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Trastornos de

Cmo reconocer estos trastornos incapacitantes y cmo ayudar a los pacientes a tomar el control de su vida

8 Nursing 2004, Volumen 22, Nmero 7

ansiedad:
DEBORAH ANTAI-OTONG, RN, NP, CS, MS, FAAN

cmo ayudar a los pacientes a superar sus temores

DURANTE SU VIDA, muchas personas pueden mostrar alguna forma de trastorno de ansiedad o algn tipo de trastorno de ansiedad de carcter debilitante. Estos trastornos, en general, afectan a una proporcin doble de mujeres que de varones y pueden inducir comportamientos incapacitantes que interfieren con casi todos los aspectos de la vida. De manera irnica, aunque hay numerosos tratamientos efectivos para aliviar la ansiedad patolgica, el estigma persistente asociado con las enfermedades mentales impide que muchos de los pacientes que sufren estos procesos busquen ayuda profesional. En este artculo le explicaremos cmo diferenciar las formas ms frecuentes de trastornos de ansiedad, incluido el trastorno de ansiedad generalizado y el trastorno de pnico, y revisaremos los tratamientos ms recientes, como los nuevos y prometedores frmacos que se pueden integrar con las intervenciones no farmacolgicas. Con esta informacin, usted puede identificar a los pacientes que requieran ayuda y dirigirlos hacia el tratamiento efectivo de su enfermedad.
Los trastornos de ansiedad

proceso. Examinaremos a continuacin los trastornos de ansiedad ms frecuentes, comenzando con el trastorno de ansiedad generalizado.
Trastorno de ansiedad generalizada: sin descanso

Todo el mundo sufre perodos de temor y ansiedad. Como reacciones normales frente a la amenaza percibida, estas emociones activan la respuesta protectora de supervivencia de lucha o huida, que incrementa las frecuencias cardacas y respiratoria, e inicia otras modificaciones fisiolgicas, como la sudoracin profusa, las molestias gastrointestinales y la cefalea. Los trastornos de ansiedad se originan cuando estas respuestas son persistentes y alteran la vida normal. Aunque el temor puede ser una respuesta saludable frente a una amenaza externa obvia, como un tornado que se acerca, la ansiedad puede estar relacionada con una amenaza interna, desconocida y de carcter vago, y dar lugar a la aparicin de modificaciones fisiolgicas y del comportamiento que son destructivas. La persona con un trastorno de ansiedad muestra un miedo irracional que desencadena una ansiedad casi continua. Aunque las causas de los trastornos de ansiedad no han sido bien definidas, posiblemente la predisposicin gentica, los factores psicosociales estresantes y los sistemas neurolgicos desempean un papel en este

Ana L., de 43 aos de edad, nos dice que esta preocupada todo el tiempo por nada, y que siempre se siente cansada. Tambin sufre insomnio y dificultades para concentrarse. Su marido seala que generalmente Ana est de mal humor y que no parece relajarse. El trastorno de ansiedad generalizado se caracteriza por un patrn de ansiedad y preocupacin excesivas acerca de ciertos acontecimientos o actividades, con una duracin de 6 meses o ms. La ansiedad es desproporcionada respecto a la Objetivo general: situacin. El paciente con un determinar el papel que trastorno de ansiedad generalizado desempea la enfermera clnica en los trastornos de ansiedad presenta 3 o ms de ms frecuentes. los signos y sntomas siguientes: tensin muscular, inquietud, fatiga, Objetivos de aprendizaje: dificultades de concentracin, tras la lectura del artculo irritabilidad y trastornos del sueo. precedente usted ser A diferencia de la preocupacin capaz de: asociada con otros trastornos de a) diferenciar los trastornos ansiedad, que tiende a estar centrada de ansiedad ms frecuentes en algn problema concreto, la que b) identificar las presentan los pacientes con un manifestaciones clnicas asociadas con los trastornos trastorno de ansiedad generalizado de ansiedad ms frecuentes es menos especfica y a menudo se c) definir las estrategias centra sobre la salud, la seguridad y teraputicas en los trastornos las responsabilidades en el trabajo. de ansiedad ms frecuentes. ste es un proceso que muestra una incidencia doble en las mujeres que en los varones y que afecta a muchas personas. Puede comenzar a cualquier edad, pero generalmente se inicia durante la niez y la adolescencia. El mdico puede prescribir una benzodiazepina en la fase de ansiedad aguda y un inhibidor selectivo de la recaptacin de serotonina (ISRS), un inhibidor de la recaptacin de noradrenalina serotonina (IRNS) o buspirona (un ansioltico no perteneciente al grupo de las benzodiazepinas) como tratamiento de mantenimiento. La terapia cognitiva de modificacin de la conducta puede ser til como complemento a la medicacin.

