Versión: 01

PERMISO DE TRABAJO
Emisión: 07/01/2021
HSEQ-FT-03
Trabajo en alturras___ Trabajo en caliente__ Trabajo en espacio confinado__ Izaje de cargas__
1 INFORMACION GENERAL
PERMISO CONCEDIDO A: (RESPONSABLE
TRABAJO REALIZADO POR: NUMERO DE PERSONAS:
DEL TRABAJO)

CONTRATISTA _PETROIL___

AREA O LUGAR DONDE SE EJECUTARA EL TRABAJO: OBJETO DEL TRABAJO:

DESCRIPCION DEL TRABAJO A REALIZAR:

HERRAMIENTAS Y EQUIPOS A UTILIZAR:

2. VALIDACION DEL PERMISO

FECHA Y HORA DE INICIO FECHA Y HORA DE TERMINACION

A DOCUMENTOS ADJUNTOS PARA VALIDEZ DE ESTE PERMISO

MEDIDAS PREVENTIVAS SI NO N.A
1- Conocen los trabajadores los peligros que genera la tarea y sus controles?
2- Se tienen controles para los trabajos simultáneos?
3. Se tiene disponible equipo para el control de incendio?
4. El equipo a trabajar se encuentra desenergizado/ cegado/ aislado?
5. Se dreno/ lavo/ purgo el equipo a trabajar?
6. Se ventilo/ despresurizo el equipo a trabajar?
7. Se verificaron las condiciones atmosfericas y dirección del viento?
8. Se delimito el área de trabajo?
9. Se realizó medición de gases?
10. Se evaluó el área identificando materiales combustibles?
11. Se realizan los controles establecidos para minimizar el riesgo de incendio?
12. Se cubrieron o taparon alcantarillas, cajas, sumideros y drenajes en el área?
13. Se realizó inspección de los epp y demás equipos y herramientas, y estos se encuentran en buen estado?
14. Se encuentran las msds de los productos almacenados a emplearse?
15. Se dispone de planes de emergencia?
16. El personal que va a ingresar se encuentra en condiciones físicas aptas?
3. PRUEBA DE GASES EN ESPACIOS CONFINADOS
RANGO DE
GASES SEG 1er RESULTADO 2do RESULTADO 3er RESULTADO 4to RESULTADO B ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL SI NO N/A
PROTECCION AUDITIVA
LEL <0 % LEL
GAFAS DE OXICORTE
19,5 < O2 CARETA DE SOLDAR
O2 >23 GUANTES
BOTAS
CO <25 PPM
CASCO
DELANTAL Y ACCESORIOS RESISTENTES AL FUEGO
H2S <10 PPM
PROTECCION RESPIRATORIA
OTRO: OTRO:
C RIESGOS ASOCIADOS
HORA DE LA BIOLOGICO
MEDICION FISICO
PRUEBA REALIZADA CONDICIONES DE SEGURIDAD
POR: NOMBRE Y
FIRMA BIOMECANICO
OBSERVACIONES: QUIMICOS (SOLIDO/LIQUIDO)
OTROS

4 SUSTANCIAS QUIMICAS QUE INTERVIENEN EN LA ACTIVIDAD (ALMACENADA/ EMPLEADA)

CUENTA CON MSDS
SUSTANCIA CLASIFICACION ONU SALUD INFLAMABILIDAD REACTIVIDAD RIESGO ESPECIFICO
SI NO

5 PERSONAS AUTORIZADAS EN EL PERMISO DE TRABAJO

NOMBRE CC FIRMA

FIRMA EMISOR (RESPONSABLE HSE) FIRMA JEFE O RESPONSABLE DEL AREA FIRMA EJECUTANTES DEL TRABAJO
FINALIZACION Y CIERRE DEL PERMISO

6 (SE VERIFICA QUE EL TRABAJO HA SIDO TERMINADO, EL AREA QUEDA LIMPIA Y LIBRE DE DESECHOS Y MATERIALES, EL SITIO Y EL EQUIPO QUEDAN EN CONDICIONES SEGURAS)

OBSERVACIONES:
FECHA Y HORA DE CIERRE
 OBSERVACIONES:
FECHA Y HORA DE CIERRE

1. 3.

2. 4.

FIRMA EMISOR (RESPONSABLE HSE) FIRMA JEFE O RESPONSABLE DEL AREA FIRMA EJECUTANTES DEL TRABAJO