TRASTORNOS DE ANSIEDAD

EN ADICCIONES

Dr. Sergio Aceves Guzmán

Neuropsiquiatra
CESAM Qro.
Ansiedad en el contexto del abuso
de sustancias

 Las quejas de ansiedad son tan corrientes

en las personas con abuso de sustancias
(AS) que se ha caracterizado como una
tentativa infortunada para automedicar
estos síntomas
 A diferencia de la depresión, la etiología, la
patogenia y el tratamiento de los TA en
AS han recibido poca atención:

 Se centra en problema del dx falso

positivo de un TA en AS

 En el riesgo de la dependencia BZD

Estados de ansiedad en abuso de
sustancias.

 Los TA no justifican la mayoría de las

quejas sobre los sentimientos de ansiedad
de las personas con AS

 La inmensa mayoría de estas quejas

depende de la intoxicación o de estados
de abstinencia
 Sustancias tan diversas como la cocaína, la
mariguana, la cafeína y el OH pueden
inducir sentimientos ansiosos, signos
somáticos de ansiedad o incluso una
angustia manifiesta.
 La abstinencia tras la exposición crónica a
prácticamente cualquier sustancia adictiva
genera ansiedad.

 El síndrome de abstinencia (SA) de

algunas sustancias psicoactivas, como los
opiaceos, el alcohol o las BZD forman
parte de un grupo de síntomas disfóricos
y de síntomas somáticos de activación.
 Cuando los síntomas de ansiedad adoptan
el patrón de un trastorno de ansiedad
durante la fase de intoxicación o
abstinencia se clasifican como trastornos
de ansiedad inducidos por sustancias y se
subclasifican según la sustancia concreta.
 Se han implicado a diversas regiones
cerebrales como la amígdala, el núcleo
paraventricular, el locus coeruleus y la
corteza mesoprefrontal en los estados de
ansiedad, en los síndromes de abstinencia
y el craving.
 La infusión de agonistas serotoninérgicos
puede generar ansiedad a los pacientes
con angustia y un ansia de alcohol a los
pacientes alcohólicos
 La infusión de yohimbina determina
ansiedad e imágenes retrospectivas entre
los pacientes con TPEPT así como
ansiedad en adictos a cocaína con
abstinencia muy reciente.
 Por lo tanto, los estados de abstinencia, el
ansia desesperada de la sustancia y los
estados de ansiedad guardan semejanzas
fenomenológicas y neurobiológicas.
 Aún después del período inicial de
abstinencia, los pacientes con AS y TA que
solicitan tratamiento continúan
manifestando un sentimiento ansioso
intenso, unido a otros sentimientos
negativos como depresión, tensión,
hostilidad y vergüenza
 Cuando un adicto precisa de un
tratamiento médico intensivo, el uso
breve de ansiolíticos puede facilitar el
cumplimiento terapéutico.
Patogenia de los trastornos de
ansiedad asociados con AS

 Así como en una serie limitada de

estudios familiares y genéticos se ha
propuesto que los TA y la depresión
comparten una carga genética común, no
hay pruebas a favor de una carga genética
compartida entre los TA y los TS.
 Un TA puede desenmascarar la
vulnerabilidad frente a un AS o contribuir
a que este último progrese y se
intensifique, o bien modificar la respuesta
al tx

 Pero el modo en que el AS puede

desenmascarar el TA puede resultar
específico para cada trastorno
 Como ejemplo, Breslau y cols señalaron
que el TPEPT en las mujeres predisponía a
la aparición de un trastorno relacionado
con el alcohol

 Sin embargo, resultó difícil averiguar si el

TPEPT era la causa o desenmascaraba la
vulnerabilidad subyacente
 Para complicar más el asunto, los factores SE,
la etnia y la predisposición al neuroticismo
influyen en la probabilidad de exposición a los
acontecimientos traumáticos.
 Neuroticismo: El neuroticismo o
inestabilidad emocional, como rasgo
psicológico relativamente estable, es la
tendencia a experimentar emociones
negativas como tristeza o ansiedad, así
como cambios de humor y pensamientos
irracionales
 El ansia (craving)por obtener la sustancia,
seguida de su consumo, se ha comparado con
el trastorno obsesivo-compulsivo (TOC)

 En el estudio ECA el TOC resultó más

prevalente entre los alcohólicos que en la
comunidad general

 La ludopatía también se ha relacionado con un

incremento relacionado con AS
 London y cols (2000) propusieron que las
personas con AS y las que tienen TOC no
son capaces de interrumpir la respuesta
inadecuada, aunque sepan que lo es

