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Actualizacin

Abordaje de los episodios psicticos en los trastornos de la conducta alimentaria


Sonia Sarr lvarez
Psiquiatra. Doctora en Psiquiatra por la Universidad Central de Barcelona. Centro de Anorexia y Bulimia de Barcelona (ABB). Barcelona. Espaa.

Los sntomas psicticos son frecuentes y estn infravalorados en la evolucin de los trastornos de la conducta alimentaria (TCA). Los episodios psicticos completos son ms comunes en la anorexia nerviosa restrictiva, que se erige como entidad aparte. Pueden manifestarse con un ndice de masa corporal (IMC) normal. La personalidad premrbida es determinante.

La aparicin de cuadros psicticos en los trastornos de la conducta alimentaria (TCA) obliga a un cuidadoso diagnstico diferencial para descartar un proceso endgeno subyacente, desencadenado o exacerbado por el trastorno alimentario. Los sntomas psicticos otorgan a la ya de por s compleja realidad del TCA una nueva y singular dimensin como eslabn de unin entre psicosis y neurosis. El presente artculo pretende, revisando y actualizando los datos disponibles, dar pautas claras sobre la identificacin y el manejo de los sntomas psicticos en los TCA, lo cual contribuir a la mejora del afectado.

Puntos clave
 Hay caractersticas que permiten diferenciar los episodios psicticos transitorios y las psicosis endgenas que eclosionan durante un TCA. El diagnstico debe ser afinado y cauto. Reconocer un estado disociativo previo constituye un punto clave.  La aparicin de psicosis durante un TCA es un factor pronstico negativo de riesgo, por lo que debe instaurarse cuanto antes tratamiento especfico.  El tratamiento comprende medidas ambientales, nutricionales, psicofrmacos y psicoterapia, segn el estado de cada paciente.  El papel nico de las psicosis en TCA como eslabn de unin cubriendo la aparente discontinuidad entre neurosis y psicosis posibilita una mejor comprensin de las mismas como continuum en el espectro psicopatolgico, y del propio TCA como un trastorno ricamente complejo y multidimensional.

Psicosis y trastorno de la conducta alimentaria: estado del arte


Hay pocos estudios con muestras extensas de psicosis en TCA. Hudson la encuentra en el 10-15% de los TCA, aunque cuestiona su muestra. Tanto los sntomas psicticos aislados como las psicosis endgenas predominan en la anorexia nerviosa restrictiva, y son anecdticas en la bulimia nerviosa y en el trastorno por atracn. La incidencia de esquizofrenia se cifra en 1-3% de TCA, y contabiliza 1-5% de ingresos por anorexia nerviosa1-3. Existen 2 grandes grupos de psicosis en TCA, segn su evolucin:  El ms comn lo forman sntomas psicticos que aparecen como parte del propio proceso del TCA (accidents psychotiques, episodios psicticos transitorios). Representan el 70-80% y suelen ser atpicos al combinarse con sntomas alimentarios, breves, y evolucionar hacia restitutio ad integrum.  El otro gran grupo corresponde a psicosis endgenas desencadenadas o exacerbadas a raz del TCA, bien durante el mismo o tras su recuperacin; es decir, TCA con estructura mental prxima a la organizacin psictica. Son formas sintomticas o prodrmicas de psicosis endgena (esquizofrenia, trastorno esquizoafectivo, paranoia, parafrenia), y suponen entre el 10 y el 20% de las psicosis en TCA4,5. Tal diagnstico slo debera considerarse definitivo una vez conseguida la recuperacin nutricional, nunca antes. La psicosis en el TCA no se relaciona con el tiempo de evolucin, y puede eclosionar tras pocos meses o varios aos. S se relaciona con el bajo peso y la personalidad previa: la restriccin la favorece; la desnutricin es a su vez factor de riesgo para recurrencias psicticas6. Como mecanismos fisiopatolgicos se identifican el desequilibrio neurotransmisor resultante de desnutricin, obsesin y/o trastorno afectivo, trastornos electrolticos u hormonales, efecto directo del abuso de sustancias y

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iatrogenia. Entre los mecanismos psicopatolgicos destaca la disociacin: la comn alexitimia y la incapacidad para tolerar emociones negativas y frustraciones favorecen los sntomas psicticos, aun con ndice de masa corporal (IMC) normal.

