Folio 001

ANEFLUSA S.A. de C.V.

REPORTE DE ENTREGA DE EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL
Nombre Trabajador: No Empleado:
Puesto de Trabajo: Fecha:

Fecha devolución
Fecha Entrega Cantidad Descripcion del EPP Firma de recibido
de EPP usado

COMPROMISO
Me comprometo a respetar el lineamiento estándar LSTD003 -Uso, Manejo, control y almacenaje de Equipo de protección personal que enuncia como responsabilidad de los

trabajadores lo siguiente: utilizar adecuadamente durante la jornada laboral los elementos de proteccion personal recibidos y mantenerlos en buen estado y/o solicitar reemplazo

cuando este este dañado o haya cumplido el tiempo de vida útil, dando así, cumplimiento a la Ley federal del trabajo y a la NOM-017-STPS-2008 que contribuyen a mi bienestar

fisico, psicológico y social.
Fecha próxima entrega
También, Declaro que he recibido información sobre el uso adecuado de los mismos.
Próxima de Entrega de EPP Básico
1. El programa de entrega de EPP esta disponible en el LSTD003
2. El trabajador debera entregar el EPP usado a cambio de los elementos nuevos que se mencionan a continuación: Overol, Bota, Casco y Guantes
de impacto.
3. Es Responsabilidad del trabajador solicitar su reemplazo de EPP

Firma de QHSE
Elaborado por Bbustillos FO-QHSE-EPP- 01 Julio 2017