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Trastorno de pnico: temor a la prdida del control

Historia clnica dirigida


Cuando obtenga la historia clnica en un paciente que puede sufrir un trastorno de ansiedad, hay que abordar los aspectos siguientes: Pregntele por qu busca tratamiento e identifique sus factores de estrs y sus patrones de superacin. Determine su riesgo de suicidio preguntndole si est pensando lesionarse o ha realizado intentos de suicidio anteriormente. Pregntele acerca de sus patrones de sueo. Determine sus antecedentes de depresin o de otras enfermedades mentales, as como de alcoholismo o drogadiccin. Debido a que muchos trastornos de ansiedad muestran una predisposicin hereditaria, pregntele por sus antecedentes familiares de trastornos de ansiedad, de otras enfermedades mentales y abuso de sustancias. Pregntele por su consumo de cafena, alcohol, tabaco, medicamentos que no requieren receta y suplementos de herbolario, debido a que todos ellos pueden exacerbar los sntomas de ansiedad.

Laura S., de 38 aos de edad, nos dice que sufre perodos de dolor torcico y de disnea acompaados de miedo a una prdida completa del control. Laura ha presentado estos sntomas de manera regular durante los ltimos 6 meses y cree que estn empeorando. Laura es una de las muchas personas que sufren un trastorno de pnico, cuya incidencia es el doble en las mujeres que en los varones. El paciente con un trastorno de pnico muestra crisis repetidas e imprevisibles de un miedo irracional asociado con la ansiedad, es decir, ataques de pnico. Durante un ataque de pnico, el paciente muestra durante un perodo de 10-20 min al menos 4 de los signos y sntomas siguientes: disnea, mareo, palpitaciones, nuseas, sensacin de asfixia, sudoracin profusa, sofocos, escalofros, temblores, entumecimiento u hormigueos, dolor o molestias torcicas, temor a la muerte o a la prdida de control, y sensacin de separacin de la realidad. Los sntomas alcanzan generalmente su nivel mximo al cabo de 10 min y desaparecen varios minutos despus, aunque algunos pacientes muestran crisis de pnico que duran horas. El ataque de pnico es una experiencia terrorfica para el paciente. Despus de ella, el paciente puede vivir con el temor a sufrir otra crisis, evitando las situaciones o los lugares donde present estos ataques. El paciente tambin puede pensar que padece una enfermedad cardaca, pulmonar o cerebral grave que constituye la causa de los sntomas, de manera que puede consultar a numerosos mdicos, especialistas o servicios de urgencia.

Si usted sospecha que un paciente muestra un trastorno de pnico (o cualquier otro trastorno de ansiedad), debe efectuar una historia clnica dirigida (vase el anexo Historia clnica dirigida) para valorar y documentar su enfermedad. Cuando el mdico establece el diagnstico de trastorno de angustia, puede prescribir una benzodiazepina o un bloqueador beta para aliviar la ansiedad aguda, as como un ISRS como

