ASMA BRONQUIAL Y TUBERCULOSIS PULMONAR

ASMA BRONQUIAL
Se define como una enfermedad inflamatoria crónica de las vías aéreas bajas en particular los
bronquios caracterizada desde el punto de vista clínico por un síndrome de obstrucción bronquial difuso
recurrente el cual tiene un alto grado de reversibilidad espontáneamente o con tratamiento.

Estas vías afectas son hiperreactivas cuando se exponen a diversos estímulos o factores
desencadenantes por lo que se obstruyen produciéndose un descenso del flujo aéreo, broncoconstrición,
tapones de moco y aumento de la inflamación.

la etiológico el asma es una enfermedad de origen multifactorial en los que intervienen factores
inmunológicos o alérgicos y no inmunológicos no alérgenos.

LOS INMUNOLÓGICOS O ALÉRGICOS COMPRENDEN

Inhalantes como ácaros del polvo domestico, el pelo, saliva y caspa de animales, el polen, los
hongos llamados mohos o las levaduras.

Alimentos
Como la leche y lacticinios, huevos, naranja, tomate, fresa, mariscos y pescado.

Medicamentos
Como los antibióticos, acido acetilsalicílico y antiinflamatorios no esteroideos entre otros.

DENTRO DE LOS NO INMUNOLÓGICOS MÁS FRECUENTES SE ENCUENTRAN

Los agentes físicos irritantes como el humo del tabaco, pinturas, perfumes, talcos y los cambios
climáticos.
Las infecciones principalmente virales sobre todo en menores de 5 años. Infecciones por clamidia y
mycoplasma pneumoniae. El ejercicio físico. Y procesos emocionales intensos.

PATOGENIA
Es muy compleja e intervienen varios factores se plantea que hay una predisposición genética, la
mayoría de los niños asmáticos son atopicos o alérgicos esto quiere decir que en presencia de
determinados estímulos se produce activación de linfocitos T del tipo de los Th2 linfocitos helper o
auxiliadores y se estimula la producción de IgE quedando el individuo sensibilizado a esta sustancia que
recibe el nombre de alérgeno.
Una vez que un alérgeno o un irritante inespecífico se presentan en un individuo susceptible se
desencadena la cascada de la inflamación. Las células involucradas en la respuesta inflamatoria son los
mastocitos, eosinofilos, linfocitos y células epiteliales de las vías respiratorias cada uno de estas células
descarga mediadores y citocinas que inician y amplifican tanto la inflamación aguda como los cambios
patológicos a largo plazo.
 FISIOPATOLOGIA
Los alérgenos o irritantes son como disparadores que inician la hiperreactividad bronquial por la
contracción muscular resultando en broncoconstrición o espasmo, edema de la mucosa e hipersecreción
de moco lo que produce la obstrucción de las vías respiratorias. Esta obstrucción provoca un
desequilibrio en la ventilación perfusión que junto a la hiperinsuflacion alveolar y mayor trabajo
respiratorio produce cambios en la gasometría según el grado de severidad del cuadro e hipo ventilación
alveolar.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Al igual que en el adulto los síntomas cardinales de un episodio asmático son disneas, tos y
sibilancias. Su inicio puede ser brusco aunque lo habitual es que sea precedido en minutos, horas o días
por manifestaciones nasales, oculares o bronquiales que es la expresión del órgano de choque donde
primero hace contacto el alérgeno o los irritantes.

AL EXAMEN FÍSICO
El niño suele estar pálido, inquieto, sudoroso los niños mayores se quejan que el aire no le llega y
prefieren estar sentados, mientras que los menores toleran bien el decúbito puede haber aleteo nasal y en
casos intensos cianosis distal.
Se puede encontrar también taquipnea inspiratoria en niños menores y bradipnea espiratoria en
los mayores, tórax hiperinsuflado con aumento del diámetro antero posterior y tiraje alto y bajo que
puede ser intenso y generalizado.
A la palpación encontraras disminución de la expansibilidad torácica en niños mayores de 5 años
y vibraciones vocales disminuidas.
Al percutir se detecta hipersonoridad pulmonar generalizada.
En la auscultación se encontrara el murmullo vesicular disminuido, se escuchan estertores roncos
y sibilantes en ambos campos pulmonares en ambas fases de la respiración y la espiración se prolonga,
pueden existir estertores húmedos.
Recuerda que la respiración en el niño pequeño es abdominal muchas veces se percibe la
dificultad respiratoria al notar como se mueve el abdomen del niño, en el examen de abdomen se palpa
el hígado y el bazo descendidos con frecuencia.
Las manifestaciones clínicas antes descritas pueden ser ligeras, moderadas o graves de acuerdo a
la severidad del episodio resulta imprescindible establecer esta clasificación para decidir la conducta a
seguir ante un paciente en crisis.

