CUIDADOS EXTENSIVOS AL HOGAR

Nombre del paciente: MA RN Edad: 3/30 días Sexo: Femenino

Fecha de elaboración: 07/06/2023

1. Orientación sobre las actividades que el familiar o cuidador responsable del

paciente debe realizar o el paciente si es posible.

Los tipos de orientación sobre las actividades que va a realizar el familiar son:

● Importancia de la helioterapia.
● Evaluación del desarrollo neurológico.
● Identificación de signos de alarma.
● Identificación de signos de dificultad respiratoria.
● Lactancia materna a libre demanda
● Cuidados de la piel.

2. Medicamentos indicados

Sin medicamentos indicados

3. Orientación dietética.

Tipo de dieta indicada: Seno materno a libre demanda

4. Registro de signos y síntomas de alarma.

1. La piel de la cara, abdomen y extremidades comienza a tomar una coloración

amarillenta.
2. La parte blanca de los ojos se torna de un tono amarillo.
3. Disminución de las evacuaciones y micciones.
4. Presencia de letargia, es decir el bebé estará somnoliento o débil.
5. El bebé presenta problemas de succión y deglución.
6. Dificultad para respirar
7. El bebé comienza a perder peso.
8. Muestra retraso en el desarrollo normal.

5. Cuidados especiales en el hogar (curaciones, ejercicios, vendajes, etc.)

● Vigilancia de la piel.
● Vigilancia de síntomas de depresión respiratoria.
● Realizar helioterapia.
● Realizar cambios posturales y protección ocular durante la helioterapia
● Evaluar las características de las micciones y evacuaciones del paciente.
● Vigilar el desarrollo neurológico del paciente durante su crecimiento.

Toda la información se encuentra descrita el en anexo 1

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 7. Observaciones.

Es muy importante que se tenga extrema vigilancia en la coloración de piel y ojos de

nuestro paciente, ya que es el primer signo de alarma que nos permite identificar que el
problema del paciente se ha vuelto a hacer presente. Si se cumple con las indicaciones
dadas, la posibilidad de que reaparezca el problema disminuye de manera significativa

EVALUACIÓN

Al final de la estancia hospitalaria en el paciente se logró que reconociera la importancia de

implementar medidas para su mejoría e identificar los problemas que está presentando. Con
respecto al seguimiento en el hogar y las alternativas de salud que seguirá junto con su
familia en el hogar se espera que se puedan lograr cada uno de los objetivos que se
tuvieron con la aplicación de método enfermero mejorando la salud de la paciente.

CONCLUSIONES

En conclusión, el método enfermero en el oficio de enfermería es de suma importancia ya

que permite brindar una atención de calidad, porque si se realiza de forma correcta permite
rescatar los datos más significativos para la mejoría del paciente, y en base a estos datos,
enfermería puede encontrar el problema que representa mayor riesgo para el paciente, y
para que finalmente se planeen las intervenciones que realiza enfermería para la mejoría
del estado de salud del paciente.

En el trabajo se manejó un caso clínico de una paciente con hiperbilirrubinemia, la cual se le

aplicó la valoración en base a la teoría de Dorothea Orem para que de esta manera se
rescataran los datos de importancia y en base a ellos se realizará un plan de cuidados de
acorde a los problemas que presentaba.

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ANEXOS

Anexo 1 (Tríptico de la hiperbilirrubinemia)

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20
GLOSARIO

1. Escala de Kramer: método clínico confiable y conveniente para estimar la

concentración sérica de la bilirrubina en niños ictéricos sin necesidad de tomar
muestras de sangre continuas y repetidas
2. Helioterapia: Se llama así al uso de rayos solares con fines terapéuticos para bajar
el nivel de bilirrubinas en el recién nacido.
3. Ictericia: es la coloración amarillenta de la piel y las mucosas debido al aumento de
la concentración de la bilirrubina en la sangre.
4. Incompatibilidad de Rh: Es cuando el Rh de la madre y del hijo son diferentes lo
que ocasiona que el cuerpo reaccione a la sangre del bebé como si fuera una
sustancia extraña, creando una respuesta inmunitaria hacia la sangre del bebé.
5. Motilidad intestinal: Es el movimiento que tiene el tubo digestivo que propulsa el
bolo alimenticio de la boca hacia el ano, y tiene funciones como transportar y
fragmentar los alimentos, y mezclarlos con las secreciones del estomago para que
estos puedan absorberse.
6. Policitemia: Se trata de una enfermedad donde hay demasiados glóbulos rojos en
la medula ósea y en la sangre, lo que provoca un aumento de plaquetas y glóbulos
blancos.
7. Sepsis: Es la respuesta extrema de una infección del cuerpo humano.

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REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Diagnóstico y Tratamiento de la Ictericia Guía de Práctica Clínica: Guía de Referencia

Rápida: México, CENETEC; 2019. Disponible en:
http://imss.gob.mx/profesionales-salud/gpc

García, J. A. (2015). Efectividad de la fototerapia en la hiperbilirrubinemia neonatal. Elsevier.

https://www.elsevier.es/es-revista-enfermeria-universitaria-400-articulo-efectividad-
fototerapia-hiperbilirrubinemia-neonatal-S1665706315000214

Hiperbilirrubinemia en recién nacidos. (n.d.). Stanford Medicine Children’s Health.

https://www.stanfordchildrens.org/es/topic/default?id=hyperbilirubinemiainthenewborn-90-
P05484#:~:text=el%20reci%C3%A9n%20nacido-,La%20hiperbilirrubinemia%20aparece
%20cuando%20hay%20demasiada%20bilirrubina%20en%20la%20sangre,parte%20blanca
%20de%20sus%20ojos.

Ictericia - La Leche League International. (2020, August 6). La Leche League International.
https://llli.org/informacion-sobre-la-lactancia-materna-de-la-a-a-la-z/ictericia/

Ictericia infantil - Síntomas y causas - Mayo Clinic. (2022). https://www.mayoclinic.org/es-

es/diseases-conditions/infant-jaundice/symptoms-causes/syc-20373865#:~:text=La
%20bilirrubina%2C%20responsable%20del%20color,los%20primeros%20d%C3%ADas
%20de%20vida

Mazzi, E. (n.d.). Hiperbilirrubinemia neonatal. Scielo.

http://www.scielo.org.bo/pdf/rbp/v44n1/v44n1a07.pdf

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