Diagnstico
Para establecerlo, deben diferenciarse bien la sintomatologa y la personalidad previas del paciente de los cambios operados desde la aparicin del TCA y de los sntomas psicticos, en particular respecto al trastorno obsesivo-compulsivo (TOC), trastornos afectivos y de personalidad.

Atencin y conciencia Una psicosis con conciencia clara se asocia a peor pronstico. En los TCA los sntomas psicticos suelen acompaarse de una reduccin o distanciamiento del nivel de conciencia, bien como estado disociativo o como obnubilacin (estado psicticooniroide), raramente como sndrome confusional franco con desorientacin. Se han descrito reacciones febriles, catatona e incontinencia de esfnteres, signos infrecuentes que obligan a descartar organicidad. Trastornos del pensamiento Si en el TCA aparecen ideas delirantes, al principio suelen ser fluctuantes y estrictamente deliroides (cuestionables, con cierta crtica). Al avanzar la psicosis se afianzarn, y se volvern plenamente delirantes. La desnutricin las facilita, pero pueden aparecer con IMC normales. Pueden basarse en ideas dismorfofbicas previas (rechazo a partes del cuerpo; se ha postulado un espectro comn trastorno dismrfico-TCA). Suelen ser de tinte somtico y referencial, aunque tambin son comunes las ideas paranoides: creer que al sentarse el peso de los muslos deteriorar los huesos (lo que se traduce en conductas de bipedestacin o inquietud); pensar que la familia manipula sus alimentos o altera la bscula; temor a ser agredidos. La desconfianza e irritabilidad por la presin que sobre todos genera el TCA se ampliarn a otros mbitos (estudios, trabajo y amigos). La difusin y control del pensamiento son sntomas raros. Las ideas hipocondracas, ms caractersticas de la anorexia nerviosa restrictiva, canalizan temores relacionados con el sistema digestivo y excretor: miedo a la cada de dientes, a tener algo malo que justifique la intolerancia a comer, estreimiento, polaquiuria o retencin (descartar hemorroides, fisuras y iatrogenia). Suelen limitarse a estos aspectos, y raramente se refieren a la amenorrea o prdida de libido. En contraste, en las psicosis endgenas la hipocondra es ms global y fantasiosa: el paciente refiere ser vctima de una infeccin rara, desarrollar nuevos rganos sensoriales o agudizar los propios, convivir con un parsito que le han introducido, etc.; muestra continuidad con el delirio, y es una forma ms de expresar y dar sentido a la desestructuracin psquica. Los sntomas psicticos a menudo coexisten con otros tpicos del propio TCA, principalmente las obsesiones. Las ideas obsesivas, pensamientos ilgicos, intrusivos y reiterativos suelen centrarse en alimentacin y cuerpo y reflejarse en rituales. Reiteremos que un paciente con TCA se comunica principalmente a travs de sus conductas ms que de sus sentimientos, a menudo restringidos y reprimidos mucho antes de iniciarse el trastorno. As pues, debemos analizar el comportamiento para llegar al pensamiento y las emociones. Trastornos de la percepcin En las psicosis endgenas son caractersticas multitud de alucinaciones: auditivas, visuales, cenestsicas y olfatorias. La referencialidad vuelve al enfermo ms desconfiado y puede determinar conductas precautorias de verificacin, distintas de las comprobaciones obsesivas de un TCA (contar caloras, chequeo reiterado del cuerpo, etc.). Observaciones como ests muy delgada, tienes mal aspecto son interpretadas como doy asco, debo adelgazar ms. Se canalizan egocntricamente hechos y comentarios, acoplndolos a la ideacin obsesivo-fbica de modo semejante a como un psictico adapta cualquier contradiccin aparente a su sistema delirante.