 Grant y cols formularon la hipótesis de

que AS pueden tener anomalías en la
corteza orbitofrontal, como en el TOC
 Posibilidad de que en AS y TOC
representen un subgrupo con respuesta
preferente a los fármacos utilizados para
el TOC

 De la misma manera que en TDAH con

AS responden de manera particular a los
psicoestimulantes
 Los estudios NB en adicción y ansiedad
respaldan la posibilidad de que cada tipo
de trastorno pueda inducir al otro o
desenmascarar la vulnerabilidad
pertinente

 La sensibilización de la amígdala a través

del consumo de sustancias predispone a
la angustia o a los elementos del TPEPT
 Las adaptaciones neurales a la exposición
a sustancias puede restringir los procesos
cognitivos normales y determinar
problemas más intensos derivados del AS.

 Recuerdos patológicos en los estados

postraumáticos y un foco cognitivo
restringido en TAG o en las fobias
 Los efectos prosociales o asociales de las
sustancias adictivas pueden modificar los
rasgos de evitación de los TA

 A la inversa, resulta plausible que los TA

sensibilicen al cerebro a los efectos de
refuerzo de las sustancias o disminuyan la
resistencia individual al consumo
Ansiedad. Definición
 La ansiedad (del latín anxietas, 'angustia,
aflicción') es una respuesta de anticipación
involuntaria del organismo frente a
estímulos que pueden ser externos o
internos, tales como pensamientos, ideas,
imágenes, etc., que son percibidos por el
individuo como amenazantes o peligrosos,
y se acompaña de
un sentimiento desagradable o de
síntomas somáticos de tensión
 Se trata de una señal de alerta que
advierte sobre un peligro inminente y
permite a la persona que adopte las
medidas necesarias para enfrentarse a una
amenaza.
Crisis de pánico o de angustia
 Una crisis de angustia o ataque de
pánico consiste en la aparición repentina,
habitualmente en menos de 10 minutos,
de una sensación incontrolable de
malestar o aprensión intensos, miedo o
terror, con frecuencia asociada a una idea
de catástrofe inminente (sensación de
muerte, de estar volviéndose loco o de
estar perdiendo el control), junto con una
urgente necesidad de huir de la situación.
 El episodio se acompaña de diferentes
manifestaciones clínicas y suele
desaparecer solo, en minutos o, más
raramente, en horas.
Generalidades de sustancias de
abuso
Tratamiento de los TA relacionados
con el AS
 3 principios básicos:
 1) diagnosticar cuidadosamente el TA y
todos los trastornos asociados
 2) evitar la confusión de un trastorno
inducido por sustancias que remitirá de
forma espontánea con un auténtico TA o
la incapacidad para detectar el patrón de
consumo de un tranquilizador como
elemento integrante del abuso de varias
sustancias
 3) tratar el trastorno de ansiedad dentro
del contexto del tratamiento del
trastorno relacionado con sustancias
asociado

 Los principios y agoritmos para la

farmacoterapia en AS son los mismos que
para los demás padecimientos
 Se evitaban los IMAO pues los pacientes
con AS no eran capaces de mantener las
restricciones alimentarias y
farmacológicas
 Por razones análogas, casi todos los
clínicos evitan el uso de BZD debido a
que su uso puede inducir otra
dependencia más
 Interacciones con los sedantes o el
alcohol
 Sin embargo, estudios demostraron que
pacientes con antecedentes de alcoholismo
no encontraron mayores dificultades para la
toma de BZD como tratamiento de ansiedad
que los demás
 En una revisión MEDLINE, se obtuvieron
pocos indicios de que los antecedentes de
AS constituyeran un factor importante de
riesgo para el abuso o dependencia futuros
de BZD (Posternak y Mueller 2001)
 La restricción de BZD como tx de la
ansiedad en AS debe contemplarse como
algo más cualitativo que absoluto y
basarse en un análisis individualizado del
costo-beneficio
 El advenimiento de ansiolíticos nuevos, no
adictivos, mejoró el tratamiento
 Pero muchos son infrautilizados
Terapia psicológica
 Existen indicios de que la TCC y breve del
abuso de sustancias reduce los síntomas

 Todas las estrategias incorporan medidas

cognitivas, conductuales y psicoeducativas
para corregir los síntomas de ansiedad y
mejorar las habilidades de afrontamiento
 Estas estrategias se superponen con los
métodos habituales y pueden adscribir los
síntomas de ansiedad al consumo de
sustancias o a una “personalidad adictiva”
mas que al trastorno de ansiedad
 Los adictos a sustancias con ansiedad
asociada adquieren muy pocas habilidades
de afrontamiento en comparación con los
adictos sin ansiedad
 El tratamiento se puede complicar por
enfermedades médicas, que son más
prevalentes en algunos adictos