DIAGNÓSTICO POSITIVO DEL ASMA EN LA INFANCIA:

Es eminentemente clínico por lo que se debe hacer énfasis en la historia clínica de cada paciente.
En edades tempranas es difícil realizar el diagnostico debido a la inmadures de las vías aéreas y su
menor calibre que las predispone a la obstrucción en el curso de infecciones respiratorias agudas y
clínicamente suele existir sibilancias.
En los niños mayores de 6 años es importante además la evaluación de la función pulmonar.
Se necesita de un interrogatorio que incluya los antecedentes alérgicos personales y familiares
precisando los factores predisponentes, causales y desencadenantes y los síntomas específicos, lo que
unido al carácter recidivante de los episodios te permitirá realizar el diagnostico clínico.
 Diagnostico etiológico: no existen pruebas patognomónicas para establecer el diagnostico
etiológico.

En el hemograma podemos encontrar mas de un 4% de eosinofilos lo cual se considera un signo

menor para pensar en el diagnostico de asma.

Las pruebas cutáneas son útiles cuando se sospecha un alergeno especifico lo que permite
elaborar una vacuna para inmunoterapia no se puede realizar antes de los 4 años de edad.

La determinación de IgE tiene valor después de los 9 meses de edad, se indicaran gasometrías en
cuadros intensos.

La radiografía simple de tórax se realiza durante la crisis si se sospecha alguna complicación, al

igual que las anteriores evidencias diagnosticas no se hace de rutina en la vista frontal se puede observar
hipertransparencia de ambos campos pulmonares, costillas horizontales considerado normal en los
primeros 2 años de edad, aumento de los espacios intercostales, descenso de los hemidiafragmas el
derecho por debajo del 8vo espacio intercostal, disminución del área cardiaca o corazón en gota, puede
verse además moteado inflamatorio o micro atelectasias.

En la vista lateral suele observarse aumento del diámetro antero posterior del tórax, sombra
radiotransparente retroesternal y diafragma aplanado cóncavo hacia abajo según la severidad. La
evaluación de la función pulmonar es una medición objetiva y útil para el diagnostico y seguimiento del
asma bronquial la cual se realiza a través de la medición del flujo espiratorio máximo.

Espirometría.
Pruebas de provocación bronquial inespecífica. Y pruebas de esfuerzo.
La espirometría y el flujo espiratorio máximo deben realizarse en todo niño asmático a partir de
los 6 años de edad, las pruebas de provocación y esfuerzo se realizan según el criterio del servicio más
especializado.

Es importante tener presente que existirá una alta sospecha de que un niño es asmático ante la
presencia de tres episodios como mínimo de un síndrome de obstrucción bronquial difusa recurrente que
tenga uno de los siguientes signos mayores:

Madre y/o padre asmático y dermatitis atípica.

2 signos menores:
Rinitis alérgica.
Síndrome de obstrucción bronquial difusa sin IRA.
y/o eosinofilia mayor de 4%, además de entorno desfavorable.
Respuesta satisfactoria a los broncos dilatadores y en los mayores de 6 años los resultados de una
espirometría donde se obtenga un volumen espiratorio forzado en un segundo mayor de un 15% tras
inhalación de un bronco dilatador.

Clasificación de la severidad de la enfermedad:

La evaluación clínica de un niño asmático debes completarla con la clasificación de la severidad de su
enfermedad en:

Intermitente o episódico: si la enfermedad cursa con crisis de disnea con intervalos asintomáticos el
cual a su vez puede ser leve, moderado y severo.

Crónico o persistente: si los síntomas son más o menos frecuentes o permanentes y sostenidos con
exacerbaciones periódicas.
Esta clasificación se puede lograr con un buen interrogatorio.