Anamnesis
En el ajuste premrbido y personalidad de los pacientes con TCA (anorexia nerviosa bsicamente) que sufren episodios psicticos destacan perfeccionismo, rigidez, rumiacin e introversin, adems de baja autoestima e inseguridad, comunes a todo TCA. Pacientes con rasgos paranoides u obsesivos muy marcados de personalidad son ms propensos a psicotizarse. En la bulimia nerviosa suele existir extroversin, tendencia a fantasear y distorsionar la realidad, con inadecuada expresin emocional (intensa y descontrolada). En anorexia nerviosa restrictiva se han hallado dificultades neurocognitivas comunes con la esquizofrenia: sobreatencin al detalle y dificultades para variar la atencin y adaptar pautas cambiantes (set-shifting)7. Emocionalmente y esto es bsico se debe buscar tendencia a la negacin de las propias necesidades, del s mismo, y alexitimia, entendida como incapacidad para expresar los propios sentimientos para posicionarse en la vida. Ambos mbitos combinados favorecen estados prolongados de disociacin, que suelen preceder las crisis psicticas: el enfermo se resiste a reconocer para no sentir su conflicto interno, divergiendo sus sentimientos de su discurso y actos; faltar empero la dimensin mtica y abiogrfica del autntico delusionar esquizofrnico, su riqueza patoplstica y variedad temtica. En las psicosis endgenas que eclosionen durante un TCA se deben buscar disfunciones tempranas: retrasos del aprendizaje, dficit en la interaccin social en la infancia, introversin, indiferencia o hipersensibilidad en el contacto, desconfianza y rarezas. Respecto al entorno familiar, en pacientes con TCA con crisis psicticas suele haber mensajes dobles/contradictorios, roles confusos o inadecuados, luchas veladas y tendencia a triangular y depositar exigencias/esperanzas insatisfechas en el enfermo, resultando un vnculo vivido como carencial por el paciente, que expresar en la psicosis esta divisin.

Exploracin psicopatolgica
En los TCA la baja autoestima y la obsesin son constantes clnicas. El nimo depresivo aflora en la medida en que los pensamientos obsesivos permitan la apreciacin de la propia realidad y las repercusiones del trastorno y la alexitimia posibiliten su expresin. Los fenmenos del espectro psicopatolgico ms afines a la psicosis (disociacin, alucinaciones e ideas delirantes) se dan sobre esta base. Controlada la psicosis, el abordaje debe incluir estos aspectos, adems de normalizar la conducta alimentaria que es la vertiente sintomtica ms aparente pero nunca la raz del TCA. La conducta desvela el modo de pensar y sentir del afectado.