 Insuficiencia hepática o renal,

interacciones con otros fármacos o
efectos secundarios de medicamentos
necesarios
 En caso de enfermedad grave hay que
evaluar la necesidad de bienestar del
paciente y no abstenerse de la posible
paliación que aportan los ansiolíticos
Prevención
 Entre los TA, la fobia social suele
comenzar antes que los problemas por AS
 No se sabe si los adolescentes con fobia
social presentan más trastornos
relacionados con sustancias que las
personas sin enfermedades psiquiátricas
 Parece prudente identificar a los
adolescentes con fobia social y ajustar la
profilaxis del consumo de sustancias
 Los varones homosexuales con fobia
social que consumen alcohol o drogas
durante las fiestas para superar su timidez
y reducir el cumplimiento de sus prácticas
constituyen un caso especial
Sugerencias
 Cuando una persona con AS moderada o
grave se encuentra en la fase inicial de la
abstinencia, el foco esencial del tx se
centra en el aprendizaje para tolerar la
abstinencia, elaborar planes para seguir e
tx y evitar las recaídas
 Esta fase se puede complicar por una
enorme carga de síntomas de ansiedad,
crisis de angustia, recuerdos intrusivos,
obsesiones o compulsiones, preocupación
generalizada y tensión, o miedo a la
evaluación social
 En este caso, la psicoterapia centrada en
la ansiedad no suele ayudar, simplemente
por el énfasis que requiere la propia
adicción

 Los medicamentos pueden reducir la

carga sintomática y ayudar a que el sujeto
en fase de recuperación se esfuerce por
recuperarse
 Se opta por fármacos sin capacidad
adictiva, pero a veces los síntomas de
ansiedad son tan graves que hay que
considerar el uso de benzodiacepinas
 Los ES de la ansiedad, como el miedo a
recibir críticas en la terapia de grupo, la
conducta de evitación grave o la
necesidad de ejercer un control irrealista
comprometen, en muchas ocasiones, el tx
desintoxicador
 Una vez que se ha logrado cierta
estabilidad para la abstinencia, se ha
comprometido con el tx prolongado y ha
aprendido a aplicar las habilidades para
evitar la recaída y afrontar los problemas,
se puede investigar la importancia de la
ansiedad para su vida y averiguar de que
manera interaccionan los síntomas de
ansiedad con la adicción
 Los pacientes que perciben que e
consumo de alcohol, sedantes o
marihuana alivian la ansiedad, no piensan
que ese consumo puede crear abuso o
dependencia, es más, creen que el AS
comporta menos problemas que el tx
ansiolítico convencional
 A veces, desean recibir el tx ansiolítico
pero sin dejar de tomar la sustancia
adictiva
 En tales casos, la educación acerca de la
ansiedad, la paciencia y a flexibilidad son
imprescindibles, por lo que el énfasis
inicial debe ponerse en la prosecución del
tratamiento
 Los pacientes recuperados, con una
abstinencia duradera, que presentan TA
manifiestan a veces su preocupación por
la posibilidad de recaída o el mal uso de la
medicación
 En general, los médicos evitan los
fármacos con riesgo de adicción, peros si
se necesitan, se procederá a una vigilancia
cuidadosa
Conclusión
 Los TA y AS son comunes, muchos
pacientes sufren ambas alteraciones
 El dx y tx de los TA en AS se confunden
por la naturaleza ubicua de los síntomas
de ansiedad en los pacientes con AS, por
la escasa validez y por la discreta fiabilidad
del diagnóstico de los TA en presencia de
AS, así como por la ausencia de ensayos
clínicos bien controlados
 No hay datos firmes de que los TA y AS
compartan una misma causa genética,
pero sí pruebas de que guardan una
relación patogénica compleja (no simple),
como lo sugiere la hipótesis de la
“automedicación”
 El tx farmacológico o psicológico especial
de los síntomas de ansiedad de los
pacintes con AS no parece justificado
 Si existe un TA asociado si están
justificados, pero no se cuentan con
pruebas fiables para guiar su uso

 Los algoritmos para el tx

psicofarmacológico de los TA en AS son
en esencia iguales a los no AS, salv que las
BZD y los IMAO suelen evitarse
 Una cuestión importante es si los tipos
específicos de TA constituyen también
marcadores de subgrupos relevantes de
pacientes que abusan de sustancias
Muchas gracias por su
atención !!!