Gua de la medicacin para el tratamiento de los trastornos de ansiedad


Medicamentos Benzodiazepinas Alprazolam Clonazepam Diazepam Lorazepam Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS) Citalopram Escitalopram Fluoxetina Fluvoxamina Paroxetina Sertralina Inhibidores de la recaptacin de noradrenalina serotonina (IRNS) Venlafaxina Antidepresivos tricclicos Clomipramina Imipramina Nortriptilina Consideraciones de enfermera Su uso prolongado puede dar lugar a dependencia fsica y psicolgica. Se deben utilizar en dosis pequeas o moderadas, con disminucin lenta de stas al interrumpir la medicacin. Estn contraindicadas en los pacientes con antecedentes de abuso de sustancias. Usted debe controlar en el paciente los sntomas de letargo, fatiga y alteracin de la coordinacin. Debido a que las alteraciones del estado de nimo pueden incrementar el riesgo de suicidio en los nios y adolescentes, es necesario un control estricto de los pacientes en edad peditrica. Usted ha de controlar en lo posible la aparicin de mareos, cefaleas, trastornos del sueo, disfuncin sexual y temblores. Tiene que avisar al paciente sobre las consecuencias del sndrome de interrupcin (es decir, la interrupcin prematura de la medicacin): mareo postural, nerviosismo, molestias gastrointestinales, parestesias y diaforesis.

Debido a que la venlafaxina puede incrementar la presin arterial, usted debe controlar la posible aparicin de hipertensin en el paciente. Hay que descartar los efectos adversos como cefalea, insomnio, disfuncin sexual, sudoracin profusa y somnolencia. La venlafaxina puede incrementar el riesgo de suicidio en nios y adolescentes. Debido a su efecto cardiotxico potencial, es necesario realizar un ECG antes del tratamiento. Hay que descartar la aparicin de arritmias, mareo, letargo, sequedad de boca y temblores.

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Efectos fisiolgicos de los frmacos


Los valores especficos de los neurotransmisores, como la serotonina y la noradrenalina, hacen que el paciente no presente una ansiedad excesiva o una depresin. En una persona con valores normales de neurotransmisores, la serotonina y la noradrenalina se liberan a travs de las neuronas y discurren hasta otras neuronas activando sus receptores. Una vez activados los receptores, los neurotransmisores se captan a travs de la neurona presinptica. Sin embargo, los pacientes con ansiedad o depresin presentan concentraciones insuficientes de serotonina o noradrenalina. Los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina bloquean este proceso, y los inhibidores de la recaptacin de noradrenalina y serotonina hacen lo propio, lo que da lugar a un incremento en los valores de los neurotransmisores para la activacin de los receptores de las neuronas adyacentes. Cuando las concentraciones de serotonina y noradrenalina son suficientes, el paciente presenta sntomas menores de ansiedad o depresin. Normal
Neurona

Ansiedad o depresin

Efecto de los ISRS o los IRNS

Neurorreceptores

Serotonina Noradrenalina

ISRS

tratamiento de mantenimiento (vase el anexo Gua de la medicacin para el tratamiento de los trastornos de ansiedad). Debido a que los pacientes con trastornos de ansiedad tambin sufren depresin, el ISRS alivia adems esta sintomatologa. En lo relativo al trastorno de pnico y a la mayor parte de los trastornos de ansiedad, el tratamiento adecuado incluye alguna forma de psicoterapia para ayudar al paciente a modificar su conducta. El tratamiento de exposicin puede ayudar a los pacientes con trastorno de angustia a superar sus temores. Este tratamiento consiste en exponer al paciente, siempre bajo la supervisin del mdico, a situaciones que le causan temor pero en situaciones seguras, con objeto de inducir una desensibilizacin de su percepcin de la experiencia.
Trastorno de ansiedad social: alejamiento de los dems

evitarlas o bien soportarlas con gran dificultad y ataques de pnico. Durante y despus de la experiencia, el paciente se muestra estrechamente observado y muy crtico con lo que ha dicho o ha hecho. El trastorno de ansiedad social, que afecta por igual a varones y mujeres, tambin se puede observar en los nios. Actualmente, se estn realizando estudios de investigacin para determinar sus causas. El mdico puede prescribir una benzodiazepina para los episodios agudos y un ISRS o un IRNS como tratamiento de mantenimiento (vase el anexo Efectos fisiolgicos de los frmacos). El tratamiento de exposicin tambin puede ser til.
Trastorno de estrs postraumtico: recuerdos inquietantes