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La despersonalizacin o extraeza hacia uno mismo y la desrealizacin o extraeza respecto al entorno son otros fenmenos comunes que expresan la dualidad de la mente enferma y pueden preceder a una psicosis, con notable paralelismo con el trema clsico. Al paciente le parece vivir en un mundo irreal donde slo el fsico y la comida importan, siente extraos y ajenos sus antiguos sentimientos, puede verse desde fuera con extraeza. Pueden aparecer ilusiones, seudoalucinaciones o autnticas alucinaciones, principalmente cenestsicas: percibir cmo el cuerpo se expande, sentir que rezuma grasa, sobrestimar el contenido del plato. A veces oyen y sienten cmo el pavimento cruje bajo sus pies aun cuando se encuentren en franco infrapeso. Son frecuentes las alucinaciones auditivas punitivas o imperativas que acusan de comer, de ser dbil, critican el fsico, apremian a rebelarse o lesionarse. Pueden ser dialogantes como en la esquizofrenia, una la voz de la parte enferma y otra la voz sana que se le opone. Pueden aparecer con IMC normales. No debe olvidarse que en un TCA el principal trastorno sensoperceptivo es la distorsin de la autoimagen corporal, de mecanismo an incierto. Nuestra opinin firme es que se relaciona ntimamente con el trastorno del estado de nimo, restringido en superficie pero profundamente angustiado: la influencia ineludible entre pensamientos, emociones y conducta explica que el paciente, que no se siente bien, no se acepta ni valora y se niega a s mismo, distorsione su impresin fsica. Gordon relaciona este fenmeno en la anorexia nerviosa con un aumento del flujo sanguneo bitemporal, hallazgo similar al descrito en las psicosis endgenas8. Cuando la mente se disocia este conflicto se va canalizando hacia el delirio de modo ms impersonal, evitando al afectado la responsabilidad consciente de afrontar una decisin respecto a su lucha interna. Los sntomas psicticos en TCA encubren casi siempre un profundo trastorno del estado de nimo: la autoestima es baja, el nimo suele fluctuar entre tristeza, apata e irritabilidad o falsa euforia; se aaden ideas de culpa, todo ello enmascarado por la alexitimia. El trastorno bipolar se relaciona ms con psicosis en bulimia nerviosa1. En la esquizofrenia el afecto inicial es reactivo aunque ambivalente; puede aparecer perplejidad, angustia o agresividad (Wahnstimmung), para a medida que la confusin propia del trema deja paso al convencimiento de volverse aplanado y vacuo, y la actitud autista. La paranoia se caracteriza por retraccin, frialdad y recelo. La tabla I resume las caractersticas de las psicosis transitorias en los TCA.

Tabla I.

Principales caractersticas clnicas de los accesos psicticos en los trastornos de la conducta alimentaria

Inicio: agudo o subagudo Curso: fluctuante Conciencia: disociacin, hiperalerta e hiperactividad mental, estado confusional-oniroide Inquietud psicomotriz Insomnio Componente afectivo: baja autoestima, disforia, labilidad (ms comunes) > tristeza > hipertimia Ideas delirantes (somticas > paranoides) Ideas obsesivas, hipocondracas, fbicas, culpa, tanticas; buscar conductas asociadas Referencialidad Ilusiones, seudoalucinaciones o alucinaciones, distintas de la distorsin perceptiva previa (cenestsicas, auditivas, visuales) Otros: fiebre, incontinencia de esfnteres, catatona (raras) Evolucin: en general breve (semanas), dependiendo del estado nutricional Pronstico: favorable con tratamiento, restitutio ad integrum

va. El episodio suele remitir por completo (restitutio ad integrum) en unas semanas, segn el estado nutricional. Se producen remisiones espontneas y recurrencias10. La psicosis incrementa la mortalidad del TCA (cifrada hasta el 20% segn autores), por riesgo de autolesiones y suicidio. A diferencia de los cuadros endgenos, no desplaza totalmente la sintomatologa alimentaria, sino que se superpone a ella; aunque cuanto ms se intensifique la psicosis, ms se atenuarn los sntomas alimentarios. En las psicosis endgenas en contraste los sntomas persisten o reaparecen como nuevos brotes y toda la personalidad se resiente. En la evolucin natural de la esquizofrenia no tratada el sistema delirante tiende a estabilizarse, aparecen sntomas deficitarios (defecto psictico), el afecto se aplana, la personalidad se encoge, la volicin se debilita y el autismo se consolida11. Este deterioro gradual puede predisponer a la demencia. En el trastorno delirante el delirio suele cronificarse y encapsularse, y permite funcionar aceptablemente en otras reas.

Diagnstico diferencial y comorbilidad


El diagnstico diferencial, que puede resultar comrbido, debe considerarse principalmente con las siguientes entidades que aparecen en la tabla II: Destacar que la prevalencia de TOC comrbido vara entre el 6 y el 23% en anorexia nerviosa. Y prestar especial atencin al trastorno afectivo, pues a menudo la alexitimia lo enmascara. Se estima que entre el 27 y el 74% de los casos de anorexia nerviosa y el 24 y el 77% de los de bulimia nerviosa sufren depresin mayor, y son comunes cuadros depresivos menores y distimia: el 40% en anorexia nerviosa y hasta el 72% en bulimia nerviosa12; se plantea la bulimia nerviosa como variante de trastorno afectivo por su mejor respuesta a antidepresivos, pero su frecuente inicio como anorexia nerviosa lo cuestiona. Es bsico clarificar el estado anmico previo al TCA.

