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Cdigo amarillo

Estrategia para el manejo de la sepsis


en Obstetricia

Dra. Dalia Xochitl Sandoval Lpez


Cuidados Crticos
Hospital Nacional de la Mujer

Objetivos de la conferencia
Proveer de los conocimientos bsicos combinados de medicina
intensiva y ginecoobstetricia que permitan diagnosticar, analizar y
tratar la sepsis grave en una paciente gestante; con particular
nfasis en los cambios fisiolgicos durante el embarazo y su
interpretacin en el contexto de la enfermedad crtica
Incorporar el concepto de que el tratamiento en una paciente
gestante, cuando esto es posible es la dada madre-hijo, evitando la
teratgenia y minimizando los riesgos de lesin fetal, modificando
los paradigmas de tratamiento materno en base a la fisiopatologa
del flujo e intercambio gaseoso transplacentario

Objetivos de la conferencia
Contribuir para alcanzar los objetivos del Milenio
de la Organizacin Mundial de la Salud de
disminuir significativamente la mortalidad
materna mejorando la calidad asistencial en el
segundo
y
tercer
nivel,
mediante
la
implementacin del cdigo amarillo

Antecedentes

800 mujeres mueren el mundo


diariamente como consecuencia de
causas prevenibles

99% de estas muertes ocurren en


pases en desarrollo

La mortalidad materna disminuyo 50%


entre 1990-2010

La sepsis grave es la segunda causa


de muerte materna en el mundo
despus de la hemorragia periparto

Barton J and Sibai B. Sepsis severa y choque en la gestante.


Obstetrics and Gynecology. 2012; 120: 689-706

En El Salvador la muertes maternas por infecciones han ocupado


entre el 3ero y 4to lugar, durante el 2014 fueron 9 casos de
muertes por sepsis de origen obsttrico, por lo que contar con
un lineamiento que permita orientar los manejos de estas
pacientes se vuelve imprescindible razn por la que se elabora el
Lineamiento Tcnico Cdigo Amarillo

DIAGNOSTICO DE MUERTE

2013

2014

13

14

11

SEPSIS DE ORIGEN OBSTETRICO

SUICIDIOS

EMBOLISMOS

CARDIOPATIAS

COLAGENOPATIAS,HEPATITIS VIRAL FULMINANTE,


SINDROME CONVULSIVO, DIABETES

16

22

DENGUE

HEMORRAGIAS OBSTETRICAS
TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO

2012

Fuente: Base MM 2012- 2014, DVS-SSR, SIMMOW El Salvador

MOE = 224

Conceptos importantes en sepsis

Sepsis obsttrica, el problema

Sepsis en obstetricia, limitaciones

Definiciones

Bacteremia

Sndrome de Respuesta Inflamatoria Sistmica

Sepsis

Sepsis Severa

Shock Sptico

Definiciones y resultados

Etiologa microbiolgica

Etiologa microbiolgica

Sepsis en obstetricia

Compromiso Fetal

Compromiso materno

Hemodinmica materna y adaptacin


fisiolgica al embarazo

INDICADORES PRONOSTICOS DE POBRE RESULTADO EN


PACIENTES CON SHOCK ( Retraso en el diagnstico)

Enfermedad preexistente
No respuesta a la reposicin volumtrica
Balance hdrico positivo en las primera 24 72 horas
de la admisin
Fallo cardiaco
Lactato mayor de 4
Disfuncin multiorgnica

Criterios para el diagnstico de sepsis

Criterios para el diagnstico de sepsis

Sepsis grave

Operativizacin del cdigo amarillo

EQUIPO DE TRABAJO

Para el manejo de las pacientes obsttricas y


purpera con cuadro sptico debe de trabajarse
multidisciplinariamente, conformando un
equipo mnimo de 3 personas que incluyan
medico, enfermera y personal de anestesia,
quienes asumirn los siguientes roles

Manejo

Objetivos de la primera hora


Obtener cultivos / Identificar foco.
Retirar/cultivar vas si las lleva
Administracin de antibiticos de amplio
espectro
Iniciar fluidoterapia
Niveles de lactato
Monitorizar diuresis
Administrar oxigeno si SpO<94%

Oxigenoterapia

Extraccin de hemocultivos

Fluidoterapia
Canalizar dos vas perifricas de grueso calibre ( 16-18
Fr) asegurando 500-1.000 ml de cristaloides ( Solucin
Salina Normal 0.9% ) en los primeros 30 minutos, de
1.500-2.000 ml en la primera hora y 500-1.000 ml/h
despus

Antibioticoterapia

Antibiticoterapia

Evaluacin seis horas


Extraccin de muestras microbiolgicas en funcin del foco

Antitrmicos y analgsicos endovenosos si se precisan


Control del foco infeccioso si es posible (p.ej, retirada
catteres, drenaje
de abscesos, laparatoma
exploradora, legrado, histerectoma segn sea el caso

Solicitud de pruebas de imagen para determinar estrategias


de control del foco infeccioso si se precisan (p.ej.
ultrasonido abdominal o pelvico, RX trax si sospecha de
neumona)
Lactato srico de control

Evaluacin seis horas


Interconsultas a otros especialistas si se precisan (p.ej.
interconsulta a Ciruga si colecistitis litisica confirmada por USG.
Valorar necesidad de interconsulta a UCI
Valorar necesidad de frmacos vasopresores si la presin arterial
media est por debajo de
65 mmHg despus de la restitucin con cristaloides
Usar inotrpicos si la saturacin de oxigeno es menor de 70%
Valorar necesidad de va central
Valorar necesidad de hemoderivados
Repetir determinacin de niveles de lactato (si cuenta con la
capacidad instalada)

Otras medidas
prevencin lcera gastroduodenal aguda (Utilizar de
preferencia sucralfato o
inhibidores de bomba)
control de glucemias
prevencin de la trombosis venosa profunda
Mantener perfusin:
Presin venosa central 8 12 mmH2O
Presin arterial media mayor de 65 mmHg
Gasto urinario mayor de 25 cc7hora

Importante en sepsis
Los objetivos principales de estas medidas son el
control del agente infeccioso y la estabilizacin
hemodinmica de la paciente.
CADA HORA DE RETRASO EN EL INICIO DE
ANTIBIOTICO AUMENTA LA MORTALIDAD UN 7.6%

Evaluacin 12 horas
(fase de mantenimiento)
Iniciar protocolo de insulina si est indicado
Profilaxis de ulceras de estrs
Profilaxis tromboembolia
Enoxaparina (40 mg jeringa precargada) 40 mg subcutneo
cada da
Uso de esteroides en shock sptico refractario
Hidrocortisona (500 mg frasco) 50 mg cada 6 horas,
Endovenoso. Si no hay respuesta adecuada al uso de
Aminas vasoactivas
o Revalorar el uso de antibitico si no hay respuesta

CRITERIOS DE ADMISION DE UCI

Terminacin del embarazo

Tratamiento

Tratamiento

Tratamiento

Tratamiento

Tratamiento

Tratamiento

Tratamiento

Tratamiento