Elias R., de 28 aos de edad, presentaba un cuadro de disnea y mareo cada vez que acuda a una fiesta. Este paciente no se poda centrar en las conversaciones debido a que tena miedo de que se dieran cuenta de su nerviosismo. El paciente describe estas situaciones como una de las peores de su vida. El trastorno de ansiedad social, tambin denominado fobia social, afecta a muchas personas y es un temor persistente e irracional frente a las situaciones sociales en que el paciente cree que otros le quieren juzgar. A menudo, estas situaciones de temor se dan en reuniones sociales, como las fiestas y las salidas al campo. Aunque muchas personas se sienten incmodas en estas situaciones, los pacientes con trastorno de ansiedad suelen experimentar un temor tan intenso que les lleva a

Carmen T., de 23 aos de edad, ha presentado una reaccin muy extraa al observar un documental relativo a los sucesos del 11 de marzo de 2004. La paciente mostr una sudacin profusa, con un notable aumento de la frecuencia cardaca y un estado de confusin mental. El documental hizo que se sintiera como si estuviera volviendo a vivir su experiencia del 11 de marzo, cuando tuvo que salir a toda prisa del tren en que viajaba. La paciente presenta los sntomas clsicos del trastorno de estrs postraumtico (TEPT). Este trastorno afecta a muchas personas y es una respuesta frente al recuerdo de los procesos fsicos o emocionales de carcter traumtico. Puede aparecer en cualquier persona que haya experimentado una situacin extremadamente estresante, en general con amenaza para la vida, como un desastre natural, la guerra, el terrorismo, la violencia o el abuso domstico. Junto a los recuerdos desagradables, el paciente puede presentar los sntomas tpicos de la ansiedad (p. ej., cefalea,
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mareo y agitacin), a medida que vuelve a revivir el acontecimiento. La sintomatologa del TEPT se puede iniciar inmediatamente despus del acontecimiento estresante o bien aos despus, y los sntomas pueden persistir durante dcadas. Los signos y sntomas del TEPT se clasifican en 3 categoras. 1. Sntomas de intrusin. El paciente revive de manera repetida el acontecimiento estresante al recordarlo de forma dolorosa, o bien presenta sueos o representaciones retrospectivas relacionados con l. 2. Sntomas de evitacin. Incluyen la incapacidad para recordar aspectos importantes del acontecimiento estresante, la prdida de inters por la vida, los sentimientos de indiferencia y evitacin de las personas, los lugares y los objetos que le recuerdan al acontecimiento. 3. Sntomas de alerta excesiva. Entre ellos se incluyen la irritabilidad, las dificultades para concentrarse, el insomnio, la vigilancia excesiva y las reacciones exageradas frente a las situaciones de sorpresa. El mdico puede prescribir una benzodiazepina para el tratamiento de la ansiedad aguda, as como un ISRS o buspirona como tratamiento de mantenimiento. La terapia de exposicin y la psicoterapia cognitiva son complementos tiles a la medicacin.
Trastorno obsesivo-compulsivo: ideas y acciones de carcter intrusivo

Impactos de la ansiedad en los nios y los ancianos


Nios Los trastornos de ansiedad son los cuadros psiquitricos ms frecuentes en la infancia, aunque a menudo no se diagnostican ni se tratan. En estudios recientes se ha recomendado el uso de algunos inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina en el tratamiento de los nios con trastornos de ansiedad. Los trastornos de ansiedad ms frecuentes durante la infancia son la fobia social, la ansiedad de separacin, el trastorno de ansiedad generalizado y el trastorno obsesivo-compulsivo. Los sntomas de los trastornos de ansiedad empeoran generalmente con el tiempo y anteceden al inicio de los trastornos de ansiedad en el adulto, sobre todo el trastorno de angustia. Ancianos

Ms del 11% de los ancianos sufre trastornos de


ansiedad, a menudo junto con otros cuadros psiquitricos. En los casos no tratados, los trastornos de ansiedad pueden complicar otras enfermedades frecuentes en los ancianos, como la hipertensin y la diabetes. Antes de administrar la medicacin, es necesario considerar las modificaciones fisiolgicas asociadas con la edad (disminucin de las funciones renal y heptica). Puede ser necesaria la disminucin de las dosis en los pacientes con alteracin de las funciones renal o heptica. Debido a que las benzodiazepinas pueden dar lugar a alteraciones de carcter cognitivo, es necesario un estricto control de los ancianos.