CLASIFICACIÓN DE LA SEVERIDAD DE LA ENFERMEDAD:

Quedan definidos 4 estadios:

Asma intermitente. Asma persistente leve. Asma persistente moderada. Asma persistente severa.
En cada uno de ellos se evalúa la frecuencia de aparición de los síntomas y el flujo espiratorio
máximo.
La permanencia o no de un paciente en cada una de estas categorías debe evaluarse cada 3 meses.
Recuerda que el flujo espiratorio máximo solo se puede evaluar en niños mayores de 6 a 7 años que
cooperen en su déficit se puede hacer una espirometría.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Para diferenciarlo de otras entidades se debe tener en cuenta la edad del niño y si el cuadro
clínico es agudo o recidivante.
En el episodio agudo debe diferenciarse de otras causas que producen un SOBD.

En las crisis recidivantes se diferenciara de sibilancias asociadas a IRA aguda viral, la fibrosis
quistica, bronco aspiraciones frecuentes en el curso de anomalías congénitas o funcionales de esófago. Y
cardiopatías congénitas con flujo pulmonar aumentado en lactantes. O anomalías congénitas de la aorta
o sus vasos entre otras ya más raras.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
En la actualidad se utiliza mucho el termino enfermedad respiratoria aguda baja con sibilancias
asociada a infección respiratoria aguda viral para describir los niños que presentan sibilancias con los
catarros muchas veces son prematuros hijos de madres fumadoras y tienen función pulmonar
disminuida al nacimiento, los episodios desaparecen al nacer y madurar las vías aéreas. Estos niños no
son asmáticos.
COMPLICACIONES DEL ASMA BRONQUIAL
Pueden ser inmediatas o tardías.

LAS INMEDIATAS
Las sospecharas sobre todo en pacientes que no respondan al tratamiento adecuado ante una
exacerbación de los episodios dentro de ellas podemos citar:
 Insuficiencia respiratoria.
 Infecciones bronco pulmonares bacterianas.
 Atelectasias.
  Neumomediastino.
 Neumotórax.
 Y/o enfisema subcutáneo.

ENTRE LAS TARDÍAS

Se encuentran:
 Retraso pondoestatural.
 Retraso escolar.
 Alteraciones emocionales.
 Deformidades torácicas.
 Bronquiectasias.
 Enfisema pulmonar, que puede conducir al cor-pulmonar crónico.

TRATAMIENTO
Se basa en tres aspectos que pueden llevarse a cabo en la comunidad:
Tratamiento preventivo.
Tratamiento entre los episodios de exacerbaciones o a largo plazo.
Tratamiento de la crisis o del ataque.
Estos tienen como objetivo que el paciente disfrute desde el punto de vista físico, psíquico y
social de una vida normal o lo mas normal posible disminuyendo su morbilidad y mortalidad.
La prevención está dirigida a la vida intra y extra uterina de existir antecedentes atopicos o
alérgicos para evitar el contacto temprano con alergenos e irritantes que favorecen la aparición de la
enfermedad y realizar promoción de la lactancia materna exclusiva durante los primeros 6 meses de
vida.

EL TRATAMIENTO A LARGO PLAZO ES INDIVIDUALIZADO Y COMPRENDE

La educación a pacientes y familiares.
El control ambiental para evitar factores desencadenantes.
El fármaco terapia a largo plazo dirigida a controlar la inflación en los pacientes clasificados como
persistentes.
La inmunoterapia especifica a través de vacunas con alergenos para que el organismo se acostumbre a
no rechazarlos.
El apoyo psicosocial como en toda enfermedad crónica.

Y la rehabilitación dirigida a estimular en el niño todas las actividades físicas que fortalezcan la
musculatura respiratoria.
TRATAMIENTO DE LA CRISIS AGUDA DE ASMA BRONQUIAL
El tratamiento dependerá de la intensidad del cuadro clínico es importante indagar sobre el
tiempo de evolución de la crisis y si recibió medicamentos en el hogar. También se evaluara si tiene alto
riesgo de complicaciones o de morir. Se auscultara detenidamente y se organizara el esquema de
tratamiento a emplear.