Evolucin
La psicosis en el TCA acostumbra a instaurarse rpidamente. Aparece al obstaculizar conductas sintomticas e impulsivas, en estados caqucticos (IMC < 15) o intensamente obsesivos (atencin a TOC), o al surgir estresores agudos en el entorno o proceso teraputico. En todos estos casos puede aparecer la disociacin como mecanismo defensivo, o acentuarse si ya exista. Quiz acontecimientos como la llegada a la adolescencia, al ciclo acadmico, relaciones afectivas, etc., provoquen la reexperiencia de vivencias traumticas previas facilitando la psicotizacin, teora postulada en las psicosis endgenas9. El curso es fluctuante, alternando perodos de lucidez relati22

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Tabla II.

Diagnstico diferencial de los sntomas psicticos en los trastornos de la conducta alimentaria

Depresin mayor (con sntomas psicticos) Trastorno obsesivo-compulsivo (psicotizado) Esquizofrenia y trastorno delirante Trastorno lmite de personalidad (episodio psictico) Trastorno histrinico de personalidad Psicosis orgnicas-sndrome confusional (abuso de txicos, trastornos endocrinos, etc.) Trastorno esquizoafectivo Trastorno bipolar Trastorno conversivo Trastorno facticio/simulacin Iatrogenia

Tabla III.

Tratamiento de los episodios psicticos en el trastorno de la conducta alimentaria

1. Valoracin del estado nutricional 2. Control ambiental: Contencin (hospitalizacin si es preciso; valorar riesgo autolesivo/autoltico) Informacin y pautas a paciente y familiares respecto al episodio psictico y TCA; potenciar esperanza y colaboracin activa frente a impotencia 3. Psicofrmacos: Neurolpticos Antidepresivos Benzodiacepinas Eutimizantes 4. Psicoterapia individual/de grupo cuando sea posible 5.  Posteriormente, trabajar los desencadenantes y prevencin de recadas. Dar sentido al episodio psictico

respuesta es buena, pero en casos graves (disociacin previa habitual, estresores intensos) pueden precisarse dosis altas y prolongadas. Por su perfil clnico recomendamos agentes sedativos o de potencia media e incisivos atpicos como olanzapina (potencialmente orexgena, til en desnutricin), risperidona o quetiapina13. La eleccin debe adaptarse al peso y las caractersticas individuales, y requiere seguimiento psiquitrico estricto. Incluir analtica basal extensa (aunque en TCA con psicosis suele ser anodina), para valorar el estado nutricional y efectos secundarios (prolactina); aadir txicos si se sospecha consumo, y en bajo peso, vmitos frecuentes o con ciertos neurolpticos realizar un electrocardiograma. Respecto a los antidepresivos, aunque su eficacia es controvertida (favoreciendo fluoxetina en bulimia nerviosa), la alteracin anmica frecuente y la obsesin constante requiere ponderar su uso, como ocurre con las benzodiacepinas y los eutimizantes, stos con indicios de eficacia como antiimpulsivos en la bulimia nerviosa y los atracones14. En nuestra experiencia obtenemos buenos resultados combinando inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS) antiobsesivos a dosis altas con neurolpticos atpicos en dosis medias. Debe valorarse la posible influencia de antidepresivos en la psicosis, y si existen dudas, reducirlos o retirarlos. Por su edad, peso y descontrol conductual estos pacientes son propensos a efectos secundarios e interacciones farmacolgicas (el bajo peso puede encubrir amenorrea iatrognica), lo que debe considerarse y realizar los controles pertinentes.