Dionisio L., de 32 aos de edad, se lava las manos al menos 30 veces al da. Este paciente sabe que su obsesin por la limpieza le impide disfrutar plenamente de la vida, pero no puede dejar de pensar que tiene grmenes en sus manos. Siente ansiedad y no se puede centrar en una tarea hasta que no se ha lavado las manos. Los pacientes con trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) muestran una idea, una imagen, un impulso (obsesin) o una sensacin de urgencia persistentes, no deseadas y de carcter intrusivo, que les obliga a hacer algo concreto (compulsin). La obsesin (como rezar o hacer cuentas de manera repetida) o la compulsin (como el lavado excesivo de las manos) interfieren con las actividades habituales. A menudo, la obsesin da lugar a la realizacin del acto compulsivo. Los temas de obsesin ms frecuentes son los riesgos y los peligros; los temas ms frecuentes de la compulsin son la contaminacin, la duda y las prdidas. El paciente con TOC se siente impulsado a realizar diversos rituales con objeto de contrarrestar su obsesin. La mayor parte de estos rituales pueden ser observados por terceras personas, pero otros, como el hecho de hacer cuentas o rezar en silencio, son ocultos. El comportamiento obsesivo o compulsivo es un intento de reducir la ansiedad extrema. Aunque la mayor parte de los pacientes con TOC sabe que su comportamiento es excesivo, no puede detenerlo. Pueden pasar varias horas al da realizando sus rituales, aunque generalmente intentan ocultar su comportamiento por miedo a la estigmatizacin. Hay muchas personas que sufren TOC, que afecta por igual a varones y mujeres. Aunque este trastorno
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puede aparecer en cualquier momento de la vida, generalmente se diagnostica de manera inicial en los adultos de 20-30 aos de edad. El mdico puede prescribir inicialmente un ISRS o clomipramina (un antidepresivo tricclico) como tratamiento de mantenimiento. Si no es efectivo como medicacin aislada, suele aadirse otro antidepresivo tricclico, igualmente de manera aislada o combinada con un ISRS. Tambin se ha aplicado la terapia de exposicin.
Ansiedad frente a los procedimientos: temor extremo frente a los procedimientos mdicos

Carla L., de 46 aos de edad, no pudo comer y dormir durante las 2 semanas anteriores a la colonoscopia que le haban programado. Sus preocupaciones acerca de la exploracin hicieron que discutiera con su marido y que fuera incapaz de realizar las tareas ms sencillas en su hogar. Antes de la realizacin de un procedimiento mdico, el paciente puede sufrir comprensiblemente una situacin de ansiedad. Sin embargo, muestra un cuadro de ansiedad frente al procedimiento cuando su nivel de ansiedad es excesivo o interfiere con sus actividades cotidianas.

La ansiedad frente a los procedimientos puede estar relacionada con una experiencia traumtica previa, con la anticipacin del dolor o con el temor a lo desconocido. Durante das o semanas antes del procedimiento, el paciente muestra preocupacin, insomnio e inquietud, y aparece nervioso, agresivo y tenso. Estos sntomas pueden anular su capacidad de superacin, de manera que el paciente se siente desesperado. La ansiedad frente a los procedimientos tambin puede interferir con el propio procedimiento mdico o con la recuperacin, lo que conlleva que el paciente muestre una sensacin de dolor mayor. Si usted sospecha un cuadro de ansiedad frente a los procedimientos, debe iniciar las siguientes intervenciones de apoyo: Proporcione detalles. Debe explicarle el procedimiento al paciente y a sus familiares para que conozcan mejor lo que va a ocurrir. Dedique tiempo a responder a las preguntas. Si fuera necesario, explique con detalle el procedimiento al paciente. Facilite la comunicacin. Estimule al paciente a hablar acerca de sus preocupaciones y temores. Refuerce los hechos relativos al procedimiento que pueden ayudar al paciente a comprender que su miedo extremo es injustificado. Detecte si se incrementan las dificultades. Si usted percibe que el paciente presenta una ansiedad progresiva, debe avisar al mdico. Ayude al paciente a descansar. Si el paciente muestra insomnio por el temor al procedimiento, hable con su mdico por la posibilidad de que est indicada la prescripcin de un sedante o un hipntico de accin rpida. Utilice tcnicas de distraccin. Las intervenciones de distraccin, como la terapia musical, antes del procedimiento pueden ser tiles para relajar al paciente. Elimine el dolor. Durante un procedimiento potencialmente doloroso, se deben proporcionar la analgesia y la sedacin (una benzodiazepina) necesarias, en los casos en que est indicado. Es til una escala de valoracin del dolor con una revaluacin frecuente del paciente antes, durante y despus del procedimiento. El ambiente en la sala de exploracin debe ser tranquilo, con una iluminacin indirecta y msica suave. Si el paciente permanece despierto durante el procedimiento, se debe hablar de manera continua para tranquilizarle.
Cuide de su paciente