Durante el tratamiento se debe observar cada signo clínico del paciente y reevaluarlo cada 20
minutos.
 Los BRONCODILATADORES del tipo de los betas 2 adrenergicos son los medicamentos de
elección ya que alivian rápido al paciente mejorando el componente de espasmo bronquial. Reducen la
degranulación de los mastocitos y la liberación de histamina y su efecto comienza a los pocos minutos.

LA TUBERCULOSIS
Se define como una enfermedad infectocontagiosa crónica producida por el microbaterium
tuberculosis o bacilo de KOCH el cual afecta principalmente al aparato respiratorio y con menor
frecuencia al resto de los órganos del cuerpo es una enfermedad curable de forma individual y
controlable a nivel comunitario pero que dista mucho de ser erradicada.

Se trasmite por gotas de saliva cuando una persona con tuberculosis pulmonar tose, expectora,
estornuda o habla las partículas pueden estar en el aire de minutos a horas después.

El microbaterium tuberculoso es fagocitado por los macrófagos alveolares que pueden contener
la infección o progresar a una enfermedad activa esta es la tuberculosis pulmonar primaria. En la
mayoría de los pacientes infectados la inmunidad celular se desarrolla entre 2 y 8 semanas después de la
infección, los linfocitos T y los macrófagos forman granulomas que limitan la replicación y la extensión
del microorganismo.

Unos bacilos pasan a los ganglios linfáticos ocasionando su aumento de tamaño y engrosamiento
del baso linfático que une al sitio de entrada con el ganglio esto se conoce como complejo primario de
RANKE formado por el chancro de inoculación o nódulo de gom, la linfangitis regional y la adenopatía
satélite.

A partir de aquí comienza una relación patógeno huésped cuyas consecuencias dependerán:
Del tiempo que transcurre después de la infección.
De la edad.
Y del estado inmunitario.

Se ha estimado que el riesgo que tiene un niño de desarrollar la enfermedad a lo largo de su vida
es del 10% siendo este riesgo mayor tras los 2 primeros años de infección.

La progresión de la enfermedad ocurre más frecuentemente en el parénquima pulmonar del

lóbulo medio e inferior y en los ganglios linfático iliares.

Estos cambios producidos en el organismo se traducen en los 3 estadios básicos de la

tuberculosis ellos son:

Exposición a tuberculosis sin evidencia de infección.

Infección tuberculosa latente.
Enfermedad tuberculosa.
 Es importante conocer dichos estadios para si poder incluir en ellos a cada paciente que se
estudia.

La mayoría de los niños infectados están asintomáticos los síntomas generales cuando están
presentes son leves e inespecíficos pueden ponerse de manifiesto ligera elevación febril o fiebre
persistente de una a tres semana de duración.
 Palidez.
 Sudoración nocturna.
 Alteraciones de la curva del peso.
 Astenia.
 Anorexia.
 Entre los síntomas respiratorios se encuentra la tos crónica.
 La expectoración.
 El dolor toráxico.
 La disnea.
 Y la hemoptisis.

También pueden aparecer manifestaciones por hipersensibilidad a las proteínas del bacilo
tuberculoso como el eritema nodoso y la queratoconjuntivitis flictenular.

EN EL EXAMEN FÍSICO DEL APARATO RESPIRATORIO:

Se pueden auscultar signos típicos de una condensación inflamatoria o de una comprensión
extrínseca de las vías respiratorias como el estridor estertores roncos y sibilantes.

DIAGNÓSTICO

Para establecer el diagnostico de la tuberculosis nos basamos:

En la historia del contagio. Manifestaciones clínicas. Reacción tuberculinita.
Diagnostico por la imagen. Diagnostico bacteriológico.

La prueba de la tuberculina es por el momento el único método para identificar la infección

tuberculosa y es una herramienta básica en el diagnostico y en la investigación epidemiológica la
positividad del test aparece entre la 2da y décima semana después de la infección.

