FO-CM-008

SISTEMA DE GESTIÓN SST FECHA: 09-11-2015

REV.000

ENTREGA ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL

PARA TRABAJOS EN ESPACIOS CONFINADOS

En cumplimiento con lo estipulado en la Ley N°16.744 Art.68, Art. 184 del Código del Trabajo y el Decreto Supremo
N°594 en el Art. 53, en este documento se deja registro de la entrega del (o los) Elemento (s) de Protección Personal
(EPP), para la realización de las labores propias del cargo, sin costo alguno para el trabajador.

NOMBRE:
RUT:
CARGO:
FECHA:

En base a ello, el trabajador que hace referencia, manifiesta:

Que le ha sido entregado por MONTEC S.A., sin costo, en cada ocasión y oportunamente el / los elemento(s)de
protección personal y/o equipo de trabajo conformado por:

EPP SI NO N/A CANTIDAD ESPECIFICACIÓN

Zapatos de Seguridad
Antiparras
Geólogo
Casco de Seguridad
Tapones Auditivos

Además, que con la entrega de dichos equipos, se les ha informado de las instrucciones para su correcto uso y
manipulación.
Que es conocedor de las responsabilidades que acarreará el incumplimiento de estas obligaciones y que para el cambio
del elemento de protección personal deberá hacer entrega del antiguo elemento.
Se dejará constancia del recambio de los mismos y la adquisición de nuevos elementos de protección personal en Hoja
Control de Cargos.

Firma Trabajador