relacionadas con el cuidado de los pacientes de edades extremas. El mdico puede indicar la realizacin de un estudio analtico, un panel de toxicologa, un electrocardiograma y un panel de pruebas hepticas y tiroideas para identificar o descartar otras enfermedades. Tambin puede realizar una evaluacin psiquitrica. Una vez establecido el diagnstico, ayude al paciente y a su familia a conocer la enfermedad, revise los efectos adversos de los medicamentos prescritos y responda a las preguntas del paciente y de sus familiares. Proporcione informacin sobre grupos de apoyo y sobre fuentes de informacin acerca de la enfermedad. Incida tambin en la importancia de la continuidad en la medicacin, incluso aunque desaparezcan los sntomas. Si el paciente sufre un efecto adverso notable frente a un medicamento, explquele que tiene que consultarlo con su mdico, el cual podra prescribir un tratamiento alternativo. Las sesiones de psicoterapia son un tratamiento complementario de la medicacin en los pacientes con trastornos de ansiedad, de manera que usted debe subrayar la importancia de mantenerlas. Debido a que la mayor parte de los pacientes con trastorno de ansiedad responde adecuadamente a las tcnicas de relajacin, usted debe ensear a cada uno los ejercicios de respiracin profunda y otras tcnicas de reduccin del estrs, o bien remitirlo al especialista adecuado.
Vendrn tiempos mejores

Posiblemente, el paciente con un trastorno de ansiedad sabe bien que su comportamiento no es normal y puede sentir vergenza al solicitar ayuda profesional. El apoyo y la comprensin que usted puede prestar a estos pacientes pueden ayudarles a percibir su enfermedad como un proceso patolgico susceptible de tratamiento y no como un defecto de su carcter, lo que abre el camino para que tengan una vida ms satisfactoria. N
BIBLIOGRAFA SELECCIONADA American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th edition. Washington, D.C., American Psychiatric Press, 2000. Narrow, W., et al.: Revised Prevalence Estimates of Mental Disorders in the United States: Using a Clinical Significance Criterion to Reconcile 2 Surveys Estimates, Archives of General Psychiatry. 59(2):115-123, February 2002. Schneier, F.: Treatment of Social Phobia with Antidepressants, Journal of Clinical Psychiatry. 62(1, Suppl.):43-48, 2001. Sheehan, D.: The Management of Panic Disorder, Journal of Clinical Psychiatry. 63(14, Suppl.):17-21, 2002. Wittchen, H., et al.: Generalized Anxiety Disorder: Prevalence, Burden, and Cost to Society, Journal of Clinical Psychiatry. 16(4):162-171, 2002.
Deborah Antai-Otong es directora de programas en el Employee Support Program y especialista en psiquiatra en el Veterans Affairs North Texas Health Care System de Dallas.

El paciente con trastornos de ansiedad debe ser cuidado de una manera tranquila y en un ambiente relajado. Debe estimularle a expresar sus sentimientos y pensamientos respecto a los sntomas, y debe saber que su enfermedad se puede tratar. Si el paciente con TEPT presenta recuerdos desagradables, evite tocarle o moverle de manera sbita, debido a que estas actitudes pueden dar lugar a una exacerbacin de sus sntomas. En el recuadro anexo Efectos de la ansiedad sobre nios y ancianos se recogen las consideraciones especiales

WEB SELECCIONADAS Anxiety Disorders Association of America: http://www.adaa.org

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