DIAGNÓSTICO POR IMAGEN

La radiografía de tórax es uno de los elementos útiles para el diagnostico, es muy sensible
aunque no especifica en ella podemos encontrar hallazgos que sugieren la enfermedad estos incluyen
áreas de condensación inflamatoria, fibrosis, cavitaciones, atelectasias, linfadenopatias, derrame pleural
y tuberculosis miliar. Además podemos detectar complicaciones tales como neumotórax y comprensión
traqueal.
En niños mayores de 10 años es muy frecuente la linfoadenopatia mediastinica y en los
adolescentes el derrame pleural.
 La TAC es el examen de elección para el estudio del mediastino sobre todo en niños pequeños a
veces debe ser complementada con la RMN.

La ECOGRAFÍA también puede ser indicada cuando existen dudas en la interpretación de la

radiografía de tórax.

DIAGNÓSTICO BACTERIOLÓGICO DEFINITIVO

Se requiere el aísla miento del germen y la identificación del bacilo tuberculoso el mejor método
de obtención de muestra es el aspirado gástrico matutino realizado durante 3 días seguido, también
puede obtenerse el exudado bronquial por broncoscopia. Las muestras serán procesadas para examen
microscópico y cultivo.

El hemograma.
La velocidad de sedimentación globular y otras pruebas analíticas de carácter general tienen escaso valor
diagnostico.

EXISTEN OTROS MÉTODOS MODERNOS QUE SE PUEDEN UTILIZAR COMO:

Las técnicas de ampliación de RNA y DNA muy sensibles pero muy costosas y de uso no
generalizado.

Y la reacción en cadena de polimerasa PCR. De resultado rápido y muy especifico pero aun no se
encuentra disponible en todos los países.

COMPLICACIONES

En el curso de la enfermedad pueden presentarse las siguientes complicaciones:

 El derrame pleural y empiema.
 La meningoencefalitis tuberculosa.
 Pericarditis.
 Tuberculosis suprarrenal.
 Tuberculosis renal y de vías urinarias.
 Y la tuberculosis ósea.

TRATAMIENTO

Incluye aspectos preventivos y curativos.

Las medidas preventivas se basan en:

 La quimioprofilaxis primaria y secundaria con isoniacida.

  La vacunación con BCG para prevenir formas graves o diseminadas o disminuir el riesgo de
muerte.

 El control de foco en la comunidad donde se diagnostique un caso de tuberculosis pulmonar.

 Educación sanitaria a la población.

El tratamiento curativo se basa en dos aspectos.

El primero incluye la aplicación sistemática de la terapia multidroga directamente supervisada la

cual garantiza la curación de más del 90% de los enfermos. Evita los abandonos o incumplimientos del
tratamiento y disminuye el riesgo de aparición de resistencia a las drogas antituberculosas.

El segundo aspecto se basa en el seguimiento de los resultados de este tratamiento.

Existen varios regímenes del tratamiento ANTITUBERCULOSOS que cumplen los principios
rectores mencionados por la experiencia en su aplicación y por los resultados obtenidos se recomienda el
siguiente. En una primera fase de 2 meses de duración los medicamentos se administraran diariamente
para completar un total de 60 dosis.

En esta fase se empleara la isoniacida a razón de 5mg/Kg.maximo sin exceder los 300 mg
diarios. Rifampicina a razón de 10mg/Kg.maximo sin exceder los 600mg/diarios. La PIRACINAMIDA
de 15 a 30mg/Kg. Y su dosis máxima oscila entre 1,5 -2g/diarios.

La ESTREPTOMICINA se usara a 15mg/Kg. No más de 2 dosis diarias. Y el ETAMBUTOL

a 25mg/Kg. Sin exceder de 1,5 gramos diarios, por lo general este tratamiento es ambulatorio en la
primera o segunda semana de tratamiento ya el paciente no es bacilifero.

En la segunda fase se administraran los medicamentos bisemanales para un total de 40 dosis

durante 5 meses e incluye las siguientes drogas:
ISONIACIDA a 15mg/Kg.
RIFAMPICINA a 10mg/Kg.

Durante el tratamiento realizaras control clínico cada mes.

Estudio bacteriológico a los 2 meses de iniciado el tratamiento y mensual hasta que se negativice.
De persistir positiva al 5to mes se considera que el tratamiento a fracasado y se a de cambiar a la pauta
terapéutica.

También se realizaran exámenes de laboratorio que incluyen hemograma y pruebas funcionales

hepáticas al inicio del tratamiento y repetir en casos necesarios.