Psicoterapia
sta puede ayudar a manejar los sntomas intentando la comprensin y afrontamiento del paciente, si su estado lo permite. Si la relacin teraputica se haba afianzado previamente, un paciente con alucinaciones auditivas puede hasta cierto punto colaborar en su manejo y limitar su impacto, en funcin de las estrategias de afrontamiento previamente conseguidas. La psicosis implica riesgos y el internamiento puede ser la mejor opcin; pero no olvidemos que tratamos con una enfermedad plena de potencialidades, en las que podemos buscar herramientas teraputicas si paciente y allegados colaboran. Una vez controlado el episodio es positivo reflexionar acerca de ste con el paciente y acerca del porqu de su aparicin en ese determinado momento de su evolucin, as como identificar y trabajar desencadenantes para prevenir recadas. Normalmente los neurolpticos pueden retirarse en semanas o meses, en funcin de la respuesta y el estado ponderal, sin secuelas. Las recurrencias son posibles si el TCA se recrudece, pero el establecimiento de una psicosis endgena genuina es infrecuente, aunque algunos autores advierten de deterioro permanente en anorexia nerviosa psicotizadas15.

Tratamiento y pronstico
El abordaje de episodios psicticos en TCA (tabla III) requiere ante todo juzgar el estado nutricional del paciente, adems de medidas ambientales, psicofrmacos y psicoterapia, segn el caso.

Estado nutricional
Es determinante antes de planear cualquier intervencin. No hay unanimidad respecto a qu IMC requiere ingreso hospitalario, pero si es inferior a 14-15 debe valorarse seriamente. Ser el estado clnico y entorno de cada paciente lo que recomiende tal decisin. Por ello es bsico potenciar la colaboracin con la familia, informarles adecuadamente sobre el riesgo y las implicaciones del episodio psictico, proporcionar pautas de actuacin y fomentar su potencial como agentes teraputicos.

Conclusin
Los TCA constituyen un enclave nico para explorar el continuum evolutivo entre neurosis y psicosis, pues existe en ellos un potencial psictico, que se desarrollar o no segn el caso. Ofrecen la ventaja de ser ms descifrables y abordables que la esquizofrenia, donde el sentido de lo humano cobra una dimensin mtica que la aleja de la realidad. Las ideas sobrevaloradas y distorsin perceptiva aparecen como colofn de estados disociativos y/o intensamente obsesivos, que encubren un

Tratamiento psicofarmacolgico
Los neurolpticos son fundamentales, con ciertas especificaciones: es prudente introducirlos en dosis bajas, ya que suelen ser pacientes jvenes con disfuncin metablica. Habitualmente la

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profundo trastorno del afecto y autoestima. En determinadas circunstancias (no slo en desnutricin) puede eclosionar un autntico episodio psictico con ideas delirantes y alucinaciones; los sntomas aislados son mucho ms frecuentes. La personalidad premrbida es determinante; los favorece la rigidez y negacin de s mismos: la anorexia nerviosa restrictiva emerge como entidad diferenciada, como la esquizofrenia paranoide lo es entre las psicosis. Clnicamente conforman cuadros atpicos y fluctuantes; la obsesin y la calidad de la sintomatologa psictica constituyen puntos clave en el diagnstico diferencial. En los casos en que no exista previamente estructura psictica la remisin suele ser completa y duradera. En una minora, la psicosis es expresin de un proceso endgeno que persistir ms all del TCA, dependiendo de cmo el paciente consiga manejar sus dificultades y prescindir de defensas disociativas. Esta dinmica heterogeneidad propia de los TCA favorece su visin dimensional ms que categorial, concuerda con su mecanismo psicopatolgico multifactorial (endgeno-exgeno, bio-psico-social) y con los cambios diagnsticos de un mismo paciente durante su evolucin, realidad para la cual los actuales sistemas diagnsticos resultan insuficientes. Las graduales aportaciones a este tema permiten mejorar la caracterizacin de la psicosis en los TCA. J

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